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1 Demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus FO 1218 F C Pour le demandeur Lsez les rensegnements généraux et drectves Remplssez Écrvez en caractères toutes les d mprmere, sectons du à formulare l encre nore et les ou annexes bleue qu correspondent à votre demande Lsez l annexe C pour savor quels documents jondre à votre demande Jognez le paement Ce pctogramme vous renvoe à la page 8 des rensegnements généraux et drectves Secton 1 : Rensegnements sur le demandeur 1 Nom de famlle 2 Prénom usuel 3 Autres prénoms (chacun des prénoms séparé par une vrgule) 4 Adresse de domcle (numéro, rue) Appartement 5 Vlle, vllage ou muncpalté 6 Provnce 7 Pays 8 Code postal 9 Ind rég Téléphone (domcle) 10 Ind rég Téléphone (cellulare) 11 Ind rég Téléphone (traval) Poste 12 Sexe 13 État matrmonal Masculn Fémnn Célbatare Maré Veuf Dvorcé Un cvlement 15 Leu de nassance (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Ex conjont d unon cvle 14 Date de nassance Année Mos Jour 16 Êtes vous domclé au Québec depus au mons un an? Ou Non 17 Avez vous la ctoyenneté canadenne? 19 Nom de famlle du parent 20 Prénom du parent 22 Nom de famlle de l autre parent 23 Prénom de l autre parent 25 Avez vous des enfants? Ou Ou Non S vous avez répondu Ou à la queston 25, remplssez l annexe A Non S vous avez répondu Ou à la queston 17 et que vous êtes né hors du Canada, nscrvez la date à laquelle vous l avez obtenue à la case Date Année Mos Jour 21 Qualté du parent Père Mère 24 Qualté du parent Père Mère Secton 2 : Rensegnements sur l époux ou le conjont d unon cvle du demandeur 26 Date du marage ou de l unon cvle 27 Leu du marage ou de l unon cvle (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Année Mos Jour 28 Nom de famlle 29 Prénom usuel 30 Sexe 31 Date de nassance 32 Leu de nassance (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Année Mos Jour Masculn Fémnn Secton 3 : Demande antéreure de changement de nom concernant le demandeur 33 Avez vous déjà demandé un changement de nom au Québec ou alleurs pour vous même? 34 S vous avez répondu Ou à la queston 33, ndquez le leu (provnce ou pays) de la demande Ou Non Secton 4 : Changement demandé Inscrvez le nom de famlle, le prénom usuel et, s l y a leu, les autres prénoms que vous désrez porter Assurez vous d nscrre tous vos prénoms, même ceux qu ne sont pas touchés par le changement demandé Chaque modfcaton vsée par le changement demandé dot être appuyée par un motf, qu l s agsse d une modfcaton de votre nom de famlle ou de votre ou vos prénoms Pour savor comment exposer vos motfs, consultez la secton «Motfs pour demander un changement de nom» à la page 4 des rensegnements généraux et drectves 35 Nom de famlle 36 Prénom usuel 37 Autres prénoms (chacun des prénoms séparé par une vrgule) 1 de 2 FO rév : 32 ( )

2 38 Motfs pour lesquels vous demandez la ou les modfcatons Demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus (sute) FO 1218 F C Utlsez une feulle supplémentare s vous manquez d espace Secton 5 : Mode de paement S vous demandez auss le changement de nom d un ou de pluseurs enfants de mons de 18 ans, nscrvez les rensegnements concernant le paement de toutes les demandes dans cette secton S le paement est fat par carte de crédt, la sgnature du ttulare de la carte est oblgatore, même s l s agt de la personne qu sgne la demande S le ttulare de la carte de crédt ne sgne pas à l endrot appropré, la demande sera refusée 39 Somme totale à payer Consultez la secton «Coût et déla de tratement» à la page 2 des rensegnements généraux et drectves afn de détermner la somme totale à payer selon la stuaton $ Carte de crédt 42 Date d expraton Argent comptant (à un comptor de servces) Carte de débt (à un comptor de servces) Mos Année Mandat postal ou bancare Chèque* } À l ordre du Drecteur de l état cvl * Chèque sans provson : fras supplémentares de 35 $ J autorse le Drecteur de l état cvl à porter au compte de ma carte de crédt la somme nscrte à la case 39 X Sgnature du ttulare de la carte de crédt (oblgatore) Secton 6 : Déclaraton sous serment Remplssez cette secton devant un commssare à l assermentaton ou toute autre personne autorsée à recevor une déclaraton sous serment Pour plus d nformaton, consultez la secton «Déclaraton sous serment» à la page 2 des rensegnements généraux et drectves Rensegnements sur le demandeur 43 Nom de famlle 44 Prénom usuel Rensegnements sur la personne autorsée à recevor le serment 45 Nom de famlle 46 Prénom 47 Ind rég Téléphone Poste 48 Occupaton (précsez l ordre professonel, s l y a leu) Déclaraton sous serment 49 Demandeur (déclarant) 50 Date Je déclare solennellement qu à ma connassance les rensegnements fourns et les motfs exposés dans la présente demande de changement de nom, l annexe C et, le cas échéant, les annexes A et B sont exacts et complets X Sgnature du demandeur (oblgatore) Année Mos Jour 51 Personne autorsée à recevor le serment Déclaré solennellement devant mo à, 52 Nom de la personne autorsée et numéro de commssare ou sceau de la personne autorsée ce X Sgnature de la personne autorsée (oblgatore) 2 de 2 FO rév : 32 ( )

3 Pour le demandeur Demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans Lsez les rensegnements généraux et drectves Remplssez toutes les sectons du formulare et les annexes qu correspondent à votre demande Écrvez en caractères d mprmere, à l encre nore ou bleue Remplssez un formulare pour chaque enfant de mons de 18 ans pour lequel vous demandez un changement de nom Lsez l annexe C pour savor quels documents jondre à votre demande Jognez le paement Avser une personne par courrer recommandé La lo exge que les personnes suvantes soent avsées de votre ntenton de présenter une demande de changement de nom au Drecteur de l état cvl : l autre parent ou le tuteur de l enfant, s vous êtes un de ses parents; le ou les parents de l enfant, s vous êtes son tuteur; l enfant, s l a 14 ans ou plus S l est facle pour vous de fare sgner le présent formulare à cette ou ces personnes pour confrmer que vous les avez ben avsées et d obtenr leur consentement, utlsez la secton 5 prévue à cette fn S ce n est pas le cas, utlsez l annexe B FO 1220 F C Un des parents ou le tuteur de l enfant dot agr à ttre de demandeur Ce pctogramme vous renvoe à la page 8 des rensegnements généraux et drectves Secton 1 : Rensegnements sur le demandeur 1 Nom de famlle 2 Prénom usuel 3 Autres prénoms (chacun des prénoms séparé par une vrgule) 4 Adresse de domcle (numéro, rue) Appartement 5 Vlle, vllage ou muncpalté 6 Provnce 7 Pays 8 Code postal 9 Ind rég Téléphone (domcle) 10 Ind rég Téléphone (cellulare) 11 Ind rég Téléphone (traval) Poste 12 Sexe 13 Date de nassance 14 Leu de nassance (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Année Mos Jour Masculn Fémnn Secton 2 : Rensegnements sur l enfant 15 Nom de famlle 16 Prénom usuel 17 Autres prénoms (chacun des prénoms séparé par une vrgule) 18 Sexe 19 Date de nassance 20 Leu de nassance (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Année Mos Jour Masculn Fémnn 21 L enfant est l domclé au Québec depus 22 A t l la ctoyenneté canadenne? S vous avez répondu Ou à la queston 22 et que 23 Date au mons un an? Année Mos Jour l enfant est né hors du Canada, nscrvez la date Ou Non Ou Non à laquelle l l a obtenue à la case Nom de famlle du parent 25 Prénom du parent 26 Qualté du parent Père Mère 27 Adresse du parent de l enfant s elle dffère de celle du demandeur (numéro, rue, appartement, vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) 28 Code postal 29 Nom de famlle de l autre parent 30 Prénom de l autre parent 31 Qualté du parent Père Mère 32 Adresse du parent de l enfant s elle dffère de celle du demandeur (numéro, rue, appartement, vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) 33 Code postal 34 Adresse de l enfant s elle dffère de celle du demandeur (numéro, rue, appartement, vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) 35 Code postal Secton 3 : Changement demandé Inscrvez le nom de famlle, le prénom usuel et, s l y a leu, les autres prénoms que vous désrez vor l enfant porter Assurez vous d nscrre tous les prénoms, même ceux qu ne sont pas touchés par le changement demandé Chaque modfcaton vsée par le changement demandé pour l enfant dot être appuyée par un motf, qu l s agsse d une modfcaton de son nom de famlle ou de son ou ses prénoms Pour savor comment exposer vos motfs, consultez la secton «Motfs pour demander un changement de nom» à la page 4 des rensegnements généraux et drectves 36 Nom de famlle 37 Prénom usuel 38 Autres prénoms (chacun des prénoms séparé par une vrgule) 1 de 3 FO rév : 32 ( )

