Rencontre ARS / ARLIN-FELIN / Ecoles paramédicales et sages-femmes 13 juin Geneviève Razafitsifehera

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1 Rencontre ARS / ARLIN-FELIN / Ecoles paramédicales et sages-femmes 13 juin 2013 Geneviève Razafitsifehera

2 Méthode qui consiste à identifier pour un processus à risque : les défaillances potentielles leurs conséquences leurs causes les barrières existantes Pour mettre en œuvre les actions requises de manière à garantir la fiabilité d une activité Ex. : bloc opératoire, circuit du médicament, radiothérapie, endoscopie

3 DÉCRET 12/11/10 RELATIF À LA LUTTE CONTRE LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ASSOCIÉS AUX SOINS : Mise en œuvre des programmes de prévention des risques associés aux soins LOI DU 4 MARS 2002 : droits des usagers des ES - Obligation d information en cas de dommage lié aux soins DÉCRET 29/07/2004 RELATIF À LA PROFESSION D'INFIRMIER : Mention de l'analyse et de l'organisation des soins IBODE : mention de la gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire

4 CERTIFICATION HAS RÉFÉRENTIEL V 2010 Critère 8d : évaluation des risques à priori - Évaluation des risques dans les secteurs d activité - Hiérarchisation des risques selon une méthode définie - Mise en place d actions de prévention, d atténuation et de récupération pour les activités de soins - Formation des professionnels à l analyse des risques à priori S applique à tous les ES quelle que soit la discipline CERTIFICATION HAS 4 ÈME VERSION Exigences renforcées : ES maitrise ses risques majeurs

5 AMDEC : analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité HACCP : Hazard analysis critical control point APR : Analyse préliminaire des risques Permettent de : - Réaliser un diagnostic des vulnérabilités - Analyser les risques : causes, conséquence, fréquence, gravité - les risques prévisibles avant la survenue d un incident ou d un accident à l origine d un dommage

6 MÉTHODE SYSTÉMIQUE ET RIGOUREUSE RÉALISÉE EN 2 TEMPS : - APR Système cartographie des situations dangereuses - APR Scénario actions priorisées de réduction des risques INTÉRÊTS : - Vision synoptique - Outil d aide à la décision - Suivi des actions mise en place - Actualisation facilitée

7 CHOIX DE L ACTIVITÉ : DÉPÔT D URGENCE DES CGR - Activité récente dans l ES - Caractéristiques du produit et de l activité - Contexte de la délivrance - Accord de la Direction / CME / GDR CONSTITUTION GROUPE DE TRAVAIL pluriprofessionnel PRÉSENTATION DE LA MÉTHODE AU GROUPE DE TRAVAIL

8 1 ER TEMPS : APR SYSTÈME - Mise à plat du processus (activité) - Analyse fonctionnelle des différentes étapes - Recensement des dangers - Cartographie des dangers CARTOGRAPHIE DES SITUATIONS DANGEREUSES Résulte de l appréciation des interactions étapes / éléments dangereux

9 2 ND TEMPS : APR SCÉNARIO - Echelles évaluation fréquence gravité criticité - Analyse de scénario des situations dangereuses pour les différentes étapes CARTOGRAPHIE DES RISQUES

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11 L APR : méthode structurante, inductive utilisée dans le domaine de la santé, CCREVI en Midi Pyrénées au bloc opératoire. L APR plusieurs intérêts : - Appropriation de l activité étudiée par le groupe - Priorisation dans la concertation les actions de réduction de risques - Présentation de l analyse des risques sous la forme d un tableau synoptique mentionnant les actions prioritaires à conduire.

12 OUVRAGES PUBLICATIONS - HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ. Manuel de certification des établissements de santé V2010. Edition avril pages - A. DESROCHES, D. BAUDRIN, M. DADOUN. L'analyse préliminaire des risques : principes et pratiques. Edition Lavoisier Hermès science pages - DRASS MIDI-PYRÉNÉES & COMMISSION DE COORDINATION RÉGIONALE DES VIGILANCES. Risques au bloc opératoire : cartographie et gestion. Janvier pages ARTICLES - P.ROUSEL, M-C MOLL, P. GUEZ. Etape 2 : Identifier les risques a priori. Risques et Qualité. Volume IV. N page 239 à A. DESROCHES, C. GATECEL. L analyse préliminaire des risques : un outil adapté aux établissements de soins. Risques & Qualité. VOLUME III. N page 141 à A.A. BOUDILMI. Analyse préliminaire des risques appliquée à la désinfection des endoscopes. Risques & Qualité. VOLUME VI. N 2. pages 83 à 93

13 EFS Management établissement 5 CGR O + 5 CGR O - Réception CGR au dépôt Gestion du stock Délivrance CGR mis à disposition Organisation / Ressources humaines / Logistique Unité de soins

