DOSSIER D'INSCRIPTION SEJOURS VACANCES 2015 (cocher la case souhaitée) (a remplir par le représentant légal)

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1 A remplir en majuscules et à renvoyer avec toutes les pièces demandées, au siège :! Par courrier : GRILLONS ET CIGALES : 1 rue du Docteur RAFIN, LYON! Par mail : grillons-et-cigales@wanadoo.fr DOSSIER D'INSCRIPTION SEJOURS VACANCES 2015 (cocher la case souhaitée) (a remplir par le représentant légal) PAQUES :! du samedi 18 avril au samedi 25 avril (possibilité de faire les 15 jrs)! du vendredi 24 avril au jeudi 30 avril ETE : SEJOURS 4 SEMAINES SEJOURS 2 SEMAINES! du lundi 6 au vendredi 31 juillet! du lundi 6 au samedi 18 juillet! du lundi 3 au jeudi 27 août! du samedi 18 au vendredi 31 juillet! du lundi 3 au samedi 15 août! du samedi 15 au jeudi 27 août Si l'enfant est déjà venu, cocher les cases : " 2014 " 2013 " 2012 " 2011 " 2010 NOM de l'enfant : PRENOM : DATE DE NAISSANCE :. Masculin! Féminin! PARENTS ou RESPONSABLE LEGAL : NOM PRENOM :.. ADRESSE :.... TELEPHONE : PORTABLE mère :.. PORTABLE père : Profession des parents : Père. Mère Situation de famille des parents : mariés! divorcés! veuf(ve)! vie maritale! NOM ADRESSE TEL (famille d accueil) :... PERSONNE A CONTACTER PENDANT LE SEJOUR à prévenir en cas D URGENCE : NOM PRENOM : TELEPHONE. Lien de parenté avec l enfant :..Famille d'accueil : " oui A compléter par la mention «Lu et Approuvé» et à signer par les parents ou le responsable légal : 1. «J atteste sur l honneur avoir fourni l intégralité des renseignements demandés sur ce dossier et leur exactitude» 2. «Je m engage à signaler à l Association toute modification, concernant les renseignements administratifs et médicaux, qui interviendraient avant le début du séjour de mon enfant. Dans le cas contraire les frais de rapatriement éventuel resteraient à ma charge» Signature : précédée de la mention «Lu et approuvé».. Date : Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 1 / 14

2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT l'assure et la SECURITE SOCIALE : (Valables pendant toute la durée du séjour de l enfant) NOM et PRENOM de l ASSURE : NOM de JEUNE FILLE :.. ADRESSE DE L ASSURE :... N de SECURITE SOCIALE de l ASSURE : (15 chiffres) :.. NOM CPAM ou MUTUELLE: ADRESSE COMPLETE : IMPORTANT : L ATTESTATION 2015 CPAM ou MUTUELLE doit être OBLIGATOIREMENT JOINTE AU DOSSIER. Elle doit comporter la bonne adresse (si déménagement dans l année) CARTE D INVALIDITE Votre enfant a-t-il une CARTE d INVALIDITE? : " oui " non Les enfants porteurs de la carte d invalidité doivent l apporter lors de leur séjour. AUTORISATION DE DIFFUSION D IMAGES Je soussigné(e) :.. en qualité de représentant légal de l'enfant - autorise! - n autorise pas! l Association GRILLONS ET CIGALES à utiliser des photos et des vidéos avec la présence de mon enfant, inscrit dans l établissement de RONNO dans le cadre de la communication qui sera faite sur les séjours (journal, plaquette, films, CD ) Fait à le..20. SIGNATURE (précédée de "Lu et approuvé") AUTORISATION DE RENCONTRER LE PSYCHOLOGUE En cas de nécessité l équipe de direction peut demander un entretien avec le psychologue Je soussigné(e) :.. en qualité de représentant légal de l'enfant autorise à rencontrer le psychologue dans l établissement de RONNO pendant son séjour. Fait à le..20. SIGNATURE (précédée de "Lu et approuvé") Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 2 / 14