4 Demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans (sute) FO 1220 F C Motfs pour lesquels vous demandez la ou les modfcatons Utlsez une feulle supplémentare s vous manquez d espace Secton 4 : Rensegnements complémentares 40 Un changement de nom a t l déjà été demandé pour l enfant au Québec ou alleurs? Ou Non 42 Une décson ou un jugement a t l déjà changé la flaton de cet enfant? Ou Non 44 Un jugement concernant la déchéance de l autorté parentale du père ou de la mère a t l déjà été prononcé pour cet enfant? Ou Non 46 Un tuteur a t l été désgné pour cet enfant? Ou Non 41 S vous avez répondu Ou à la queston 40, ndquez le leu (provnce ou pays) de la demande 43 S vous avez répondu Ou à la queston 42, ndquez le leu (provnce ou pays) de la décson ou du jugement 45 S vous avez répondu Ou à la queston 44, ndquez le leu (provnce ou pays) du jugement 47 S vous avez répondu Ou à la queston 46, ndquez le leu (provnce ou pays) de la désgnaton Secton 5 : Consentement La lo exge que, s la demande est fate par un parent, l autre parent ou le tuteur de l enfant sot avsé de l ntenton de présenter une demande de changement de nom au Drecteur de l état cvl; s la demande est fate par le tuteur, le ou les parents de l enfant soent avsés; s l enfant a 14 ans ou plus, l sot également avsé Pour plus d nformaton sur le consentement et l opposton, consultez les sectons «Consentement» et «Observatons et opposton» à la page 2 des rensegnements généraux et drectves S la demande de changement de nom consste en l ajout au nom de famlle de l enfant du nom de famlle de son père ou de sa mère ou d une parte de celu c s l s agt d un nom de famlle composé, seul l enfant de 14 ans ou plus peut s y opposer 48 Consentement du parent de l enfant qu n est pas le demandeur ou de son tuteur Je confrme avor prs connassance de cette demande de changement de nom et j y consens 49 Date X Sgnature du parent ou du tuteur de l enfant (oblgatore) Année Mos Jour 50 Consentement de l enfant de 14 ans ou plus 51 Date Je confrme avor prs connassance de cette demande de changement de nom et j y consens X Sgnature de l enfant de 14 ans ou plus (oblgatore) Année Mos Jour 2 de 3 FO rév : 32 ( )

5 Demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans (sute) FO 1220 F C Secton 6 : Mode de paement S vous fates également une demande de changement de nom pour vous même, nscrvez les rensegnements concernant le paement de toutes les demandes dans la secton 5 du formulare Demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus S le paement est fat par carte de crédt, la sgnature du ttulare de la carte est oblgatore, même s l s agt de la personne qu sgne la demande S le ttulare de la carte de crédt ne sgne pas à l endrot appropré, la demande sera refusée 52 Somme totale à payer Consultez la secton «Coût et déla de tratement» à la page 2 des rensegnements généraux et drectves afn de détermner la somme totale à payer selon la stuaton $ Carte de crédt 55 Date d expraton Argent comptant (à un comptor de servces) Carte de débt (à un comptor de servces) Mos Année Mandat postal ou bancare Chèque* } À l ordre du Drecteur de l état cvl * Chèque sans provson : fras supplémentares de 35 $ J autorse le Drecteur de l état cvl à porter au compte de ma carte de crédt la somme nscrte à la case 52 X Sgnature du ttulare de la carte de crédt (oblgatore) Secton 7 : Déclaraton sous serment Remplssez cette secton devant un commssare à l assermentaton ou toute autre personne autorsée à recevor une déclaraton sous serment Pour plus d nformaton, consultez la secton «Déclaraton sous serment» à la page 2 des rensegnements généraux et drectves Rensegnements sur le demandeur 56 Nom de famlle 57 Prénom usuel Rensegnements sur la personne autorsée à recevor le serment 58 Nom de famlle 59 Prénom 60 Ind rég Téléphone Poste 61 Occupaton (précsez l ordre professonel, s l y a leu) Déclaraton sous serment 62 Demandeur (déclarant) 63 Date Je déclare solennellement qu à ma connassance les rensegnements fourns et les motfs exposés dans la présente demande de changement de nom, l annexe C et, le cas échéant, l annexe B sont exacts et complets X Sgnature du demandeur (oblgatore) Année Mos Jour 64 Personne autorsée à recevor le serment Déclaré solennellement devant mo à, 65 Nom de la personne autorsée et numéro de commssare ou sceau de la personne autorsée ce X Sgnature de la personne autorsée (oblgatore) 3 de 3 FO rév : 32 ( )

6 ANNEXE A Rensegnements sur les enfants du demandeur C FO 1219 F Pour le demandeur Inscrvez les rensegnements demandés sur tous vos enfants, même ceux qu ne sont pas concernés par la demande de changement de nom Écrvez en caractères d mprmere, à l encre nore ou bleue S vous avez plus d un enfant et que le parent de l enfant qu n est pas le demandeur est le même pour chaque enfant, nscrvez son nom de famlle et son prénom seulement pour le premer enfant Rensegnements sur vos enfants 1 Nom de famlle 2 Prénom usuel 3 Autres prénoms à la nassance (chacun des prénoms séparé par une vrgule) Enfant 4 Sexe 5 Date de nassance 6 Leu de nassance (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Année Mos Jour Masculn Fémnn 7 Nom de famlle du parent de l enfant qu n est pas le demandeur 8 Prénom du parent de l enfant qu n est pas le demandeur 1 Nom de famlle 2 Prénom usuel 3 Autres prénoms à la nassance (chacun des prénoms séparé par une vrgule) Enfant 4 Sexe 5 Date de nassance 6 Leu de nassance (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Année Mos Jour Masculn Fémnn 7 Nom de famlle du parent de l enfant qu n est pas le demandeur 8 Prénom du parent de l enfant qu n est pas le demandeur 1 Nom de famlle 2 Prénom usuel 3 Autres prénoms à la nassance (chacun des prénoms séparé par une vrgule) Enfant 4 Sexe 5 Date de nassance 6 Leu de nassance (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Année Mos Jour Masculn Fémnn 7 Nom de famlle du parent de l enfant qu n est pas le demandeur 8 Prénom du parent de l enfant qu n est pas le demandeur 1 Nom de famlle 2 Prénom usuel 3 Autres prénoms à la nassance (chacun des prénoms séparé par une vrgule) Enfant 4 Sexe 5 Date de nassance 6 Leu de nassance (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Année Mos Jour Masculn Fémnn 7 Nom de famlle du parent de l enfant qu n est pas le demandeur 8 Prénom du parent de l enfant qu n est pas le demandeur 1 Nom de famlle 2 Prénom usuel 3 Autres prénoms à la nassance (chacun des prénoms séparé par une vrgule) Enfant 4 Sexe 5 Date de nassance 6 Leu de nassance (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) Année Mos Jour Masculn Fémnn 7 Nom de famlle du parent de l enfant qu n est pas le demandeur 8 Prénom du parent de l enfant qu n est pas le demandeur Utlsez une feulle supplémentare s nécessare 1 de 1 FO Annexe A rév : 32 ( )

