Organisation des soins dans d autres pays que la France. Dr LE FAOU 2 mai 2018 L _2018

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1 Organisation des soins dans d autres pays que la France Dr LE FAOU 2 mai 2018 L _2018

2 Organisation des soins dans d autres pays Plan Introduction Les contraintes financières Le rôle de la décision La place de l hôpital Les soins primaires : exemples du Royaume- Uni et de l Allemagne Le rôle du médecin dans le système de santé Conclusion 2

3 Organisation des soins dans d autres pays Introduction Caractéristiques propres à chaque pays outre les éléments contextuels Fonctionnement politique Philosophie de protection sociale Politique de santé publique 3

4 Organisation des soins dans d autres pays I - Les contraintes de financement (1) Des contraintes qui pèsent sur différents financeurs : - L Etat - Un système de solidarité collective (comme l assurance maladie en France) - Un système d assurances privées - Les entreprises - Les habitants (les ménages) Dr A.-L. Le Faou 4

5 Dépenses totales de santé en % du PIB 2012 (ou année la plus proche) 20 % ,6 5 11,6 11,4 11,6 9,6 0 Allemagne Canada Etats-Unis France Royaume-Uni 5 OECD Health data Oct 2012

6 Dépenses publiques de santé 2012 (% des dépenses totales de santé) 90 % ,8 71,1 48,2 77,0 83,2 Allemagne Canada Etats-Unis France Royaume- Uni 6 OECD Health data Oct 2012

7 Dépenses totales de santé per capita (ou année la plus proche) 9000 US$ , ,4 4444, ,2 0 Allemagne Canada Etats-Unis France Royaume-Uni 7 OECD Health data Oct 2012

8 Organisation des soins dans d autres pays II - la décision Etat Financeurs Allemagne Réformes de la part de l Etat et de la part des caisses de sécurité sociale Les caisses d assurance maladie Cadre paritaire entre les associations de médecins et les caisses France Royaume- Uni Etats-Unis Formation des professionnels de santé Etablissements de santé Organisation des soins Médicament - Loi de Financement de la Sécurité Sociale Depuis la création du National Health Service en 1948 Contrôle fédéral pour Medicare Contrôle des Etats pour Medicaid +++ et Medicare Les caisses Médecine ambulatoire : honoraires des professionnels de santé. Rémunération sur Objectifs de Santé publique, forfaits à l avenir? Contrôle des dépenses à tous les niveaux mais autonomie de gestion laissée aux hôpitaux et aux médecins installés. En augmentation par responsabilité financière déléguée aux médecins en Angleterre Contrôle majeur des assureurs -dans les MCO et PPO pour des raisons économiques (professionnels, hôpitaux) 8

9 II La décision A - Exemple «Obamacare» 1) Signature «Affordable Act» 23 mars ) Obama autorise les personnes qui avaient une assurance santé à la garder encore deux ans même si les garanties < Obamacare Medicaid étendu aux personnes gagnant jusqu à $ annuellement 9

10 II La décision 3) Seuil de > $ annuels jusqu à $ /an pour recevoir l aide financière prévue par l Obamacare 4) 20 millions de personnes couvertes par le nouveau système 5) 100 millions dont la couverture maladie s est améliorée 6) Les prévisions de couverture de la santé de la population revues à la baisse de 18% de non-assurés à 13,4%. 10

11 II La décision B La France PLFSS : projet gouvernemental Exemple 2018 : 1 milliard d Euros d économies demandé aux hôpitaux 11

12 II La décision B La France Accès au système de santé : Tiers payant CMU-C qui devient la protection maladie universelle (PMU) Bénéficiaires de l Aide à la complémentaire santé (ACS) Tiers payant non obligatoire pour tous les médecins 12

13 II La décision B La France Accès au système de santé Remboursement à l étude pour les lunettes et les soins dentaires (sous conditions de ressources) Plan de prévention Service sanitaire pour les étudiants en santé Financement non encore précisé 13

14 Organisation des soins dans d autres pays : III - l hôpital Pays Tarification à Certification Restructuration l activité (T2A) Allemagne oui Non Oui (vente d hôpitaux publics). Encore beaucoup d établissements hospitaliers France oui Obligatoire Oui. Ex : cliniques Recommandations Commerciales ; Hôpitaux : groupements hospitaliers de territoire Royaume-Uni Etats-Unis Non : best practice tariffs Achat de soins Oui. Medicare Achat de soins Star system Volontaire Pays précurseur Oui Chirurgie ambulatoire +++ Permanente Chirurgie ambulatoire 14

