r Julie Tenenbaum Importance de la pédiatrie Examen clinique systématique Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes (Mise ligne 29/03/10 LIPCOM-RM)

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1 Suivi d un enfant normal D Suivi d un enfant normal Généralités Importance de la pédiatrie Dépistage Prévention Traitement Suivi Examen clinique systématique S assurer du bon développement staturo-pondéral S assurer du bon développement psychomoteur S assurer d une bonne intégration sociofamiliale Dans les premières années : vérifier l absence de malformations et de déficits Plus tard : vérifier la bonne maturation

2 La pédiatrie Action préventive : Vaccination Dépistage Déficit sensoriel Pathologie organique Inadaptation Pathologie secondaire : groupes à risque Obésité, intolérance glucidique Action curative Régulier, plus fréquent que l adulte 20 examens au cours des 6 premières années de vie, carnet de santé ++ 9 la 1ère année (J8, M1,2,3,4,5,6,9,12) 3 la 2ème année (M16,20,24) puis examen semestriel jusqu à 6 ans Suivi i scolaire 4 bilans à 3-4 ans, 6 ans (CP), ans (collège), ans (fin de scolarité obligatoire) 3 visites «obligatoires» 8 jours 9 mois 24 mois Remplir le formulaire présent dans le carnet de santé Volet administratif (CAF, allocation jeunes enfants) Volet médical (service de PMI, statistiques, signalements )

3 Outil essentiel : le carnet de santé Permet le suivi clinique, des vaccinations, des hospitalisations Assure le lien entre les médecins Aide le pédiatre ou le médecin dans son examen clinique

4 Les grandes lignes Croissance staturo-pondérale Poids, taille, PC Courbes de croissance Développement psycho-moteur Examen neurologique, grilles d évaluation Dépistage de pathologies Examen clinique complet Vaccinations Carnet de santé Environnement psychologique, familial Interrogatoire Examen systématique Inspection : essentielle Comportement de l enfant enfant, des parents Détecte anomalies visibles Mesure anthropométrique systématique Examen clinique : appareil par appareil NOUVEAU NE Suivi d un enfant normal Suivi d un nouveau-né, né, d un nourrisson, d un enfant et d un adolescent Anamnèse primordiale ATCD familiaux ATCD maternels GROSSESSE : échographie anténatale, biométrie fœtale Période péri-natale Période néonatale

5 EXAMEN DU NOURRISSON Nourrisson déshabillé Évaluation croissance pondérale + 20 à 30 g/j premiers mois Double le poids de naissance à 5 mois Triple le poids de naissance à 1 an Évaluation croissance staturale : 76 cm à 1 an, 100 cm à 4 ans Croissance PC : +3 cm le 1er mois, +2 cm le 2ème mois, +1 cm le 3ème +3 cm 2ème trimestre, +3 cm le 2ème semestre PRENDRE EN COMPTE : TERME, PN, TAILLE PARENTS, FRATRIE EXAMEN DU NOURRISSON Rechercher anomalies malformatives Rassurer les parents Hernie ombilicale souvent résolutive Érythème du siège Phimosis : pas de décalottage Pieds varus : stimuler face externe Milium sébacée Angiome plan et tubéreux Tache mongoloïde (hypermélanose) EXAMEN DU NOURRISSON Dépistage anomalies orthopédiques Luxation congénitale de hanches 6 à 20 / 1000 Facteurs génétiques, position fœtale, sd malformatif A rechercher dès la naissance Pieds bots DE LA NAISSANCE À 4 mois 1er examen avant J8, 1er certificat obligatoire Examens mensuels les 4 premiers mois Examens mensuels les 4 premiers mois Maintien de la tête ferme à 3 mois Ouverture des mains Redressement du tronc Apparition des mvts conjugués des yeux et de la tête Fixation oculaire, poursuite oculaire é Sourire réponse 3 à 5 mois : disparition RA, atténuation hypertonie MI Sur le ventre : appui sur les avts bras 4 mois : Examen systématique détaillé dans le carnet