7 ANNEXE B Avs de présentaton d une demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans FO 1221 F C Pour le demandeur Vous devez transmettre par courrer recommandé avec sgnature à la lvrason à chaque personne à avser une photocope de l annexe B après y avor rempl les sectons 1 à 5 Vous devez leur transmettre également une photocope du formulare de demande de changement de nom et des autres annexes que vous avez remples Au moment de transmettre votre demande au Drecteur de l état cvl, n oublez pas de jondre l avs de transmsson comme preuve de lvrason Pour la personne avsée En vous transmettant cette annexe, la personne désgnée à la secton 4 vous nforme qu elle présentera au Drecteur de l état cvl une demande de changement de nom concernant l enfant désgné à la secton 2 Comme vous êtes le parent de l enfant qu n est pas le demandeur ou que vous êtes son tuteur ou encore l enfant de 14 ans ou plus concerné par la demande, une photocope de la demande de changement de nom vous est également transmse Vous devez remplr et sgner la secton 6 de cet avs et en transmettre une photocope à la personne désgnée à la secton 4 L orgnal de l annexe avec votre sgnature dot être transms au Drecteur de l état cvl à l adresse c dessous, au plus tard le 20 e jour suvant la date de sa récepton Il est mportant que vous transmettez votre réponse afn de vous assurez que vos drots soent préservés Changement de nom Drecteur de l état cvl 2535, boulevard Laurer Québec (Québec) G1V 5C6 Veullez conserver cet avs pour vos dossers Secton 1 : Rensegnements sur la personne avsée 1 Nom de famlle 2 Prénom 3 Adresse de domcle (numéro, rue) Appartement 4 Vlle, vllage ou muncpalté 5 Provnce 6 Pays 7 Code postal 8 Ind rég Téléphone (domcle) 9 Ind rég Téléphone (cellulare) 10 Ind rég Téléphone (traval) Poste Secton 2 : Rensegnements sur l enfant avant le changement demandé 11 Nom de famlle 12 Prénom usuel 13 Autres prénoms (chacun des prénoms séparé par une vrgule) 14 Date de nassance Année Mos Jour Secton 3 : Rensegnements sur l enfant ncluant le changement demandé 15 Nom de famlle 16 Prénom usuel 17 Autres prénoms (chacun des prénoms séparé par une vrgule) Secton 4 : Rensegnements sur le demandeur 18 Nom de famlle 19 Prénom 20 Qualté du demandeur Père Mère Tuteur 21 Adresse de domcle (numéro, rue) Appartement 22 Vlle, vllage ou muncpalté 23 Provnce 24 Pays 25 Code postal Secton 5 : Sgnature du demandeur 26 Je déclare qu à ma connassance les rensegnements fourns sont exacts et complets 27 Date X Sgnature du demandeur (oblgatore) Année Mos Jour 1 de 2 FO Annexe B rév : 32 ( )

8 ANNEXE B Avs de présentaton d une demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans (sute) FO 1221 F C Secton 6 : Réponse de la personne avsée S la demande de changement de nom consste en l ajout au nom de famlle de l enfant du nom de famlle de son père ou de sa mère ou d une parte de celu c s l s agt d un nom de famlle composé, seul l enfant de 14 ans ou plus peut s y opposer 28 Je confrme avor prs connassance du présent avs et consens à ce que la demande de changement de nom concernant l enfant désgné à la secton 2 sot présentée au Drecteur de l état cvl 29 X Sgnature de la personne avsée (oblgatore) Année Mos Jour 30 Je confrme avor prs connassance du présent avs et je m oppose à la demande de changement de nom concernant l enfant désgné à la secton 2 31 X Sgnature de la personne avsée (oblgatore) Année Mos Jour Motfs pour lesquels vous vous opposez à la demande de changement de nom Utlsez une feulle supplémentare s vous manquez d espace 2 de 2 FO Annexe B rév : 32 ( )

9 ANNEXE C Lste des documents à jondre à la demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus FO 1223 F C Pour le demandeur Cochez les cases qu correspondent à votre stuaton pour avor la lste de tous les documents que vous devez jondre à la demande de changement de nom Jognez également cette annexe à votre demande Documents sur l dentté du demandeur Jognez la photocope lsble d un document d dentté valde avec photo Jognez les photocopes lsbles de deux preuves d adresse de votre domcle au Québec Autres documents à jondre à votre demande Rensegnements fourns dans le formulare Demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus Case 15 : S vous avez nscrt un leu de nassance hors du Québec et que la nassance n est pas nscrte au regstre de l état cvl du Québec, jognez l orgnal du document attestant la nassance délvré par l offcer de l état cvl de l endrot où la nassance a eu leu Case 17 : S vous avez répondu Ou et que vous êtes né hors du Canada, jognez une photocope recto verso de votre certfcat de ctoyenneté canadenne Case 27 : S vous avez nscrt un leu de marage ou d unon cvle hors du Québec et que cet événement n est pas nscrt au regstre de l état cvl du Québec, jognez une photocope ou l orgnal du document attestant le marage ou l unon cvle délvré par l offcer de l état cvl de l endrot où le marage ou l unon cvle a eu leu Case 33 : S vous avez répondu Ou, jognez une photocope de la décson admnstratve ou du jugement par lequel le changement de nom a été autorsé ou refusé Case 38 : S vous nvoquez comme motf l usage d un nom de famlle ou d un prénom non nscrt à votre acte de nassance, jognez une photocope des preuves de l usage de ce nom de famlle ou de ce prénom Consultez les rensegnements généraux pour savor quels documents sont acceptés S vous nvoquez comme motf un préjudce séreux ou des souffrances psychologques, vous pouvez jondre le rapport d un professonnel de la santé (médecn, psychatre ou psychologue) Publcatons exgées dans les journaux Dans certanes stuatons, une personne peut être dspensée de publcaton Consultez dans les rensegnements généraux, la secton Publcatons dans les journaux pour en savor plus Jognez les pages orgnales complètes des deux publcatons dans la Gazette offcelle du Québec sur lesquelles vous aurez encerclé votre avs de demande de changement de nom Les photocopes ne sont pas acceptées Ne jognez pas les journaux complets Jognez les pages orgnales complètes des deux publcatons dans le journal local publé dans le dstrct judcare de votre domcle sur lesquelles vous aurez encerclé votre avs de demande de changement de nom Les photocopes ne sont pas acceptées Ne jognez pas les journaux complets Dspense spécale de publcaton accordée par le mnstre de la Justce, s l y a leu 1 de 1 FO Annexe C1 rév : 32 ( )

