CLINIQUE DE LA PHOBIE SOCIALE. Docteur Christophe ANDRÉ Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

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1 CLINIQUE DE LA PHOBIE SOCIALE Docteur Christophe ANDRÉ Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

2 «Chacun reconnaîtra cette présence immédiate et brûlante du regard d autrui qui l a souvent rempli de honte.» JEAN-PAUL SARTRE

3 L ANXIÉTÉ SOCIALE Sensations d appréhension, de conscience aiguë de soi, et de détresse émotionnelle, ressenties dans les situations sociales actuelles ou anticipées. (Leitenberg, 1990)

4 LES TYPES D ANXIÉTÉ SOCIALE (André et Légeron, 2000) NORMALE PATHOLOGIQUE ÉGO- DYSTONIQUE ÉGO- SYNTONIQUE Trac Appréhensions ponctuelles Timidité Phobie sociale sans personnalité évitante (PE) Phobie sociale avec PE

5 «Les pétales de son esprit étaient comme repliés par la peur.» TENNESSEE WILLIAMS

6 LES PHOBIES SOCIALES Peurs sociales intenses Évitements sociaux ou souffrance anxieuse majeure Handicap et altération de la qualité de vie

7 PRÉSENTATIONS CLINIQUES DES PATIENTS SOUFFRANT DE PHOBIE SOCIALE Phobies généralisées Phobies non généralisées Phobies centrées sur l apparition de symptômes somatiques Phobies associées à une personnalité évitante Phobies confrontantes

8 «L enfer, c est les autres.» JEAN-PAUL SARTRE

9 LES SITUATIONS SOCIALES SOURCES D ANXIÉTÉ Situations formelles et de performance Affirmation de soi Interactions informelles approfondies Interactions informelles brèves Observation

10 LES DIMENSIONS CLINIQUES DE L ANXIÉTÉ SOCIALE ÉMOTIONS (peur et honte) COMPORTEMENTS (évitements situationnels et subtils) COGNITIONS (anxiété d évaluation, focalisation sur soi, ruminations et évitements cognitifs) SENSATIONS (rougir, transpirer, trembler )

11 LE VÉCU DU PATIENT SOUFFRANT DE PHOBIE SOCIALE Méconnaissance et incompréhension du trouble Honte Sentiment d isolement

12 IMAGERIE CÉRÉBRALE PRÉ ET POST-TRAITEMENTS PET-Scan lors prise de parole anxiogène pré et post traitement (9 semaines) chez 18 Psoc. Randomisé en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA Chez les patients traités, diminution du pré au post de l activation de la région amygdalienne Différences significatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre répondeurs et nonrépondeurs Ces modifications prédisent le maintien des gains thérapeutiques 1 an après le traitement (Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)

13 PHOBIE SOCIALE ET COMPARAISONS INTERPERSONNELLES Comparaisons sociales chez 59 patients phobiques sociaux (PS) et 58 sujets contrôle (SC) non cliniques, sur une période de 2 semaines. Pas de différences significatives dans le nombre de comparaisons sociales. Mais les PS font plus de comparaisons vers le haut que les SC, et moins de comparaisons vers le bas. L impact sur les affects après les comparaisons sociales est plus important chez les PS. (Antony et al, Behavior Therapy 2005)

14 PHOBIE SOCIALE ET AUTOCRITIQUE Autocritique classique dans les EDM Présente dans la phobie sociale, indépendamment d un trouble de l humeur Trois fois plus que dans le TPA Rôle important dans le maintien du trouble Amélioré par TCC (Cox et al, Journal of Affective Disorders, 2000) (Cox et al, Behavior Therapy 2002)

15 PHOBIE SOCIALE ET RUMINATIONS Traitement «post-mortem» des interactions sociales Par rapport à des contrôles, les patients phobiques sociaux présentent une persistance de ruminations négatives une semaine après une prise de parole en public Ces ruminations «post-mortem» sont significativement atténuées après TCC. (Abbott et al, Journal of Abnormal Psychology 2004)

16 PHOBIE SOCIALE ET ÉMOTIONS HOSTILES Perception des autres comme des juges ou des agresseurs potentiels Fréquence des ressentis de colère chez les patients phobiques sociaux Amélioration de cette dimension après TCC Mais obstacle à l observance de la prise en charge (Erwin et al, Behavior Therapy 2003)