6 EXAMEN DE L ENFANT DE 4 à 8 mois Hypotonie périphérique, renforcement tonus axial Station assise Préhension A 6 mois : tenue parfaite tête-tronc en position assise, sur le ventre soulève tête et épaule, empaume et passe d une main à l autre autre, sourit devant un miroir, gazouille Age auquel il faut détecter un strabisme Audition : rotation conjuguée tête et yeux vers stimuli sonores 9 mois 2ème certificat obligatoire Appréciation croissance et développement psychomoteur Rechercher malformations, anomalies méconnues Dépistage anomalies neurologiques Vérifier vaccinations Pratiques alimentaires Conditions de vie, mode de garde Durée de sommeil ( 11 à 12 h la nuit, 1h30 le matin, 2 à 3h l AM) 9 mois 9 mois Développement somatique P, T, PC : report sur courbe de croissance En moyenne : 8,5 kg, 70 cm, 45 cm Prendre en compte le BMI (courbe dans carnet de santé) FA fermée Toute évènement intercurrent se traduira par un ralentissement prise de poids puis de taille Auscultation cardio-pulmonaire Téguments : pâleur (anémie hypochrome ferriprive fréquente) Audition : voix chuchotée, tourne la tête vers la source sonore Appareil oculaire : Recherche un strabisme Convergence et poursuite oculaire Mvts anormaux BB vision jusqu à 2 ans Cavité buccale : 1ères incisives 6 mois, 4 incisives médianes à 9 mois

7 9 mois Développement psychomoteur Manœuvre du foulard : coude dépasse la ligne médiane Commence à s asseoir seul, station assise sans appui avec le dos droit Début «4 pattes» Station debout avec appui Observation motricité, tonus, ROT : recherche une asymétrie, spasticité, signe du parachute, du plongeon Préhension fine, joue à frapper 2 objets, mange seul un biscuit, joue à jeter Langage : du babil à l onomatopées : ba, pa, da, ma Séparation douloureuse EXAMEN DE L ENFANT 9 à 24 mois 12 mois : «prend une pastille et la remet dans un flacon». Appréciation de la vision, la préhension, le développement 12 à 18 mois : marche indépendante EXAMEN DE L ENFANT 9 à 24 mois Après 18 mois : monte les escaliers, lance une balle, coup de pied dans une balle Motricité fine, gribouille, met et enlève une pastille d un flacon, tour de cube Langage : mot phrase mois, association de mots à 18 mois Enlève un vêtement, se sert d une cuillère, montre les parties du corps, montre du doigt 24 mois 3ème certificat médical obligatoire Développement somatique, neurologique et psycho-affectif Alimentation diversifiée Sommeil : 12h la nuit, 1à 2h l AM P : 12 kg, T : 85 cm, PC : 48 cm Dents : 16/20 Début acquisition propreté diurne puis nocturne Prise de pression artérielle Audition : trouble du langage

8 24 mois Marche, monte un escalier Désir de faire des choses lui même, imitation Association de mots, obéit aux ordres simples, répond à son nom Commence à manger seul, boit seul Participe à l habillage, déshabillage Identifie 4 parties de son corps Construit une tour de 6 à 7 cubes Trait vertical 24 mois Phase d opposition Passion pour les parents Intérêt pour les autres enfants mais jeux parallèles Crainte de la nuit, de l obscurité EXAMEN DE L ENFANT 3 ans PMI - Médecine scolaire Examen systématique lors de l entrée en maternelle (PMI) Fiche remplie par les parents Fiche remplie par l enseignant pour le médecin de PMI Collaboration enseignants-psychologuesservices sociaux EXAMEN DE L ENFANT 3 ans Saute, enjambe, attrape et jette une balle Dessine un rond Langage bien établi Examen général, 20 dents Vision : strabisme, acuité visuelle, tests images Audition : Jouets sonores de Moatti (calibrés en fréquence)