10 ANNEXE C Lste des documents à jondre à la demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans FO 1223 F C Pour le demandeur Cochez les cases qu correspondent à la stuaton pour avor la lste de tous les documents que vous devez jondre à la demande de changement de nom Jognez également cette annexe à votre demande Documents sur l dentté du demandeur Jognez la photocope lsble d un document d dentté valde avec photo Jognez les photocopes lsbles de deux preuves d adresse de votre domcle au Québec Documents sur l dentté du parent de l enfant qu n est pas le demandeur ou sur le tuteur Jognez la photocope lsble d un document d dentté valde avec photo de la personne qu a sgné la secton 5 Consentement du formulare de demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans Autres documents à jondre à votre demande Rensegnements sur l dentté de l enfant Jognez une photocope lsble de sa carte d assurance malade (du Québec) Rensegnements fourns dans le formulare Demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans Case 20 : S vous avez nscrt un leu de nassance hors du Québec et que la nassance n est pas nscrte au regstre de l état cvl du Québec, jognez l orgnal du document attestant la nassance délvré par l offcer de l état cvl de l endrot où la nassance a eu leu Case 22 : S vous avez répondu Ou et que l enfant est né hors du Canada, jognez une photocope recto verso de son certfcat de ctoyenneté canadenne Case 39 : S vous nvoquez l usage d un nom de famlle ou d un prénom non nscrt à l acte de nassance de l enfant, jognez une photocope des preuves de l usage de ce nom de famlle ou de ce prénom Consultez les rensegnements généraux pour savor quels documents sont acceptés S vous nvoquez un préjudce séreux ou des souffrances psychologques, vous pouvez jondre le rapport d un professonnel de la santé (médecn, psychatre ou psychologue) Cases 40, 42, 44 ou 46 : S vous avez répondu Ou, jognez une photocope du document de référence, sot de la décson admnstratve, du jugement par lequel le changement de nom a été autorsé ou refusé, de la décson admnstratve ou du jugement modfant la flaton de l enfant, du jugement prononçant la déchéance de l autorté parentale du père ou de la mère de l enfant ou du jugement, du testament ou de la déclaraton déposée au Curateur publc du Québec désgnant un tuteur à l enfant Rensegnements fourns à l annexe B Avs de présentaton d une demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans S vous avez transms l annexe B Avs de présentaton d une demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans par courrer recommandé, jognez une photocope de cette annexe et l avs de transmsson comme preuve de lvrason Publcatons exgées dans les journaux Dans certanes stuatons, une personne peut être dspensée de publcaton Consultez dans les rensegnements généraux, la secton Publcatons dans les journaux pour en savor plus Jognez les pages orgnales complètes des deux publcatons dans la Gazette offcelle du Québec sur lesquelles vous aurez encerclé votre avs de demande de changement de nom Les photocopes ne sont pas acceptées Ne jognez pas les journaux complets S la demande de changement de nom concerne votre enfant et vous, jognez les pages orgnales complètes des deux publcatons dans le journal local publé dans le dstrct judcare de votre domcle et dans le journal local publé dans le dstrct judcare du domcle de l enfant, s l est dfférent de celu de votre domcle, sur lesquelles vous aurez encerclé votre avs de demande de changement de nom Les photocopes ne sont pas acceptées Ne jognez pas les journaux complets S la demande de changement de nom concerne votre enfant mas ne vous concerne pas, jognez les pages orgnales complètes des deux publcatons dans le journal local publé dans le dstrct judcare du domcle de l enfant sur lesquelles vous aurez encerclé votre avs de demande de changement de nom Les photocopes ne sont pas acceptées Ne jognez pas les journaux complets Dspense spécale de publcaton accordée par le mnstre de la Justce, s l y a leu 1 de 1 FO Annexe C2 rév : 32 ( )

11 Demande de transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement de nom ou de la menton du sexe d une personne de 18 ans ou plus FO 1240 F C Pour le demandeur Lsez les rensegnements généraux Écrvez en caractères d mprmere, à l encre nore ou bleue Smplfcaton de vos démarches S le changement demandé prend effet, le Drecteur de l état cvl en avsera certans mnstères et organsmes gouvernementaux en leur transmettant les rensegnements nécessares pour modfer le nom ou la menton du sexe nscrt à votre dosser dans ces organsatons et ans vous évter les démarches à accomplr auprès d elles relatvement à ce changement Vous n aurez pas à leur fournr de certfcat de changement de nom ou de changement de la menton du sexe et de nouveau certfcat de nassance comme preuves du changement Notez que vous devrez quand même communquer avec la Rége de l assurance malade du Québec afn d obtenr une nouvelle carte d assurance malade Les mnstères et organsmes qu seront automatquement avsés sont les suvants : Rége de l assurance malade du Québec Pour modfer le nom ou la menton du sexe nscrt à votre dosser dans le cadre du régme d assurance malade et, s l y a leu, du régme publc d assurance médcaments Rége des rentes du Québec Pour modfer le nom ou la menton du sexe nscrt à votre dosser, s l y a leu, dans le cadre des programmes que la Rége admnstre Le Drecteur avsera également le mnstère de l Emplo et de la Soldarté socale, la Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances ans que le Curateur publc du Québec s ls sont vsés par les réponses que vous fournrez aux questons 7 à 10 Attenton! Vous devez vérfer s vous avez des démarches à accomplr auprès d autres mnstères et organsmes Rensegnements sur la personne de 18 ans ou plus concernée par le changement demandé 1 Nom de famlle avant le changement demandé 2 Prénom usuel avant le changement demandé 3 Sexe avant le changement demandé 4 Date de nassance Année Mos Masculn Fémnn Jour 5 Numéro d assurance socale Rége de l assurance malade du Québec 6 Inscrvez votre numéro d assurance malade Dès que vous serez avsé que le changement a prs effet, vous devrez communquer avec la Rége de l assurance malade du Québec pour obtenr une nouvelle carte d assurance malade, car celle dont vous êtes ttulare ne sera plus valde Numéro d assurance malade 7 Avez vous un dosser au mnstère de l Emplo et de la Soldarté socale (programme d ade fnancère, programme d ade et d accompagnement socal, programme, mesure ou servce d ade à l emplo, programme de qualfcaton professonnelle ou sommes dues au Centre de recouvrement)? Ou Non S vous avez répondu Ou, ndquez votre numéro de dosser au Mnstère (CP 12) et, s l y a leu, votre numéro de qualfcaton professonnelle Numéro de dosser au Mnstère Numéro de qualfcaton professonnelle Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances 8 Recevez vous des prestatons de la Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances ou partcpez vous à un régme de retrate admnstré par celle c? Ou Non Curateur publc du Québec 9 Êtes vous sous régme de protecton? 10 Êtes vous le représentant légal d une personne napte? Ou Non Ou Non S vous avez répondu Ou, ndquez votre stuaton Personne représentée par un mandatare (mandat en prévson de l napttude homologué par le trbunal) Personne sous tutelle ou curatelle publque (assumée par le Curateur publc du Québec) Personne sous tutelle ou curatelle prvée S vous avez répondu Ou, ndquez votre statut Mandatare (mandat en prévson de l napttude homologué par le trbunal) Tuteur ou curateur prvé Nom de la personne que vous représentez : 1 de 1 FO rév : 32 ( )