3 FICHE DE CONNAISSANCE (A REMPLIR PAR LA FAMILLE) Pour nous permettre, dès le début, de bien connaître votre enfant, merci de répondre aux questions suivantes : NOM de l'enfant : PRENOM : - VISION : ŒIL DROIT :.ŒIL GAUCHE :. Port de LUNETTES : OUI " NON " Port de LENTILLES : OUI " NON " Port de PROTHESES : OUI " NON " - AUDITION : Entend-il normalement? : OUI " NON " Est-il appareillé? : OUI " NON " - LANGAGE : Parle t-il normalement? : OUI " NON " SINON de quelle manière communique t-il : - DEPLACEMENT : Comment se déplace-t-il? : SEUL " - AUTONOMIE : AVEC DE l AIDE " AVEC UN FAUTEUIL " - Mange t-il seul : OUI " NON " AVEC AIDE " mouliné : OUI " NON " - Se lave t-il seul : OUI " NON " AVEC AIDE " - S habille t-il seul : OUI " NON " AVEC AIDE " - Est-il propre : la nuit : OUI " NON " le jour : OUI " NON " - Porte t-il des couches : OUI " NON " - A t-il un sommeil régulier : OUI " NON " - ACTIVITES PHYSIQUES AUTORISEES : OUI " NON " - TRAITEMENT MEDICAL REGULIER : OUI " NON " Joindre obligatoirement les ordonnances valables pour la durée du séjour. Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 3 / 14

4 FICHE VOYAGE ORGANISE PAR L ASSOCIATION NOM de l'enfant : PRENOM : VACANCES DE PAQUES Aller! Vous arrivez directement à l Etablissement de RONNO! Vous arrivez à la Gare de LYON Part Dieu. Navette RONNO! TRAIN PARIS-LYON + Navette : LYON - RONNO O 80 Retour! Vous partez directement de l Etablissement de RONNO O! Vous partez de la gare de LYON Part Dieu. Navette RONNO! TRAIN LYON-PARIS + Navette : RONNO - LYON 80 VACANCES D ETE : grands séjours de 4 semaines Aller! Vous arrivez directement à l Etablissement de RONNO! Vous arrivez à la Gare de LYON Part Dieu. Navette RONNO! Vous prenez le car PARIS-RONNO : RDV 10 h.! Vous prenez le mini bus MARSEILLE-RONNO O 80 Retour! Vous partez directement de l Etablissement de RONNO O! Vous partez de la gare de LYON Part Dieu. Navette RONNO! Vous prenez le car RONNO-PARIS : départ : 8h30.! Vous prenez le mini bus RONNO-MARSEILLE 80 Le RDV du car à PARIS aller + retour : INJA 56 Bd des Invalides PARIS, Métro station DUROC VACANCES D ETE : petits séjours de 2 semaines Aller! Vous arrivez directement à l Etablissement de RONNO! Vous arrivez à la Gare de LYON Part Dieu. Navette RONNO O Retour! Vous partez directement de l Etablissement de RONNO O! Vous partez de la gare de LYON Part Dieu. Navette RONNO ATTENTION : POUR LES PETITS SEJOURS : PAS DE CAR Nous contacter Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 4 / 14

5 REGLEMENT DU SEJOUR DE VACANCES Activités de loisirs PAQUES 1 semaine : PARTICIPATION OBLIGATOIRE aux activités de loisirs : 70 GRAND SEJOUR : PARTICIPATION OBLIGATOIRE aux activités de loisirs : 180 PETIT SEJOUR : PARTICIPATION OBLIGATOIRE aux activités de loisirs : Voyages - déplacement Avec le tableau de la page précédente, vous devez additionner le coût du voyage organisé par GRILLONS ET CIGALES + le coût des activités de loisirs. ATTENTION : Pour valider l'inscription, les chèques doivent être impérativement joints au dossier. PAQUES GRAND SEJOUR PETIT SEJOUR VOYAGE LOISIRS 70 1 semaine TOTAL DU SEJOUR ! 1 chèque au nom de GRILLONS ET CIGALES qui sera encaissé avant le séjour! 3 chèques sans frais (préciser les mois au dos, qui seront encaissés avant le séjour) au nom de GRILLONS ET CIGALES! Virement bancaire sur le compte CREDIT MUTUEL N IBAN : FR76 BIC : CMCIFR2A - BIEN SPECIFIE LE NOM DE L'ENFANT en date du :... (à faire avant le séjour)! Facture demandée au nom de :... AGRAPHER VOS CHEQUES ICI (pour éviter toute perte). MERCI Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 5 / 14