17 FLUX SANGUINS CÉRÉBRAUX ET PRISE DE PAROLE EN PUBLIC Augmentation des flux sanguins cérébraux dans les régions amygdaliennes en situation anxiogène Étude auprès de 18 sujets Psoc. et Contr. sous PET-Scan, lors de prises de parole anxiogènes Chez les patients Psoc. % Contr. : augmentation des DSR dans la zone amygdalienne droite, et diminution (ou moindre élévation) des DSR aux différents niveaux corticaux. «Peur intense et tête vide» (Tilfors et al, American Journal of Psychiatry 2001)

18 PHOBIE SOCIALE ET RÉACTIVITÉ AUX VISAGES HUMAINS Amygdale impliquée dans les réactions de peur et la reconnaissance des visages Réactivité aux visages neutres plus grande chez Psoc que chez Contr. (Birbaumer & al 1998) Étude auprès 15 Psoc. et Contr. avec IRMf lors de présentation de photos de visages Réactivité de la région amygdalienne accrue à gauche chez les Psoc. (% Contr.) face aux visages «colère et «mépris» (% «joyeux») «J ai peur quand vous froncez les sourcils» (Stein et al, Archives of General Psychiatry 2002)

19 IMAGERIE CÉRÉBRALE PRÉ ET POST-TRAITEMENTS PET-Scan lors prise de parole anxiogène pré et post traitement (9 semaines) chez 18 Psoc. Randomisé en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA Chez les patients traités, diminution du pré au post de l activation de la région amygdalienne Différences significatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre répondeurs et non-répondeurs Ces modifications prédisent le maintien des gains thérapeutiques 1 an après le traitement (Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)

20 PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT PSYCHOLOGIQUE DE LA PHOBIE SOCIALE Docteur Christophe ANDRÉ Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

21 APPROCHE PSYCHO-ÉDUCATIVE Nommer le trouble Informer sur le trouble (situations problématiques, symptômes, origines, facteurs de maintien) Informer sur le traitement (exigences et objectifs)

22 MODÉLISATION ET MÉTAPHORES Moduler une vulnérabilité tempéramentale : la phobie comme une «peur allergique» Augmenter l ego-dystonie : «intérêts divergents», métaphore du squatter et désobéissance au trouble Exposition : «Si on ne recule pas devant le trouble, c est lui qui reculera» Exercices réguliers : «maladie à temps plein»

23 TCC DES PHOBIES SOCIALES : RAPPEL DES BASES

24 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES EN TCC DES PHOBIES SOCIALES Exposition +++ Restructuration cognitive ++ Entraînement aux compétences sociales ++ Relaxation et méditation +

25 L EXPOSITION DANS LA PHOBIE SOCIALE

26 LES RÈGLES DE L EXPOSITION EN TCC Confrontation aux situations sociales anxiogènes selon des règles strictes : Progressivité Durée Complétude Régularité Et évidemment, engagement actif du patient

27 L EXPOSITION, UNE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE PLUS COMPLEXE ET PLUS COMPLÈTE QU IL N Y PARAÎT Permet d obtenir : Une tolérance accrue aux émotions négatives Une modification de la vision du monde L émergence de comportements adaptés

28 EXPOSITIONS «NATURELLES» VS. EXPOSITIONS THÉRAPEUTIQUES Non prévisibles Sporadiques Incomplètes EXPOSITIONS NATURELLES Brèves ou écourtées Cognitions incontrôlées et subies Peu efficaces : pas de désensibilisation, ou risque de sensibilisation Prévisibles et contrôlables Prolongées Régulières Complètes EXPOSITIONS THÉRAPEUTIQUES Attitude cognitive active Efficaces : désensibilisation

29 EXERCICES D EXPOSITION DANS L ANXIÉTÉ SOCIALE : SITUATIONS D OBSERVATION Être observé alors qu on ne fait rien (être assis ou debout, marcher, entrer dans une pièce ) Être observé alors qu on fait quelque chose (écrire, manger, boire, téléphoner, parler, danser, jouer de la musique ) Être observé alors qu on présente des symptômes de malaise émotionnel (rougir, transpirer, trembler )

30 EXERCICES D EXPOSITION DANS L ANXIÉTÉ SOCIALE : SITUATIONS D INTERACTION Performances sociales (prises de parole en public, entretiens importants ) Interactions brèves ou superficielles (banalités, silence, saluer, raconter une histoire ) Interactions approfondies (révélation de soi : sa vie, ses symptômes ) Affirmation de soi (demander, refuser, réclamer, donner son avis, révéler ses limites, recevoir ou faire des compliments )

31 CAPITAL : LES EXERCICES ENTRE LES SÉANCES Indispensables à l érosion de l hyper-réactivité émotionnelle (métaphore du cours de musique) Caractéristiques : Sous le contrôle du patient Répétables quotidiennement (15 à 30 mn) Faible activation émotionnelle Pas forcément utiles ni nécessaires Tester auparavant avec le thérapeute