12 Demande de transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement de nom d un enfant de mons de 18 ans FO 1240 F C Pour le demandeur Lsez les rensegnements généraux Écrvez en caractères d mprmere, à l encre nore ou bleue Remplssez une annexe pour chaque enfant concerné par la demande de changement de nom Smplfcaton de vos démarches S le changement de nom demandé prend effet, le Drecteur de l état cvl en avsera certans mnstères et organsmes gouvernementaux en leur transmettant les rensegnements nécessares pour modfer le nom nscrt au dosser de l enfant dans ces organsatons et ans vous évter les démarches à accomplr auprès d elles relatvement à ce changement Vous n aurez pas à leur fournr de certfcat de changement de nom et de certfcat de nassance comme preuves du changement Notez que vous devrez quand même communquer avec la Rége de l assurance malade du Québec afn d obtenr une nouvelle carte d assurance malade pour l enfant Les mnstères et organsmes qu seront automatquement avsés sont les suvants : Rége de l assurance malade du Québec Pour modfer le nom nscrt au dosser de l enfant dans le cadre du régme d assurance malade et, s l y a leu, du régme publc d assurance médcaments Rége des rentes du Québec Pour modfer le nom nscrt au dosser de l enfant, s l y a leu, dans le cadre des programmes que la Rége admnstre Le Drecteur avsera également le mnstère de l Emplo et de la Soldarté socale, la Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances ans que le Curateur publc du Québec s ls sont vsés par les réponses que vous fournrez aux questons 7 à 9 Attenton! Vous devez vérfer s vous avez des démarches à accomplr auprès d autres mnstères et organsmes Rensegnements sur l enfant concerné par le changement demandé 1 Nom de famlle avant le changement demandé 2 Prénom usuel avant le changement demandé 3 Sexe 4 Date de nassance Année Mos Masculn Fémnn Jour 5 Numéro d assurance socale Rége de l assurance malade du Québec 6 Inscrvez le numéro d assurance malade de l enfant concerné par le changement de nom Dès que vous serez avsé que le changement a prs effet, vous devrez communquer avec la Rége de l assurance malade du Québec pour obtenr une nouvelle carte d assurance malade, car celle dont l est ttulare ne sera plus valde Numéro d assurance malade 7 L enfant concerné par le changement de nom a t l un dosser au mnstère de l Emplo et de la Soldarté socale (programme d ade fnancère, programme d ade et d accompagnement socal, programme, mesure ou servce d ade à l emplo, programme de qualfcaton professonnelle ou sommes dues au Centre de recouvrement)? Ou Non S vous avez répondu Ou, ndquez son numéro de dosser au Mnstère (CP 12) et, s l y a leu, son numéro de qualfcaton professonnelle (enfant de 16 ans ou plus) Numéro de dosser au Mnstère Numéro de qualfcaton professonnelle Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances 8 L enfant concerné par le changement de nom reçot l des prestatons de la Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances? Ou Non Curateur publc du Québec 9 L enfant concerné par le changement de nom fat t l l objet d une tutelle des bens? Ou Non S vous avez répondu Ou, ndquez la stuaton qu s applque Tutelle des bens assumée par le Curateur publc du Québec Tutelle des bens assumée par un tuteur prvé 1 de 1 FO rév : 32 ( )

13 Rensegnements généraux et drectves Ne transmettez pas ce document avec votre demande Que devrez vous savor? S vous ou la personne pour qu vous fates la demande de changement de nom êtes né hors du Québec et que la nassance n est pas nscrte au regstre de l état cvl du Québec, vous devez demander au Drecteur de l état cvl qu l nsère l acte de nassance au regstre afn qu l pusse trater la demande de changement de nom Dans ce cas, remplssez le formulare Demande d nserton au regstre de l état cvl du Québec d un acte d état cvl fat hors du Québec Vous pouvez vous procurer ce formulare à l un de nos comptors de servces, sur notre ste Internet ou en communquant avec nous L admssblté à présenter une demande ne permet pas de conclure que le changement de nom sera autorsé par le drecteur de l état cvl Les motfs nvoqués de même que les documents soums pour appuyer votre demande sont d une grande mportance, car ls permettent au drecteur de l état cvl de fare une juste apprécaton de votre demande Qu peut être le demandeur? Le demandeur dot avor 18 ans ou plus S la demande de changement de nom concerne un enfant de mons de 18 ans, la demande dot être présentée par le père, la mère ou le tuteur de l enfant Pour plus de détals, lsez les rensegnements correspondant à votre stuaton dans la secton suvante Le demandeur dot oblgatorement prouver son dentté et celle de l enfant, le cas échéant, en jognant à sa demande les documents exgés Référez vous à la page 7 de ce feullet pour savor quels documents sont acceptés Que devez vous remplr? La demande de changement de nom est composée du formulare de demande, de pluseurs annexes et du présent feullet de rensegnements généraux et drectves Vous devez remplr les documents correspondant à votre stuaton N oublez pas de jondre à votre demande tous les documents énumérés dans la ou les annexes C correspondant à votre stuaton L omsson de fournr un document exgé pourrat entraîner un déla ou le rejet de la demande Stuaton 1 : Changement de nom d une personne de 18 ans ou plus La demande dot être présentée par la personne concernée par le changement de nom Le demandeur dot non seulement avor 18 ans ou plus, mas auss avor la ctoyenneté canadenne et être domclé au Québec depus au mons un an Les documents suvants dovent être rempls : formulare Demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus; annexe A Rensegnements sur les enfants du demandeur, s la personne a des enfants; annexe C Lste des documents à jondre à la demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus; formulare Demande de transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement de nom ou de la menton du sexe d une personne de 18 ans ou plus; formulare d avs de demande de changement de nom portant le logo des Publcatons du Québec (nclus), s l y a leu Stuaton 2 : Changement de nom d une personne de 18 ans ou plus et changement de nom d un ou de pluseurs de ses enfants de mons de 18 ans La demande dot être présentée par la personne concernée par le changement de nom et qu est le père, la mère ou le tuteur du ou des enfants auss concernés par le changement de nom Le demandeur dot non seulement avor 18 ans ou plus, mas auss avor la ctoyenneté canadenne et être domclé au Québec depus au mons un an Chacun des enfants concernés par la demande de changement de nom dot également avor la ctoyenneté canadenne et être domclé au Québec depus au mons un an Les documents suvants dovent être rempls : formulare Demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus; formulare Demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans pour chaque enfant pour lequel le changement de nom est demandé; annexe A Rensegnements sur les enfants du demandeur; annexe B Avs de présentaton d une demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans, s l y a leu, pour chaque enfant pour lequel le changement est demandé; annexe C Lste des documents à jondre à la demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus; annexe C Lste des documents à jondre à la demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans; formulare Demande de transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement de nom ou de la menton du sexe d une personne de 18 ans ou plus; formulare Demande de transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement de nom d un enfant de mons de 18 ans; formulare d avs de demande de changement de nom portant le logo des Publcatons du Québec (nclus), s l y a leu Stuaton 3 : Changement de nom d un enfant de mons de 18 ans La demande dot être présentée par le père, la mère ou le tuteur de l enfant L enfant dot avor la ctoyenneté canadenne et être domclé au Québec depus au mons un an Les documents suvants dovent être rempls : formulare Demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans; annexe B Avs de présentaton d une demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans, s l y a leu; annexe C Lste des documents à jondre à la demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans; formulare Demande de transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement de nom d un enfant de mons de 18 ans; formulare d avs de demande de changement de nom portant le logo des Publcatons du Québec (nclus), s l y a leu 1 de 8 FO rév : 33 ( )