9 EXAMEN DE L ENFANT 3 ans Examen locomoteur Pieds plats physiologiques Genou valgum fréquent Lordose lombaire fréquente, cyphose dorsale 3-5 ans Graphisme : Bonhomme têtard tar : 3 ans 1/2 4 parties : 4 ans- 4ans 1/2 profil : 6 ans Rond : 3 ans, croix : 3 ans 1/2, carré : 4 ans, triangle : 5 ans, losange : 6 ans Langage g : riche à partir de 3 ans, couleurs connues à partir de 4 ans, ordre chronologique et taille à partir de 4 à 5 ans Autonomie : déshabillage : 3ans, s habiller seul : 4 ans 1/2-5 ans, nœuds des lacets : 6-7 ans EXAMEN DE L ENFANT 6 ans Bilan systématique obligatoire Carnet de santé + fiche remplie par parents et enseignants + dossier PMI Courbe de croissance Evaluation sensorielle Latéralité Reproduction carré, losange, spirale Vision : acuité visuelle, tests lettres, visualisation des couleurs EXAMEN DE L ENFANT Problèmes fréquents Surcharge pondérale Énurésie Troubles du sommeil Douleurs abdominales

10 EXAMEN DE L ADOLESCENT EXAMEN DE L ADOLESCENT Période de transition Modifications psychiques, hormonales, physiques Respecter la pudeur Pic de croissance statural Evaluation stade pubertaire (Tanner) Recherche h conduite addictive Problèmes fréquents : Acné Lombalgies Fatigabilité Attitude scoliotique Croissance staturo-pondérale Suivi d un enfant normal Les points importants Toujours reporter les valeurs sur le carnet de santé, et sur les courbes de croissance adaptées à l âge et au sexe

11 Développement psychomoteur Dépister des pathologies neurologiques précoces, une surdité Examen clinique adapté à l âge Comportement spontané Examen clinique : tonus, motricité Croissance du périmètre crânien S aider des examens proposés dans le carnet de santé

12 Dépistage de pathologies Prendre en compte les antécédents familiaux Se baser sur l observation et l examen clinique, rechercher des signes cliniques évocateurs Importance du suivi régulier Prendre en compte les antécédents de l enfant (bronchiolites, infections ORL à répétition ) Dépistage de pathologies En routine, savoir dépister Un contexte allergique Un terrain asthmatique Une scoliose, des pieds plats Une pathologie déjà connue dans la famille Une pathologie pas si rare que ça (mucoviscidose, maladie coeliaque, CIA CIV, retard de croissance ou de puberté ) Toutes les pathologies de l adulte peuvent s observer chez l enfant ne pas hésiter à demander un avis spécialisé Vaccinations Se référer au calendrier vaccinal le plus récent Environnement psychologique Ne pas négliger l environnement psychoaffectif Ne pas oublier les cas particuliers BCG pour les populations à risque Vaccination grippale pour les enfants souffrant de pathologies chroniques, d asthme Attention aux enfants voyageurs Rôle essentiel du pédiatre ou du médecin traitant Il est en première ligne Il connaît la famille Suivi régulier, éléments de comparaison Confiance des familles

13 Développement psychologique Prendre en compte Le contexte familial Origine ethnique Niveau socio-économique Profession des parents Familles recomposées Attitude des parents à la consultation, présence du père Développement psychologique Prendre en compte L environnement environnement, le lieu de vie Sociabilité - Activités extra-scolaires Évaluer l attitude de l enfant : extraverti, renfermé Lui laisser un espace de parole Alimentation Rôle essentiel de l alimentation avant 2 ans Allaitement maternel ou artificiel Diversification Quantités, qualité Sommeil Nuits complètes à un âge variable, le plus souvent avant 3 mois 2 siestes la journée (matin et soir) au moins la première année Des troubles du sommeil doivent alerter Supplémentation vitaminique Vitamine K Fluor et vitamine D

