DIABETE ET CANCER : QUELS OBJECTIFS RAISONNABLES EN SOINS PALLIATIFS?
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- Claude Dubé
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1 DIABETE ET CANCER : QUELS OBJECTIFS RAISONNABLES EN SOINS PALLIATIFS? Dr Anny Parot- Monpet¹ʼ² Mme Karine Le Gallou¹ Hôpital Privé Océane¹, Centre d oncologie St Yves², Vannes Co-auteurs : C.Monsabert¹, Dr C.Landais¹, F.Gourhand¹, Dr D.Nimubona 3 (Réseau Régional de Cancérologie Oncobretagne) 3, Dr E.Monpetit 2,3 1
2 Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt en lien avec cette présentation 2
3 SOMMAIRE 1- Introduction 2- Rappels diabète 3- Rappels du parcours de soins en cancérologie en soins palliatifs 4- Principes généraux de la prise en charge du diabète 5- Tableaux : signes et symptômes 6- Arbres décisionnels 7- Tableau insulinothérapie en soins palliatifs 8- Corticothérapie 9- Information, loi 10- Discussion, conclusion Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 3
4 INTRODUCTION Les schémas des traitements du diabète (type 1 ou 2) ne sont plus adaptés quand l espérance de vie se situe en terme de semaines ou mois car leurs objectifs à long terme sont d éviter les complications chroniques Absence d études contrôlées pour les patients en fin de vie Repères glycémiques variables dans la littérature (Diabetes UK, Grimaldi) Difficulté d identifier les symptômes dûs à l hypo ou hyperglycémie chez un patient en fin de vie - Diabetes UK. End of life Diabetes care. 3rd edition, March Grimaldi A., Prise en charge du patient diabétique en cancérologie, La lettre du Cancérologue, vol XXV, n 9, octobre 2016 Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 4
5 Rappels sur le diabète* Hyperglycémie modérée à jeun si glycémie entre 1.10 g/l et 1.26 g/l, seuil d augmentation du risque vasculaire (prédiabète) Diabète sucré si glycémie à jeun 1.26 g/l (constatée à 2 reprises) ou si glycémie aléatoire 2 g/l avec signes cliniques d hyperglycémie Diabète de type 1 (DT1) : destruction auto-immune des cellules Beta des ilots de Langerhans du pancréas Diabète de type 2 (DT2) : représente 80 à 90% des diabètes. Profils à risque : obésité, anomalie du métabolisme glucidique, antécédents familiaux de DT2 *HAS. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2, janvier 2013 Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 5
6 Parcours en cancérologie en soins palliatifs Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 6
7 OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE Prévenir les symptômes liés au diabète : éviter le coma diabétique, l hypoglycémie et l inconfort de la déshydratation reconnaitre les symptômes d hypo et d hyperglycémie (cf. tableaux p.9) Alléger les contrôles glycémiques et le nombre d injections en cas d insulinothérapie Informer le patient, les proches + accompagnement de la limitation ou arrêt des traitements Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 7
8 Principes généraux de la PEC du diabète en phase avancée d un cancer (pronostic en semaines ou mois)* 1- faire appel à une équipe de soins palliatifs 2- pas de restriction alimentaire 3- alléger les contrôles glycémiques et éviter les hypoglycémies (glycémie le matin à jeun ou à n importe quel moment de la journée si le patient ne mange plus) 4- limites élargies des glycémies : entre 1,5 g/l et 2,5 g/l 5- réduire la dose des antidiabétiques oraux si apports alimentaires réduits 6- Metformine et sulfamides hypoglycémiants ne sont pas indiqués 7- réévaluer en permanence l intérêt des corticoïdes et traiter l hyperglycémie si symptomatique 8- prévention et traitement de la candidose orale 9- expliquer au patient et à ses proches les objectifs de soins et le pourquoi de l allègement de la surveillance et des traitements 10- anticipation des souhaits du patient quant aux limitations et arrêt des traitements, et assurer la traçabilité *AFSOS Référentiel «Diabète et cancer chez un patient adulte (hors hématologie)», décembre 2017 Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 8