14 Coût et déla de tratement Les coûts exgbles pour une demande de changement de nom sont présentés dans le tableau c dessous Ils excluent les fras relatfs aux publcatons Ces coûts sont en vgueur jusqu au 31 mars 2016 Type de demande Changement du nom de famlle ou du prénom d une seule personne (adulte ou enfant) Note S une demande de changement de nom pour un enfant de mons de 18 ans est présentée conjontement avec celle de son parent, le tarf est de 27,25 $ pour l enfant Pour bénéfcer de ce tarf, le changement demandé dot concerner unquement son nom de famlle et être le même changement que celu demandé par son parent Délvrance d un certfcat de changement de nom* Coût 135,00 $ 10,90 $ * Un certfcat de changement de nom est délvré pour chacune des personnes concernées par la demande de changement de nom lorsque le Drecteur de l état cvl rend une décson favorable S vous désrez obtenr un certfcat de changement de nom supplémentare, vous devrez ajouter la somme à payer pour la délvrance du certfcat à la somme totale à payer Dans la plupart des cas, le drecteur de l état cvl rendra une décson dans les 90 jours ouvrables suvant la récepton de la demande de changement de nom s tous les documents requs sont fourns et conformes aux exgences Consentement Consentement du parent ou du tuteur de l enfant qu n est pas le demandeur Lorsque la demande de changement de nom concerne un enfant de mons de 18 ans, l autre parent ou le tuteur de l enfant dot être avsé qu une demande de changement de nom concernant l enfant sera présentée au Drecteur de l état cvl En sgnant à l endrot prévu à la secton 5 du formulare Demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans, le parent de l enfant ou son tuteur confrme qu l a prs connassance de la demande et qu l y consent Consentement de l enfant de 14 ans ou plus Lorsque la demande de changement de nom concerne un enfant de 14 ans ou plus, celu c dot être avsé qu une demande de changement de nom le concernant sera présentée au Drecteur de l état cvl En sgnant à l endrot prévu à la secton 5 du formulare Demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans, l enfant confrme qu l a prs connassance de la demande et qu l y consent Avser une personne par courrer recommandé S vous ne pouvez pas fare sgner le formulare Demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans par l autre parent ou le tuteur de l enfant et, s l y a leu, par l enfant de 14 ans ou plus, vous devez transmettre par courrer recommandé avec sgnature à la lvrason à chaque personne à avser une photocope de l annexe B après y avor rempl les sectons 1 à 5 Vous devez leur transmettre également une photocope du formulare de demande de changement de nom et des autres annexes que vous avez remples Au moment de transmettre votre demande au Drecteur de l état cvl, n oublez pas de jondre l avs de transmsson comme preuve de lvrason Observatons et opposton À la sute des publcatons des avs de demande de changement de nom dans les journaux, l est possble que des personnes transmettent des observatons sur votre demande de changement de nom ou qu elles s y opposent Toute personne peut présenter ses observatons sur une demande de changement de nom En ce qu concerne l opposton, toutefos, s la demande concerne un enfant de mons de 18 ans, elle ne peut être formulée que par le père, la mère, le tuteur ou l enfant lu même, s l a 14 ans ou plus Toute observaton ou opposton dot être sgnfée par écrt au Drecteur de l état cvl au plus tard le 20 e jour suvant la dernère publcaton dans les journaux S le Drecteur de l état cvl reçot des observatons ou une opposton concernant la demande, l vous les transmettra Vous dsposerez également d un déla de 20 jours pour répondre par écrt au Drecteur de l état cvl Déclaraton sous serment En vertu du Code cvl du Québec, votre demande dot fare l objet d une déclaraton sous serment Au Québec, une déclaraton sous serment dot être fate devant un commssare à l assermentaton ou l une des personnes autorsées à recevor les serments (un juge de pax, un avocat, un notare, un greffer d une cour de justce ou son adjont, un mare, un conseller, un greffer ou un secrétare trésorer d une muncpalté, le secrétare général, un secrétare général adjont ou un secrétare adjont de l Assemblée natonale du Québec, un curé ou un mnstre du culte autorsé à célébrer les marages dans un terrtore non organsé) Le servce d assermentaton est offert gratutement dans les bureaux de Servces Québec et du Drecteur de l état cvl La personne qu vous fat prêter serment ne dot pas être votre père, votre mère, votre sœur, votre frère, votre conjont ou votre enfant Pour en savor plus sur les commssares à l assermentaton, pour en trouver un ou pour vérfer s un commssare est autorsé à fare prêter serment à une date ou dans un dstrct judcare précs, vous pouvez consulter le ste Internet du Regstre des commssares à l assermentaton, à l adresse c dessous, ou communquer par téléphone avec le mnstère de la Justce du Québec, à l un des numéros c dessous Ste Internet : wwwassermentatonjustcegouvqcca Téléphone : Québec : Montréal : Alleurs au Québec : Télémprmeur (ATS) : de 9 FO ( )

15 Publcatons dans les journaux La personne qu présente une demande de changement de nom au Drecteur de l état cvl dot oblgatorement fare connaître publquement son ntenton, conformément au Code cvl du Québec, de fare changer son nom et celu de ses enfants, le cas échéant C est en publant des avs dans des journaux que vous vous conformerez à cette exgence Ces publcatons permettront aux personnes ntéressées de prendre connassance de la demande de changement de nom Au mons quatre avs dovent paraître Ans, à 7 jours d ntervalle, deux avs dovent paraître dans la Gazette offcelle du Québec (les avs sont auss publés sur son ste Internet); deux avs dovent paraître dans un journal local publé dans le dstrct judcare du domcle de la personne concernée par la demande; s la demande concerne le demandeur et l enfant du demandeur, deux avs supplémentares dovent paraître dans un journal local publé dans le dstrct judcare où l enfant a son domcle s l dffère de celu du demandeur Afn de vous assurer que toutes les nformatons exgées sont publées correctement, vous devez remplr le formulare d avs de demande de changement de nom portant le logo des Publcatons du Québec Une fos ce formulare rempl, vous devez en transmettre une photocope au servce de publcaton de la Gazette offcelle du Québec et une autre photocope au servce de publcaton du ou des journaux locaux Ces publcatons entraînent des fras qu ne sont pas nclus dans le coût exgé pour la demande de changement de nom Portez une attenton partculère aux nformatons que vous nscrvez dans le formulare afn d évter d avor à recommencer les publcatons et à payer de nouveau les fras exgbles Le Drecteur de l état cvl ne rembourse aucuns fras concernant les publcatons Dspense de publcaton Dans les cas suvants, l n y a aucun avs à publer : la demande de changement de nom porte unquement sur le prénom et l est manfeste que le changement demandé concerne la modfcaton de l dentté sexuelle d une personne; la personne vsée par le changement de nom est un enfant de mons de sx mos au moment de la récepton de la demande par le Drecteur de l état cvl Pour les autres stuatons, dans des crconstances exceptonnelles, le mnstre de la Justce peut également accorder une dspense spécale de publcaton pour des motfs d ntérêt général Pour en savor plus sur cette mesure, communquez avec nous Trouver le dstrct judcare Pour vous assurer que vos publcatons dans un journal local sont fates dans le dstrct judcare appropré, consultez le ste Internet du mnstère de la Justce, à l adresse wwwjustcegouvqcca/francas/recherche/dstrctasp, ou communquez avec nous Pages à jondre à la demande de changement de nom Vous devez jondre à votre demande de changement de nom les pages orgnales complètes des journaux (les photocopes ne sont pas acceptées) dans lesquelles vos avs ont été publés Ans, le Drecteur de l état cvl pourra vérfer les noms des journaux et les dates de paruton de vos avs Ces pages seront les preuves que vous avez respecté l oblgaton de publer des avs Ne jognez pas les journaux complets Décson rendue par le drecteur de l état cvl Après l étude de la demande de changement de nom, le drecteur de l état cvl rend une décson écrte dans laquelle l explque les rasons de son autorsaton ou de son refus Cette décson est communquée au demandeur et, le cas échéant, aux personnes qu ont formulé une opposton ou des observatons quant à la demande Seul le trbunal peut révser la décson rendue S une personne n est pas satsfate de la décson rendue par le drecteur de l état cvl, elle pourra présenter au trbunal, dans les 30 jours suvant la récepton de la décson, une requête dans le but de la fare révser S vous êtes dans cette stuaton, nous vous suggérons de vous adresser à un conseller jurdque, qu vous gudera dans le chox du recours appropré À l expraton du déla de 30 jours, s la décson du drecteur de l état cvl est favorable et qu aucune requête dans le but de fare révser la décson n est présentée au trbunal, le changement de nom prend effet Le Drecteur de l état cvl puble alors dans la Gazette offcelle du Québec un avs de la décson et modfe le regstre de l état cvl du Québec en conséquence De plus, l transmet au demandeur un certfcat de changement de nom pour chaque personne qu a changé de nom Lorsqu un changement de nom concernant une personne de 18 ans ou plus prend effet, l est de la responsablté de cette personne de fare modfer, dans les mnstères et organsmes où elle a un dosser, le nom ou la menton du sexe nscrt à celu c Lorsqu un changement de nom concernant un enfant de mons de 18 ans prend effet, l est de la responsablté de son père, sa mère ou son tuteur de fare modfer, dans les mnstères et organsmes où l a un dosser, le nom nscrt à celu c Dans ces démarches, l faudra généralement fournr comme preuves du changement un certfcat de changement de nom et un nouveau certfcat de nassance Le Drecteur de l état cvl peut toutefos avser pour vous certans mnstères et organsmes du changement et vous évter ans d avor à leur fournr ces documents Pour plus de détals, consultez la secton «Transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement» du présent feullet de rensegnements généraux et drectves Mode de paement À un comptor de servces Argent comptant, carte de débt (Interac), carte de crédt, chèque, mandat postal, mandat bancare Par la poste Carte de crédt, chèque, mandat postal, mandat bancare Cartes de crédt acceptées : Vsa MasterCard Chèque Chèque lbellé à l ordre du Drecteur de l état cvl Aucun chèque postdaté accepté Fras supplémentares de 35 $ exgés pour les chèques sans provson Mandat postal ou bancare Mandat lbellé à l ordre du Drecteur de l état cvl Comment transmettre cette demande? À un comptor de servces Québec Rez de chaussée 2535, boulevard Laurer Par la poste Changement de nom Drecteur de l état cvl 2535, boulevard Laurer Québec (Québec) G1V 5C6 Montréal RC , rue De Bleury Vous pouvez déposer votre demande de changement de nom unquement dans les bureaux du Drecteur de l état cvl 3 de 8 FO rév : 33 ( )