14 SOUS PROCESSUS ETAPES DÉFINITIONS OBJECTIFS Présence d'un personnel formé du dépôt de sang Professionnels ayant les compétences requises désignés par le représentant légal de la Clinique : organigramme Garantir la sécurisation des étapes de réception des CGR Description des activités des personnels habilités : fiche de fonction Réception des CGR planifiée ou en urgence Accueil du coursier EFS Formation selon les termes de la réglementation : responsables et gestionnaires du dépôt de sang Prise en charge du coursier et du colis par le gestionnaire du dépôt pour l'accompagner au local du dépôt de sang S'assurer du respect des consignes d'accès règlementé au local du dépôt de sang Contrôle du bordereau de livraison Contrôle conformité et état du conteneur Vérification sur le bordereau de livraison : expéditeur (EFS ) - destinataire Vérification de la conformité du conteneur de transport, de son intégrité, de son état de propreté et du conditionnement Garantir qu'il s'agit des bons produits, au bon endroit, au bon moment et transportés dans de bonnes conditions

15 ETET Danger Evènement causant la situation dangereuse ET Situation dangereuse ET Accident Évènement causant l accident Conséquences

16 DANGERS GÉNÉRIQUES Management des ressources humaines Management des ressources matérielles DANGERS SPÉCIFIQUES Défaillance gestion prévisionnelle des emplois et compétences Turn-over personnel du dépôt de sang Défaillance gestion du risque professionnel Défaillance gestion des ressources matérielles Défaillance gestion infrastructures EVÈNEMENTS OU ÉLÉMENTS DANGEREUX / SITUATIONS DANGEREUSES Absence de formation spécifique Effectif personnel du dépôt insuffisant Perte de compétences, méconnaissance réglementation / bonnes pratiques Absence de l'actualisation du document unique intégrant les risques professionnels au dépôt de sang Défaut de maintenance préventive Non-conformité : qualification enceinte de conservation, conteneurs de transport, dispositifs enregistrement température embarqué Défaut d'intervention technique curative Non disponibilité des équipements Défaut de planification :test alarmes Locaux inadaptés ou insuffisants Inondation

17 Management des ressources matérielles Dangers génériques Présence personnel Enregistrement mouvements des CGR Maintien du stock optimum Conservation des CGR Approvisionnement en CGR Reprise des CGR par l'efs Maintenance enceintes de conservation Sécurité du dépôt Entretien du dépôt Total interaction forte Total interaction modérée Gestion du stock de CGR Dangers spécifiques Evènements ou éléments dangereux Défaillance gestion ressources matérielles Défaillance gestion infrastructures Défaut maintenance préventive Non-conformité : absence de qualification annuelle Défaut d'intervention technique curative 1 1 Non disponibilité équipement secours Défaut planification test alarmes Locaux inadaptés / insuffisants Inondation 1 1 Cotation interaction

18 Défaillance gestion prévisionnelle emplois / Défaillance organisationnelle Défaillance qualité 25 Turn over personnel Défaillance gestion prestations ressources matérielles 20 Défaillance gestion infrastructures 15 Défaillance système 10 d'information Défaillance continuité fonctionnement Défaillance approvisionnement Défaillance gestion sécurité Défaut maitrise risques naturels 5 0 Défaut de compétence Problème physique Défaillance sécurisation locaux Problème psychologique Défaillance gestion hygiène hospitalière Défaillance maintenance / contrôle qualité air Défaillance climatisation Défaillance maintenance / contrôle sécurité électrique Défaillance gestion sécurité incendie Défaillance gestion chaîne du froid Défaillance transport CGR Réception CGR Gestion stock Délivrance

19 ECHELLE DE GRAVITÉ DES SITUATIONS DANGEREUSES NIVEAU CRITÈRES INDICE DE GRAVITÉ Peu critique Significatif Grave Critique Catastrophique Indisponibilité de structure ou d équipement sans conséquence sur l activité dépôt d'urgence 1 Aucun effet sur le patient Indisponibilité d équipements, de locaux inférieure à 1 semaine Retard avec désorganisation dans la prise en charge du patient 2 Accident iatrogène avec prolongation de l'hospitalisation Indisponibilité d équipements, de locaux supérieure à 1 semaine Report préjudiciable pour la prise en charge du patient Accident iatrogène avec hospitalisation en réanimation 3 Arrêt temporaire de l activité du dépôt par destruction partielle ou totale d équipements, de locaux Indisponibilité des personnels du dépôt Dommage avec séquelles pour le patient Arrêt définitif de l activité du dépôt par destruction totale équipements / locaux Décès du patient 4 5

20 ECHELLE DE FRÉQUENCE D'APPARITION DES SITUATIONS DANGEREUSES NIVEAU CRITÈRE INDICE DE FRÉQUENCE Extrêmement improbable Au-delà de 5 ans 1 Très peu probable 1 fois tous les 5 ans 2 Peu probable 1 fois par an 3 Probable 1 fois par mois 4 Très probable à certain 1 fois par semaine 5 (ASN) CLASSES DE CRITICITÉ C1 C2 C3 INTITULÉS DES CRITICITÉS Acceptable en l état Tolérable sous contrôle Inacceptable INTITULÉS DES ACTIONS CONSÉCUTIVES Aucune action de réduction de risque à entreprendre Organisation d une procédure de gestion de suivi et de contrôle ou le transfert Refus du risque et prise d actions en réduction du risque. Sinon, refus de toute ou partie de l activité (A. Desroches)