Traitement Préemp-f de la réac-va-on virale B chez les immunodéprimés. Aurore BARON DES Séminaire du 13/02/2009

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1 Traitement Préemp-f de la réac-va-on virale B chez les immunodéprimés Aurore BARON DES Séminaire du 13/02/2009

2 VHB et immunosuppression une cohabita4on fréquente > 350 millions de porteurs chroniques du VHB Cancer et hémopathies = 2 ème cause de mortalité en France Fréquence des chimiothérapies Chez les pa-ents d hémato oncologie: 3 à 5% de porteurs d AgHBs Risque de réac4va4on virale B Conséquence sur la thérapie an- cancéreuse

3 Défini4on APPARITION OU AUGMENTATION > 1 log de la CHARGE VIRALE B Quelque soit les taux des Transaminases Du Temps de prothrombine De la bilirubine La séroréversion HBs et HBe

4 Histoire naturelle de la réac4va4on CHIMIOTHERAPIE RESTAURATION IMMUNE Globules blancs HEPATITE Charge Virale Transaminases Temps AUGMENTATION de la CHARGE VIRALE B Puis des transaminases (délai de 1 à 11 semaines) Délai de survenue 4 à 36 semaines après le début de la chimio Ou Après la chimiothérapie

5 La réac4va4on virale : présenta4on clinique Asymptomatique Symptomatique Sub fulminante Fulminante

6 Facteurs de risque de la réac4va4on virale B

7 Facteurs liés au traitement Chimiothérapie Chimioembolisa4on Cor4cothérapie An-corps monoclonaux : Rituximab, alemtuzumab et infliximab VIH Transplanta4on, greffe de moëlle osseuse Jang et al, Journal of Hepatology, 2004

8 Quelle chimiothérapie? Chimiothérapie d intensifica-on Anthracyclines Cor-coïdes Yeo et al, 2000, Journal of Medical Virology CT + Cor4co CT seule p Réac-va-on B ,02 Hépa-te sévère ,03

9 Facteurs de risque virologiques AgHBs + ADN-VHB + CV > 5 log AgHBe + Ac antihbc + isolés (AgHBs - et Ac antihbs -)$ Chez les porteurs chroniques Ag HBs + 44% de réac-va-on en Asie Yeo et al, 2000, Journal of Medical Virology Chez les porteurs occultes il existe un risque de réac4va4on 244 pts AgHBs neg devant avoir une chimiothérapie pour lymphome ( ) 62% an-hbc + Incidence des hépa-tes «de novo» (N=8) Lau, Gastroenterlogy 2006

10 Facteurs de risque liés au terrain Sexe masculin Age jeune Yeo et al, 2000, Journal of Medical Virology

11 Fréquence des réac4va4ons virale B

12 Fréquence des réac4va4ons Ag HBs + Réactivations Hépatites Décompensations hépatiques Décès dus au foie Fréquence 46 % (193 / 424) 33 % (159 / 476) 13 % (21 / 162) 5 % (27 / 494) Extrêmes % % 5 33 % 0 33 % Loomba et al. Ann Intern Med 2008

13 Fréquence selon les profils sérologiques Patients AgHBs + (n = 27) AcHBc + (n = 18) AcHBs + (n = 33) Négatif (n = 27) Hépatite (%) 67 % 21 % 11 % 5 % Réactivation (%) 72 % 9 % 5 % 0 % Lok AS et al. Gastroenterology 1991

14 Thérapeu4que

15 Stratégies préven4ves et thérapeu4ques VACCINATION TRAITEMENT DIFFERE TRAITEMENT PREEMPTIF IMMUNODEPRESSION CHIMIOTHERAPIE REACTIVATION

16 Le traitement préemp4f est supérieur au traitement tardif : l étude princeps PREEMPTIF TARDIF Réac-va-on virale n (%) 0 8 (53%) p = 0,002 Hépa-te n (%) 0 7 (1 fulminante) Délai réac-va-on (médiane, sem) 30 lymphomes 16 (4 36) PREMPTIF N = 15 Lamivudine 100 mg/j Début 1 sem avant chimio TARDIF N = 15 Après réac-va-on Lamivudine 100 mg/j

17 Etude randomisée avec chimio embolisa4on Lamivudine préemp4ve N= 36 Pas de traitement préemp4f N = 37 Réac-va-on virale B 1/36 (2,8%) 15/37 (40,5%) P= 0,01 Hépa-te virale B 1/36 (2,8%) 11/37 (29,7%) P = 0,002 Hépa-te sévère 3/36 (8,3%) 11/37 (29,7%) P = 0,035 Une charge virale B > 10 4 copies /ml est un facteur prédic4f indépendant de réac4va4on virale B en analyse mul4variée Mais réac4va4on possible malgré une CV faible. Jeong et al, Hepatology, 2006

18 Confirma4on par une méta analyse Diminu4on du risque de réac4va4on virale B et de la survenue d insuffisance hépatocellulaire dans le groupe traitement préemp4f Diminue le fréquence de l arrêt des traitements Loomba et al, 2008, Annals of Internal Medicine

19 Le traitement préemp4f Prévient la réac4va4on virale Diminue la survenue d IHC et la mortalité hépa4que Diminue les interrup4ons de traitement Diminue la mortalité de cause tumorale

20 En pra4que Recommanda4ons européennes 2008 EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatol 2009 (in press)

21 Faire à tout candidat pour une chimiothérapie ou une thérapie immunosuppressive : Sérologie VHB Et Une recherche d hépatopathie chronique

22 Avant le traitement immunosuppresseur Sérologie VHB Ag HBs Ac an4 HBc Ac an4 HBs AgHBs Ac an4 HBc + Ac an4 HBs + AgHBs + Ou Ac an4 HBc + isolé Ag HBs Ac an4 HBc Ac an4 HBs + VACCINATION SURVEILLANCE Asat alat PCR VHB TRAITEMENT PREEMPTIF Vaccina4on efficace Pas de traitement

23 Aoen4on aux hépatopathies chroniques Rechercher les co infec4ons : VHC, VIH, VHD Maladies du foie? Bilan hépa-que : ASAT ALAT TP bilirubine Echographie hépa-que Test non invasifs Si PCR VHB + et Ag HBs + et/ou signe de maladie hépa4que : traitement prolongé +++

24 Comment, quand traiter? Débuter le traitement 2 à 3 semaines avant la chimiothérapie Poursuivre 6 mois après l interrup4on Risque de réac4va4on tardive Hui et al, Gut, 2005 Suivi de la charge virale et des transaminases avant pendant et après la traitement Traitement par analogues nucléo(4)sidiques Lamivudine Tenofovir et entecavir

25 Au total Réac4va4on virale B fréquente au cours des chimiothérapies 20% Ag HBs + Sérologie VHB impéra4ve +++ Vacciner les séronéga4fs Traitement préemp4f précoce des AgHBs+ des Ac an4 HBc + isolé non répondeur au vaccin Traiter les hépa4tes B chroniques Surveillance des autres