ACTION SANITAIRE ET SOCIALE DEMANDE D AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE DEMANDE AIDE A DOMICILE

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1 ACTION SANITAIRE ET SOCIALE DEMANDE D AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE DEMANDE AIDE A DOMICILE Dossier remis par :... Dossier réceptionné par :... ASSURÉ(E) Nom, Prénom N d immatriculation Adresse complète Situation de famille Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vivant maritalement Numéro de Téléphone Nature de la demande (dentaire, auditif ) Nom, Prénom BÉNÉFICIAIRE DE LA DEMANDE Etes-vous adhérent à une mutuelle ou à une assurance privée versant un complément aux remboursements maladie? OUI NON Si OUI laquelle? Joindre une attestation du montant de sa participation aux frais ou le décompte de remboursement. COMPOSITION DU FOYER Nombre total de personnes vivant sous votre toit, y compris vous-même : Assuré(e) Conjoint(e) ou concubin(e) Nom, prénom Date de naissance Situation actuelle Enfant(s) Autre(s) personne(s) vivant au foyer Septembre 2017

2 LES RESSOURCES DU FOYER Indiquez ci-dessous vos ressources mensuelles et joindre les justificatifs des TROIS MOIS précédant la demande pour toutes les personnes vivant habituellement au foyer, y compris les revenus non imposables. NATURE DEMANDEUR CONJOINT, CONCUBIN ENFANTS OU AUTRES PERSONNES AU FOYYER Salaires Indemnités Journalières Prestations servies par la Caisse d Allocations Familiales Indemnités Journalières complémentaires versées par l employeur ou une caisse de prévoyance Pension d Invalidité Rentes Retraites Principales Retraites Complémentaires Allocations Chômage Revenus non-salariés Revenus Mobiliers ou Immobiliers Pension Alimentaire Perçue Bourse d Etudes Supérieures Autres Ressources A Préciser CHARGES MENSUELLES Loyer avec charges comprises Remboursement accession à la propriété Autres à préciser (dettes, crédits ) Pension(s) alimentaire(s) versée(s) Seules les demandes dûment complétées pourront être prises en considération. Je soussigné(e), certifie sur l honneur, que ces renseignements sont exacts et complets et que je ne possède pas d autres revenus que ceux mentionnés ci-dessus. Signature de l assuré(e) Date 33 «La loi rend passible d amende et d emprisonnement quiconque se rend coupable de fausses déclarations» (Art du Code de la Sécurité Sociale, 1047 du Code Rural, L441-1 du Code Pénal) Page 2/5

3 Les demandes d aide financière individuelle pour la participation aux frais d aide à domicile doivent être complétées des informations ci-dessous par l association concernée (Voir notice au verso) : Cadre Réservé à l Association d Aide à domicile Nom de l association : N de téléphone : Fax : Evènement ayant occasionné cette demande : S agit-il d une demande d urgence? : OUI : NON : Nombre d heures demandées : Tarif horaire : Fréquence (ex. 1 h par semaine) : Durée de la prestation demandée : Du : au : L association atteste qu aucune autre demande n a été faite à un autre organisme pour la même période. Date : Signature : Tampon : Page 3/5

4 Processus ASS/Subventions aux associations Aide financière individuelle Document à faire compléter par chacune de vos banques ou/et par vos différents établissements financiers RELEVÉS DES CAPITAUX PLACÉS (imposables ou non) Origine Montant du capital Montant des intérêts perçus ou capitalisés au cours de la dernière année civile Date de versement des intérêts Livret d Epargne Populaire (L.E.P.) Livret d Epargne A : - 1 er livret - 2 ème livret Livret développement durable Livret ou Compte Epargne Logement Bons d épargne, bons de caisse Bons de capitalisation Epargne assurance vie (ex. : SUREPARGNE-ASSURDIX) Obligations Actions S.I.C.A.V. et fonds communs de placement S.C.P.I. Bons Anonymes Autres (à préciser) Je, soussigné(e) : Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Née le :... Adresse : Autorise les organismes bancaires à fournir tous les renseignements utiles sur le montant de mes produits d épargne. Le... Signature, Visa de l établissement bancaire L établissement bancaire atteste que : Mme Melle Mr Nom :... Prénom :... n a pas à ce jour, dans notre établissement, d autres formes d épargne que celles indiquées ci-dessus. A... Le... Cachet et Signature, Page 4/5

5 PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Dernier avis d imposition ou de non imposition 1 quittance de loyer Si remboursement accession à la propriété : Tableau d amortissement Préciser votre n d allocataire CAF et joindre une attestation récente de paiement de vos allocations Tous les justificatifs de ressources du foyer pour les 3 derniers mois précédant la demande Bulletins de paie Revenus des non salariés de l année civile précédente Avis de paiement Pôle Emploi Dernier avis de revalorisation de vos retraites (régime général plus complémentaires) Pension d invalidité et complément des organismes de prévoyance Justificatif de bourse universitaire Justificatif de versement et de perception d une pension alimentaire Justificatifs des ressources perçues à l étranger Autres ressources (rente viagère, rentes accident du travail, etc.) Aides et secours servis de façon régulière Relevé des capitaux placés (imposables ou non) (pour demande aide individuelle) La prescription médicale Le devis ou facture détaillé L attestation de la mutuelle précisant le montant de la participation ou les raisons de refus de prise en charge Septembre 2017 Page 5/5