32 LES TECHNIQUES COGNITIVES DANS LA PHOBIE SOCIALE

33 PRINCIPALES CIBLES COGNITIVES SPÉCIFIQUES : Le traitement de l information Les troubles de l attention et évitements cognitifs La focalisation sur soi NON SPÉCIFIQUES : Auto-dévalorisation et mésestime de soi Dysmorphophobie Troubles de l humeur

34 L ENTRAÎNEMENT AUX COMPÉTENCES SOCIALES DANS LA PHOBIE SOCIALE

35 «L homme vraiment libre, c est celui qui sait refuser une invitation à dîner sans donner de prétextes.» JULES RENARD

36 L ENTRAÎNEMENT AUX COMPÉTENCES SOCIALES OUI : il existe parfois un déficit de compétences sociales cela permet des expositions toujours utile MAIS : le déficit de performance n'est pas le déficit de compétences l'anxiété est parfois trop importante pour que les apprentissages soient opérationnels cela peut détourner d'exercices d'exposition plus efficaces

37 RELAXATION ET MÉDITATION DANS LA PHOBIE SOCIALE

38 RELAXATION Dans un but de mieux-être général Ne pas laisser croire au patient que l anxiété est signe d échec ou de danger Ou qu il doit être possible de ne ressentir aucune anxiété dans les situations sociales

39 MÉDITATION Dans un but de mieux-être général Utilisations spécifiques : Exposition aux scénarios-catastrophe Travail sur les troubles attentionnels Résolution de problèmes

40 TECHNIQUES DE MÉDITATION DE TYPE «MINDFLUNESS» (PLEINE CONSCIENCE) Présence à l instant et acceptation des émotions, sensations, pensées négatives (Kabat-Zin 1992) Validité démontrée pour la prévention des rechutes dépressives (Segal et coll, 2002) À valider pour les troubles phobiques (Mohlman 2004)

41 PHILOSOPHIE GÉNÉRALE DU TRAITEMENT DE LA PHOBIE SOCIALE Arriver à intégrer : Confrontation Acceptation

42 Méta-analyses pour l évaluation des TCC pour les phobies sociales (INSERM 2004) Références Appréciation méthodologique Nombre d études Résultats Gould et coll., 1997 note : 4/7 Taylor, 1996 Méta-analyse note : 6,5/7 Fedoroff et Taylor, 2001 Méta-analyse note : 6,5/7 24 études 42 études 108 études Efficacité comparable des TCC et de la pharmacothérapie Effet des TCC sur la phobie sociale Supériorité de l association exposition et thérapies cognitives sur le placebo Effet des TCC sur la phobie sociale Efficacité de l exposition par rapport à la liste d attente, surtout sur le suivi Effet des TC sur la phobie sociale

43 MAINTIEN DES ACQUIS Modifier durablement le style de vie et la vision du monde Nécessité d un maintien des expositions naturelles (style de vie, clubs Toastmasters, associations diverses, théâtre ) : «gym sociale» Prévenir le patient de la possibilité de retours de peurs

44 CHANTIERS EN COURS Lever les obstacles au dépistage (Olfson et al. 2000) Dissémination des techniques efficaces (Freiheit et al. 2004) Développement de nouveaux outils de soin et optimisation des techniques existantes (Barlow et al. 2004)

45 BIBLIOGRAPHIE EN FRANÇAIS - André C. et Légero,n P. La peur des autres. Odile Jacob, 1995 et 2000 (2ème édition). - André C. et Muzo (illustrations). Petites angoisses et grosses phobies. Seuil, André C. Psychologie de la peur. Odile Jacob, Aron E : Ces gens qui ont peur d'avoir peur. Le Jour, Montréal, Chneiweiss L et Tanneau É : Maîtriser son trac. Odile Jacob, Cungi C : Savoir s'affirmer. Retz, 2001 (2 ème éd). - Fanget F : Affirmez-vous. Odile Jacob, Fanget F : Osez! Odile Jacob, George G et Vera L : La timidité chez l'enfant et l'adolescent. Dunod, Kagan J : La part de l'inné. Bayard, Lempérière T (ouvrage collectif) : Les phobies sociales. Masson, Macqueron G et Roy S : La timidité. Odile Jacob, Nazare-Aga I : Approcher les autres, est-ce si difficile? Éditions de l Homme, Montréal, Servant D : Le traitement des phobies sociales. Masson, 2002.