14 Suivi d un enfant normal Suivi d un enfant et d un adolescent normal Croissance staturo-pondérale Croissance régulière 5 cm par an jusqu à la puberté Pic de croissance pubertaire Surveillance pondérale Dépistage de l obésité obésité, de l anorexie La surveillance doit au moins être annuelle Croissance staturo-pondérale Toujours reporter les valeurs sur le carnet de santé, et sur les courbes de croissance adaptées à l âge et au sexe Croissance staturo-pondérale Prendre en compte l indice de masse corporelle Dépistage de l obésité

15 Développement psychomoteur Moins précis que chez le nourrisson Examen clinique neurologique proche de celui de l adulte Penser au dépistage des troubles visuels Évaluation plus fine Vision dans l espace (géométrie) Capacité d abstraction (mathématique) Langage, écriture (dépistage de la dyslexie)

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17 Vaccinations Ne pas oublier les rappels, tous les 5 ans Adolescents Hépatite B Rubéole chez les filles Vaccin contre l HPV pour les filles Environnement psychologique Important chez l enfant Essentiel chez l adolescent Dépister les conduites à risque (alcool, tabac, drogue, mise en danger ) Dépister des conflits familiaux graves Se méfier des adolescents en échec scolaire Vérifier que l adolescent est entouré d adultes à qui parler Rôle essentiel du médecin de famille La puberté Stades de Tanner Prendre en compte L âge de début de la puberté Le développement des OGE La croissance en période pré-pubère et pendant la puberté Stade de Tanner

18 La puberté Évoquer aussi, si possible, avec l adolescent ladolescent Les règles, chez la fille La contraception (pilule, préservatif) Les MST Les petits troubles de l adolescence : l acné Les difficultés relationnelles et autres problèmes psychologiques liés à la puberté Alimentation Alimentation variée et équilibrée Pas de régime, éducation à l équilibre alimentaire 4 repas par jour jusqu à l adolescence Dépister des troubles du comportement alimentaire (obésité, anorexie) Importance d une activité physique régulière Suivi d un enfant normal Les questions existentielles des parents

19 La diversification Plusieurs façon de faire Quelques grands principes Recommandations OMS : 6 mois Attention aux familles d allergiques Débuter par le salé 1 seul nouvel aliment dans la journée Garder un apport lacté à chaque repas Alimentation comme un adulte vers 2 ans Un petit mot sur la dentition Dents de lait Apparition de la première dent à un âge très variable, entre 5 et 7 mois en moyenne 20 dents de lait apparaissent entre 6 et 36 mois Dentition définitive 28 dents définitives entre 6 et 12 ans ± 4 dents de sagesse

20 Examens bucco-dentaires D autres questions Quand décalotter les petits garçons? A quoi correspondent les coliques? Est-ce que mon bébé me voit? Comment doivent être les selles d un enfant? Comment doit-il dormir? Interlocuteurs paramédicaux Suivi d un enfant normal Les interlocuteurs du médecin qui suit l enfant Sage-femmes à domicile et infirmières de PMI, pour le nourrisson Kinésithérapeute Ostéopathe Orthophoniste Médecin scolaire

21 Autres interlocuteurs Institutions de prise en charge PMI avant 6 ans Service de santé scolaire CAMPS (Centre d Action Médicale Précoce), CMPP (Centre Médico Psycho Pédagogique) Protection sociale Assistante sociale Aide sociale à l enfance Services juridiques Suivi d un enfant normal Conclusion Conclusion Suivi régulier Croissance staturo-pondérale Développement psycho-moteur Dépistage de pathologies Vaccinations Contexte psychologique et familial Alimentation Faire appel à son observation et à son bon sens Demander un avis au moindre doute