9 SYMPTOMES ET SIGNES D HYPER ET D HYPOGLYCEMIE SYMPTOMES ET SIGNES D HYPERGLYCEMIE Polydypsie Polyurie Troubles visuels Fatigue Céphalées Nausées/vomissements Dyspnée Haleine cétonique Bouche sèche Faiblesse Confusion/agitation Douleurs abdominales Somnolence Coma SYMPTOMES ET SIGNES D HYPOGLYCEMIE Sensation de faim Sueurs Palpitations/anxiété Vertiges/malaise Troubles neuropsychiques Confusion Somnolence Coma Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 9
10 A chaque étape, revoir l intérêt des contrôles glycémiques Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 10
11 A chaque étape, revoir l intérêt des contrôles glycémiques Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 11
12 TABLEAU INSULINOTHERAPIE Glycémies capillaires (g/l) Insuline rapide (U=Unité)* < 2 0 U 2 à 2,5 4 U 2,6 à 3 6 U 3,1 à 3,5 8 U > 3,5 10 U** *en cas de dénutrition, diminuer ces posologies de moitié ** A partir de 10 U, contrôle de la glycémie capillaire 2h après : si reste supérieure à 3,5 g prévenir le médecin A partir de 3 injections d insuline rapide/jour : introduire une insuline lente type Glargine et débuter par 6 à 10 U/J Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 12
13 fréquence des corticoïdes en SP (antalgique, antiémétique, antiinflammatoire, orexigène) : 30 à 60% des patients et présence d hyperglycémie dans 30% des cas (selon Pilkey* et al.) Incidence corrélée à la dose Corticothérapie Risques : décompensation diabète préexistant et diabète cortico-induit Pas de prise en charge standardisée pour diabète cortico induit Si une prise quotidienne le matin : élévation du taux de glycémie en fin d après-midi, ou en début de soirée et diminution dans la nuit Dépistage (pas de consensus) : adapter la fréquence du monitoring au contexte (glycémie capillaire de préférence l après-midi et en cas de symptômes), évaluer la pénibilité des dextros Traitement : la plupart des auteurs préconisent l introduction d une insulinothérapie (cf tableau précédent) Arrêt surveillance et insuline en phase agonique *Pilkey J et al. Corticosteroid-induced diabetes in palliative care. J PalliatMed. 2012;15(6) : Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 13
14 INFORMATION DU PATIENT, PROCHES, DIRECTIVES ANTICIPEES Explication au patient et aux proches : simplification des traitements et contrôles/pronostic du cancer. Collaboration oncologue-médecin traitantmédecin soins palliatifs et médecin spécialiste : le diabète est traité différemment et non pas «ignoré» (discours cohérent) Complexité de l accompagnement psychologique : rigueur du patient/mode de vie avec le diabète, perte de contrôle. Peur d aggraver le cancer si mauvais contrôle du diabète Accompagnement nutritionnel : nutrition artificielle=traitement selon loi Claeys-Leonetti du 2 février Pas de régime sans sucre ni restriction alimentaire Discussions anticipées/fin de vie sur limitation et arrêt des traitements (loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016) Eviter les hypoglycémies plus que les hyperglycémies Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 14
15 CONCLUSION Surveillance clinique+++, connaitre les symptômes dus à l hypo ou hyperglycémie Alléger les contrôles glycémiques et les schémas des traitements (privilégier l insulinothérapie) Réduire les symptômes avec un minimum de contraintes Réévaluation pluridisciplinaire de l ensemble des traitements au long cours des maladies chroniques souhaitable en fin de vie mais les études manquent Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 15
16 BIBLIOGRAPHIE Site AFSOS. Référentiel inter-régional «Diabète et cancer chez un patient adulte (hors hématologie)», Décembre Diabète et cancer : quels objectifs raisonnables en soins palliatifs? 16
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