6 FICHE DE REMBOURSEMENTS DE SOINS MEDICAUX 2015 (A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE LEGAL) AUTORISATION de payer les prestations à un tiers délégué par l Assuré (Article R du Code de la Sécurité Sociale) Je soussigné(e)... domicilié(e) N d immatriculation :.. déclare par la présente autoriser l Association GRILLONS ET CIGALES, 1 rue du Dr RAFIN LYON, à percevoir pour moi les prestations de Sécurité Sociale en remboursement des frais médicaux avancés pendant le mois de : juillet / août 20. séjour de l enfant : NOM de l'enfant : PRENOM : Né(e) le :. Fait à.., le 20 Signature de l Assuré (OBLIGATOIRE) : La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fausses déclarations ou de fraude (Article L du Code de la Sécurité Sociale Article L du Code pénal) AUTORISATION D HOSPITALISATION 2015 Je soussigné(e) : domicilié(e) :... responsable légal(e) de l enfant :.. né(e) le :.. autorise la Direction de l Association GRILLONS ET CIGALES située au Col du Pilon RONNOà faire appliquer pendant la durée du séjour : - les traitements médicaux, paramédicaux jugés nécessaires, - à procéder aux hospitalisations nécessaires, y compris en mon absence, - à faire pratiquer les interventions chirurgicales urgentes et non urgentes et les anesthésies nécessaires aux soins chirurgicaux, - à effectuer la sortie de l hôpital de mon enfant après son séjour hospitalier. Fait à, le..20 SIGNATURE du responsable légal (précédée de «Lu et approuvé») Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 6 / 14

7 BILAN EDUCATIF 2015 (à remplir par le référent de l institut ou de l école) NOM de l'enfant : PRENOM : INSTITUTION, CENTRE ou ECOLE où est scolarisé l enfant : NOM et adresse : NOM ASSISTANTE SOCIALE ou référent : FONCTION :...Tél. : Niveau scolaire :... Service :... Pour les jeunes scolarisés, Merci de joindre une copie de leur PROJET INDIVIDUEL Le Centre ou l'institut s'engage à indiquer à l'association, par courrier, toute modification intervenue entre la date à laquelle a été établi le bilan éducatif et le début du séjour du jeune. Signature (précédée de la mention "lu et approuvé") :... INFORMATIONS POUVANT PERMETTRE LE BON DEROULEMENT DU SEJOUR VIE QUOTIDIENNE : Les habitudes au lever : La toilette : La prise des médicaments : (modalités) Habitudes au coucher : Son sommeil : L habillement : Les repas (régime, allergies, goûts ) : Seul les REGIMES prescrits par un médecin seront pris en compte par GRILLONS ET CIGALES. JOINDRE OBLIGATOIREMENT l ordonnance Remarques Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 7 / 14

8 ACTIVITES : (activités pratiquées, loisirs appréciés ) COMPORTEMENT AVEC LES AUTRES : (enfants, adultes, vie collective ) PROBLEMES SPECIFIQUES POSES PENDANT L ANNEE ECOULEE OBSERVATIONS pour une meilleure prise en charge pendant le séjour : Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 8 / 14

9 Fiche Médicale 2015 A faire remplir par le MEDECIN TRAITANT Confidentiel (peut être renvoyée séparément à l attention du docteur NOM de l'enfant : PRENOM : DATE de naissance : Sexe : M " ou F " TAILLE de l'enfant :... POIDS :... COORDONNEES DU MEDECIN : NOM :... TELEPHONE :... ADRESSE :... TEL. (où vous joindre pendant le séjour ou votre remplaçant) :... ANTECEDENTS 1 - MALADIES CONTRACTEES (date et nature), et séquelles éventuelles : / /.. :... / /.. :... / /.. : INTERVENTIONS CHIRURGICALES (date et nature) et séquelles éventuelles : / /.. :... / /.. :....../ /.. : SUIVI PSYCHOLOGIQUE et/ou PSYCHIATRIQUE : oui non Si oui : nom et numéro de téléphone du psychologue/pédopsychiatre : 4 - HOSPITALISATION : L enfant a il été hospitalisé durant l année écoulée? Si oui pourquoi? 5 - REGIME ALIMENTAIRE (médicalement justifié) Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 9 / 14

10 6 - ALLERGIES : - médicamenteuses :... - autres :... Si l enfant a déjà fait un choc allergique Quelle date?...quel allergène?... Quel traitement?...y a-t-il eu hospitalisation? VACCINATIONS : l enfant doit être à jour de vaccination pour être inscrit au centre : DT POLIO : ROR : Hépatite B : Test tuberculinique AUTRES : PATHOLOGIE OPHTALMOLOGIQUE - Origine et nature de la déficience visuelle : Acuité visuelle (de près et de loin) : Œil droit :... Œil gauche :... - Soins oculaires (journellement ou occasionnellement) : L enfant porte une prothèse oculaire? Si oui, doit-il l enlever?... PATHOLOGIE ASSOCIEE - Epilepsie? Panhypopituitarisme? Diabète? - Autres pathologies associés à la déficience visuelle :... - Troubles moteurs (origine et manifestations) :... - Troubles mentaux (difficultés d expression et de compréhension) :... - Troubles du comportement (repli sur soi, agressivité, jalousie)... - Autres :... Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 10 / 14

