Dossier de pré-inscription À retourner au Sidscavar
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- Heloïse Gervais
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1 Syndicat Intercommunal pour le Développement Social des CAntons de Villeneuve les Avignon et de Roquemaure Dossier de pré-inscription À retourner au Sidscavar TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS INSTRUIT RESPONSABLES DE(S) ENFANT(S) : Père Mère Tuteur / Monsieur Madame Mademoiselle Marié Divorcé Séparé Veuf Concubin Célibataire Pacsé Adresse exacte : N Rue : Code Postal : Ville : Adresse électronique: Profession : Nom de l employeur : Professionnel N Sécurité Sociale N Allocataire C.A.F / MSA Département : Couverture Maladie Universelle : Oui (fournir attestation) Non Nom, adresse mutuelle compl. : Père Mère Tuteur / Monsieur Madame Mademoiselle Marié Divorcé Séparé Veuf Concubin Célibataire Pacsé Adresse exacte : N Rue : Code Postal : Ville : Adresse électronique: Profession : Nom de l employeur : Professionnel N Sécurité Sociale AUTRES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE : Lien de parenté avec le(s) enfant(s) :
2 FICHE PREMIER ENFANT FICHE DEUXIEME ENFANT FICHE TROISIEME ENFANT
3 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER (PHOTOCOPIE DES DOCUMENTS OBLIGATOIRES.) Page de vaccination du carnet de santé Fiche sanitaire de liaison Attestation d assurance scolaire et de responsabilité civile Justificatif de la garde des enfants en cas de jugement Numéro allocataire CAF ou dernier bulletin de salaire Notification de l aide au temps libre (Bon CAF) Avis d imposition sur le revenu du foyer (Année N-1 sur les revenus N-2) Justificatif de domicile de moins de 3 mois (Facture d eau, d électricité ou de téléphone) Toute fausse déclaration avérée entraînera l application de la participation la plus élevée. CERTIFICAT SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Certifie sur l honneur l exactitude de tous les renseignements portés sur ce document. Je n ignore pas que toute insuffisance ou inexactitude volontaire entraînera sans aucune formalité le rejet de la présente demande. Fait à le Signature :
4 Les communes de Les Angles, Pujaut, Sauveterre, Saze, Rochefort du Gard, Villeneuve les Avignon, regroupées au sein du Syndicat Intercommunal pour le Développement Social des Cantons de Villeneuve les Avignon et de Roquemaure (), proposent aux enfants âgés de 3 à 17 ans, un dispositif d accueil éducatif durant les temps de loisirs. Une offre de loisirs en direction des enfants et adolescents du territoire est proposée tout au long de l année (voir programme téléchargeable sur le site internet : Accueil de Loisirs Sans Hébergement Maternel (Enfants de 3 à 5 ans) Les Cigales Rochefort du Gard Pujaut Rochefort du Gard Sauveterre Saze Accueil de Loisirs Sans Hébergement Primaire (enfants de 6 à 10 ans) Les Cigales Rochefort du Gard Pujaut Rochefort du Gard Sauveterre Saze Réso Ados (Jeunes de 11 à 17 ans) Les Cigales Rochefort du Gard Pour tous renseignements : / Séjours avec hébergement durant les périodes de petites vacances et l été Service Enfance Jeunesse : Villeneuve lez Avignon : 1, Allée Pierre Louis Loisil Villeneuve les Avignon Bureaux ouverts du Lundi au Vendredi de 8h30 à 12h15 et de 13h30 à 17h15 Base de loisirs Les Cigales : 3201 Route d Avignon Rochefort du Gard Bureaux ouverts du Lundi au Vendredi de 8h30 à 12h15 et de 13h30 à 17h15 Cadre réservé à l administration Date de Saisie : N Famille : Visa de Saisie :
5 FICHE DE RENSEIGNEMENTS NOM de l enfant :... Prénom :... Date de naissance :... Adresse :... CP :... VILLE :... Mail :... Ecole fréquentée : Pujaut - Li Péquelet Pujaut - Les Félibres Sauveterre - Alphonse Daudet Sauveterre - Bernard de Ventadour Saze - Groupe scolaire Rochefort du Gard - Les Eynavay Rochefort du Gard - Le Vieux Moulin Rochefort du Gard - St Exupéry Autre (précisez) : Section :... Maternelle...Elémentaire Petite section... CP Moyenne section... CE1 Grande section CE2... CM1... CM2...
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