16 Motfs pour demander un changement de nom Le drecteur de l état cvl peut autorser un changement de nom seulement pour un motf séreux au sens du Code cvl du Québec Ans, les motfs nvoqués de même que les documents soums pour les appuyer sont d une grande mportance, car ls permettent au Drecteur de l état cvl de fare une juste apprécaton des demandes Le Drecteur de l état cvl peut exger des documents addtonnels ou des rensegnements supplémentares lors de l analyse d une demande Voc quelques exemples de motfs pour demander un changement de nom 1 L usage d un nom de famlle ou d un prénom non nscrt à un acte de nassance Vous devez fare la démonstraton d un usage général de votre nom de famlle ou de votre prénom dans vos actvtés personnelles, professonelles et socales en jognant à votre demande de changement de nom des photocopes de documents sur lesquels fgure ce nom de famlle ou ce prénom (exemples : relevés d emplo, bulletns de pae, factures, relevés bancares, relevés de notes, dplômes) Les documents que vous fournrez dovent couvrr une pérode mnmale et contnue de 5 ans précédant la date de la demande de changement de nom Vous devez fournr au mons deux documents pour chacune des années couvertes Les documents présentés dovent tous être dfférents les uns des autres et datés S l vous est mpossble de fournr de tels documents, communquez avec nous afn de détermner la démarche correspondant à la stuaton 2 Nom d orgne étrangère ou trop dffcle à prononcer ou à écrre dans sa forme orgnale Le nom de famlle ou le prénom est d orgne étrangère ou trop dffcle à prononcer ou à écrre dans sa forme orgnale Vous pouvez en fare la démonstraton par des exemples de stuatons ou des témognages sgnés et datés montrant les nconvénents ou les préjudces subs en rason de l usage du nom de famlle ou du prénom 3 Préjudce séreux ou souffrances psychologques L usage de votre nom de famlle ou de votre prénom vous cause un préjudce séreux ou des souffrances psychologques Pour en fare la démonstraton, vous devez explquer les nconvénents majeurs ou ennus graves vécus en rason de l utlsaton de votre nom actuel et décrre l ntérêt ou les avantages que vous pourrez retrer à porter le nom demandé Nous vous suggérons de fournr un avs d un professonnel de la santé (médecn, psychatre ou psychologue) appuyant votre démarche de changement de nom 4 Nom prêtant au rdcule ou frappé d nfame Le nom de famlle ou le prénom prête au rdcule ou est frappé d nfame Vous pouvez en fare la démonstraton par des exemples de stuatons ou des témognages sgnés et datés montrant les nconvénents et les préjudces subs en rason de l usage du nom de famlle ou du prénom Important Le Drecteur de l état cvl peut exger du demandeur qu l obtenne un avs d un membre de l Ordre des traducteurs, termnologues et nterprètes agréés du Québec s le caractère rdcule ou nfamant du nom de famlle ou du prénom provent d une langue autre que le franças 5 Ajout au nom de famlle d un enfant de mons de 18 ans du nom de famlle d un parent ou d une parte de celu c s l s agt d un nom de famlle composé Vous pouvez ajouter votre nom de famlle ou une parte de celu c, s l s agt d un nom composé, à celu de votre enfant Vous devez décrre cette stuaton en quelques lgnes Transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement Des ententes avec des mnstères et organsmes autorsent le Drecteur de l état cvl à leur communquer les rensegnements nécessares à l applcaton des los et programmes qu ls admnstrent Ces ententes prévoent des modaltés de fonctonnement qu respectent les los applcables, notamment quant à la protecton des rensegnements personnels Seul le personnel autorsé des mnstères et organsmes vsés aura accès à ces rensegnements Pour obtenr des rensegnements complémentares ou pour avor accès aux rensegnements qu vous concernent ou les fare corrger, communquez drectement avec le mnstère ou l organsme vsé Smplfcaton de vos démarches Le formulare Demande de transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement de nom ou de la menton du sexe permet au Drecteur de l état cvl de communquer les rensegnements relatfs à un changement de nom ou, le cas échéant, à un changement de la menton du sexe à la Rége de l assurance malade du Québec, à la Rége des rentes du Québec, au mnstère de l Emplo et de la Soldarté socale, à la Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances et au Curateur publc du Québec Ce formulare est jont à la demande de changement de nom 4 de 8 FO rév : 33 ( )