11 TRAITEMENT 2015 L enfant devra arriver avec la quantité suffisante de médicaments pour l ensemble du séjour et des ordonnances valables de ces traitements. NOM de l'enfant : PRENOM : Traitement quotidien (préciser nom dose fréquence)! Oral :! Oculaire:! Injectable : (en cas de stylo auto injectable, fournir impérativement un mode d emploi)! Autre : Traitement occasionnel ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE L état de santé de l enfant impose t-il des restrictions? Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 11 / 14

12 ATTESTATION MEDICALE 2015 A faire remplir par l'ophtalmologue ou le MEDECIN TRAITANT Je soussigné, Docteur téléphone... domicilié : certifie que l enfant :.. né(e) le :... 1) est atteint de déficience visuelle (merci de préciser le degré) :.. 2) certifie avoir fourni l intégralité des renseignements sur ce dossier et leur exactitude concernant l enfant 3) certifie que son état de santé est compatible avec son accueil dans un centre de vacances, la vie en collectivité, et qu il ne présente aucune pathologie aiguë ou non stabilisée. Autres précisions utiles pour l équipe qui accueillera l enfant :......! Joindre une ordonnance pour le traitement en cours. Si nécessaire, merci de faire parvenir des informations confidentielles à notre Médecin le Docteur De CHABANOLLE à l adresse de l Association. Fait à.le 20.. SIGNATURE et CACHET obligatoires EN CAS D EVOLUTION DE L ETAT DE SANTE DE L ENFANT, IL EST IMPORTANT DE NOUS FAIRE PARVENIR AU PLUS VITE UNE NOUVELLE VERSION A JOUR DE CETTE FICHE MEDICALE. Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 12 / 14

13 Nom + adresse MDPH DE (adresse entière) A l attention de la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées Messieurs, Nous vous présentons une demande d orientation temporaire pour l enfant : NOM de l'enfant : PRENOM : Né(e) le :.... Ayant-droit de l assuré :.. N SS :.... Adresse CPAM : (à remplir obligatoirement) : Séjour du au.2015 Séjour du au.2015 En internat, à plein temps dans l Etablissement de RONNO : N FINESS Nous vous remercions de l envoyer au plus tôt au siège de l Association : GRILLONS ET CIGALES 1 rue du Docteur RAFIN CP LYON CEDEX 09. Nous vous prions de croire, Messieurs, en l assurance de nos sentiments distingués. OBLIGATOIRE : Signature des parents ou du responsable légal A.. le..20. IMPORTANT : FAIRE UNE PHOTOCOPIE DE CE DOCUMENT SIGNE ET REMPLI AVANT L ENVOI A LA MDPH ET LE JOINDRE AU DOSSIER Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 13 / 14

14 LISTE DES DOCUMENTS A COMPLETER ET A RENVOYER IMPERATIVEMENT POUR QUE LE DOSSIER SOIT PRIS EN COMPTE A remplir par la famille Pages 1 et 2 Page 3 Pages 4 et 5 Pages Page 13 FICHE D'INSCRIPTION + renseignements SECURITE SOCIALE FICHE DE CONNAISSANCE FICHE VOYAGE + CHEQUES DE REGLEMENT FICHE DE REMBOURSEMENT DES SOINS MEDICAUX AUTORISATION HOSPITALISATION Lettre pour votre MDPH A REMPLIR, DATER et SIGNER. Avant l envoi du courrier, faire une photocopie et le joindre au dossier A remplir et à envoyer à votre MDPH Pages 7 et 8 BILAN EDUCATIF A remplir par l'institut A remplir par le médecin traitant ou l'ophtalmologue Pages 9, 10 et 11 Page 12 FICHE MEDICALE ATTESTATION MEDICALE DOCUMENTS OBLIGATOIRES A JOINDRE AU DOSSIER! Attestation CPAM ou de la MUTUELLE de l'année en cours! Photocopie de la lettre datée, remplie, signée pour votre MDPH pour demander UNE NOTIFICATION D'ORIENTATION TEMPORAIRE. Cette notification est absolument OBLIGOIRE avant le début du séjour, sinon GRILLONS ET CIGALLES vous facturera la totalité du séjour! Photocopie du carnet de santé complet pour les jeunes qui viennent pour la 1 ère fois! Pour les «anciens», photocopie des nouvelles vaccinations Grillons et Cigales 2015 DOCUMENTS A RENVOYER 14 / 14