15 Nombre total de lits d'hôpitaux pour 1000 habitants ,3 6, ,2 3,1 3,0 0 Allemagne Canada Etats-Unis France Royaume-Uni OECD Health data Oct

16 Nombre total de lits de soins aigus pour 1000 habitants , ,7 2,6 3,5 2,4 0 Allemagne Canada Etats-Unis France Royaume-Uni OECD Health data Oct

17 Organisation des soins dans d autres pays : IV les soins primaires Pays Contrôle de l installation «Gate-keeping» Exercice pluriprofessionnel Allemagne Oui 2006 Franchises Oui mais non coordonné France Non (projets) Non obligatoire mais ticket modérateur augmenté en dehors du parcours de soins dans les maisons médicales Royaume-Uni Oui Oui Clinical commissioning groups en Angleterre Etats-Unis Incitations Oui, dans les MCO Oui. Physician assistants 17

18 Ex 1 : le Royaume-Uni Les General Practitionners britanniques un statut particulier Ni vraiment libéraux, ni vraiment salariés Statut de travailleurs indépendants Sous contrat avec le N.H.S. Exercice à titre privé possible, mais rare en pratique Majoritairement en cabinet de groupe ou en «centres médicaux» Regroupés depuis la réforme de 1999 dans des Primary Care Groups (PCGs) ou Primary Care Trusts (PCTs) puis dans plus de 200 clinical commissioning groups 18

19 Les «gardiens du système» Consultations gratuites pour les patients inscrits sur la liste du G.P. / Cabinet de groupe Point de passage obligé pour consulter des spécialistes et accéder aux hôpitaux Des consultations assez courtes (7-10 ) Pratiquement pas de visites à domicile Peuvent délivrer des médicaments aux patients si ceux-ci ne résident pas à proximité d une pharmacie 19

20 Un mode de rémunération original Pas d honoraires Pas de salaire Mais une capitation! + Indemnités (formation continue, faible densité démographique) ± Subventions (pour emploi de personnel) Certains soins restent payés à l acte 20

21 Réformes Spécifique à l Angleterre : leadership national Base du volontariat Expérience de décentralisation avec logique d économie de marché Achat de soins par les cabinet de médecins généralistes (exerçant avec les autres professionnels de santé) avec choix entre public et privé 90% des médecins contre la réforme Bilan en attente Economies attendues 21

22 Soins primaires : Ex2 l Allemagne Tiers-payant depuis l origine du système Régulation des honoraires prix/volume par les associations de médecins Négociations avec les caisses de sécurité sociale dont le nombre a fortement diminué. 120 Tarifs différents entre caisses et entre professionnels de santé Tarifs de compensation entre les caisses pour éviter la sélection des patients Autorisation des caisses à augmenter les cotisations si nécessaire Excédents dégagés. Objectif : pas de déficit des Länder en

23 V Organisation des soins dans d autres pays : la place du médecin Ambulatoire/hospitalier Généralistes/spécialistes Exercice individuel/collectif Exercice interprofessionnel Evolution du contenu des métiers (transfert de tâches) Nouveaux métiers 23

24 V Organisation des soins dans d autres pays : la place du médecin nombre de médecins / population niveau d activité, durée du travail : quelle évolution dans l avenir? évolution du contenu du métier de médecin? Dr A.-L. Le Faou 24

25 V Organisation des soins dans d autres pays : la place du médecin le nombre de médecins nécessaires est très contingent à l organisation des soins et au contenu des métiers 25

26 V Organisation des soins dans d autres pays : la place du médecin Dans l avenir 10, 20 ans? - évolution vers des formes d exercice plus collectives et interprofessionnelles ( maisons médicales, salariat? ) - dynamique encore embryonnaire mais évolution profonde de la médecine de ville par manque de praticiens - Organisation des hôpitaux, des statuts et des carrières à adapter aux besoins 26

27 Conclusion - Démographie des professions de santé (cours suivant) Analyse des partages de tâches et articulations entre professions (Observatoire national de la démographie des professions de santé) - techniciens en radiologie / radiologues - responsabilités des infirmières (Royaume-Uni, Québec, États Unis) -Difficile de copier les systèmes étrangers -Actualité à suivre : avenir de votre pratique 27