17 Transmsson smplfée de rensegnements relatfs au changement (sute) Mnstères et organsmes concernés Rége de l assurance malade du Québec S le changement de nom ou de la menton du sexe prend effet, le Drecteur de l état cvl communquera à la Rége de l assurance malade du Québec les rensegnements relatfs au changement ans que le numéro de téléphone et l adresse de la personne concernée par celu c pour modfer le nom ou la menton du sexe nscrt à son dosser dans le cadre du régme d assurance malade et, s l y a leu, du régme publc d assurance médcaments S le numéro d assurance malade de la personne concernée est nscrt à la case 6 du formulare, le Drecteur de l état cvl le communquera à la Rége en même temps que tous ces rensegnements pour smplfer le tratement du dosser Par contre, vous devrez communquer avec la Rége dès que vous serez avsé que le changement a prs effet afn d obtenr une nouvelle carte d assurance malade, car la carte déjà délvrée ne sera plus valde Pour jondre la Rége de l assurance malade du Québec Ste Internet : wwwramqgouvqcca Téléphone : Régon de Québec : Régon de Montréal : Alleurs au Québec : Télémprmeur (ATS) : Rége des rentes du Québec S le changement de nom ou de la menton du sexe prend effet, le Drecteur de l état cvl communquera à la Rége des rentes du Québec les rensegnements relatfs au changement ans que le numéro de téléphone et l adresse de la personne concernée par celu c pour modfer le nom ou la menton du sexe nscrt à son dosser, s l y a leu, dans le cadre des programmes admnstrés par la Rége S le numéro d assurance socale de la personne concernée est nscrt à la case 5 du formulare, le Drecteur de l état cvl le communquera à la Rége en même temps que tous ces rensegnements pour smplfer le tratement du dosser Vous n aurez aucune autre formalté à remplr auprès de la Rége en ce qu a trat à ce changement Pour jondre la Rége des rentes du Québec Ste Internet : wwwrrqgouvqcca Téléphone : Régon de Québec : Régon de Montréal : Alleurs au Québec : Télémprmeur (ATS) : S le changement de nom ou de la menton du sexe prend effet, que la réponse Ou est donnée et le numéro de dosser au mnstère de l Emplo et de la Soldarté socale (CP 12) et, s l y a leu, le numéro de qualfcaton professonnelle de la personne concernée par ce changement sont nscrts à la case 7 du formulare, le Drecteur de l état cvl communquera au Mnstère ce ou ces numéros, le numéro de téléphone et l adresse de la personne concernée ans que les rensegnements relatfs au changement pour modfer le nom ou la menton du sexe nscrt à son dosser (programme d ade fnancère, programme d ade et d accompagnement socal, programme, mesure ou servce d ade à l emplo, programme de qualfcaton professonnelle ou sommes dues au Centre de recouvrement) S le numéro d assurance socale de la personne concernée est nscrt à la case 5, le Drecteur de l état cvl le communquera au Mnstère en même temps que tous ces rensegnements pour smplfer le tratement du dosser Vous n aurez aucune autre formalté à remplr auprès du Mnstère en ce qu a trat à ce changement Pour jondre le mnstère de l Emplo et de la Soldarté socale Ste Internet : wwwmessgouvqcca Téléphone (partout au Québec, sans fras) : Pour jondre le Centre de recouvrement Téléphone (partout au Québec, sans fras) : Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances S le changement de nom ou de la menton du sexe prend effet et que la réponse Ou est donnée à la case 8 du formulare, le Drecteur de l état cvl communquera à la Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances les rensegnements relatfs au changement ans que le numéro de téléphone et l adresse de la personne concernée par celu c pour modfer le nom ou la menton du sexe nscrt à son dosser dans le cadre d un régme de retrate admnstré par la Commsson S le numéro d assurance socale de la personne concernée est nscrt à la case 5, le Drecteur de l état cvl le communquera à la Commsson en même temps que tous ces rensegnements pour smplfer le tratement du dosser Vous n aurez aucune autre formalté à remplr auprès de la Commsson en ce qu a trat à ce changement Pour jondre la Commsson admnstratve des régmes de retrate et d assurances Ste Internet : wwwcarragouvqcca Téléphone : Régon de Québec : Alleurs au Québec : Télémprmeur (ATS) : Régon de Québec : Alleurs au Québec : Curateur publc du Québec S le changement de nom ou de la menton du sexe prend effet, que la réponse Ou est donnée à la case 9 ou, s l y a leu, à la case 10 du formulare et que les rensegnements demandés y sont fourns, le Drecteur de l état cvl communquera au Curateur publc du Québec les rensegnements fourns ans que les rensegnements relatfs au changement pour modfer le nom ou la menton du sexe nscrt au dosser de la personne concernée par celu c S le numéro d assurance socale de la personne concernée est nscrt à la case 5, le Drecteur de l état cvl le communquera au Curateur en même temps que tous ces rensegnements pour smplfer le tratement du dosser Vous n aurez aucune autre formalté à remplr auprès du Curateur en ce qu a trat à ce changement Pour jondre le Curateur publc du Québec Ste Internet : wwwcurateurgouvqcca Téléphone (partout au Québec, sans fras) : de 8 FO rév : 33 ( )

18 Protecton des rensegnements personnels Les rensegnements recuells dans ce formulare sont utlsés seulement pour trater votre demande L omsson de les fournr peut entraîner un retard ou le rejet de votre demande Seuls les membres autorsés de notre personnel y ont accès Vous pouvez consulter les rensegnements personnels vous concernant ou les fare corrger Les rensegnements personnels ne sont communqués à un autre organsme que dans le cas où cette dvulgaton est permse par la lo Ste Internet et servces en lgne Nous vous nvtons à accéder à notre ste Internet, à l adresse wwwetatcvlgouvqcca, pour obtenr des rensegnements, utlser nos servces en lgne ou télécharger nos formulares DEClc! Grâce au servce en lgne DEClc!, accessble et sécurtare, vous pouvez demander un certfcat ou une cope d acte par Internet Essayez le! Pour nous jondre Par téléphone Québec : Montréal : Alleurs au Québec : Par télémprmeur (ATS) : Par la poste Drecteur de l état cvl 2535, boulevard Laurer Québec (Québec) G1V 5C6 Par courrel Ste Internet wwwetatcvlgouvqcca Avez vous votre dosser ctoyen? Grâce à Mon dosser ctoyen, obtenez une lste personnalsée des démarches à fare lors d événements de ve pour bénéfcer de programmes et servces gouvernementaux et accédez drectement aux servces en lgne wwwgouvqcca 6 de 8 FO rév : 33 ( )

19 Quels documents nous permettent d établr l dentté d une personne? Le Drecteur de l état cvl applque des mesures de sécurté afn de s assurer que la personne qu demande un changement de nom est autorsée à le fare Afn que nous pussons établr l dentté du demandeur et celle de la personne concernée par le changement de nom s l ne s agt pas de la même personne, nous exgeons qu l jogne à sa demande les documents mentonnés c dessous selon sa stuaton Stuaton 1 : Changement de nom d une personne de 18 ans ou plus un document d dentté valde avec votre photo; deux preuves d adresse de votre domcle au Québec Stuaton 2 : Changement de nom d une personne de 18 ans ou plus et changement de nom d un ou pluseurs de ses enfants de mons de 18 ans un document d dentté valde avec votre photo; deux preuves d adresse de votre domcle au Québec; une photocope lsble de la carte d assurance malade du Québec de l enfant concerné par la demande Stuaton 3 : Changement de nom d un enfant de mons de 18 ans un document d dentté valde avec votre photo; deux preuves d adresse de votre domcle au Québec; une photocope lsble de la carte d assurance malade du Québec de l enfant concerné par la demande Lste des documents acceptés Un document d dentté valde avec photo Perms de condure du Québec Le perms de condure est accepté comme document d dentté seulement s l n est pas présenté comme preuve de domcle Carte d assurance malade du Québec Passeport canaden ou étranger Carte d dentté des Forces canadennes Certfcat de statut d Inden Deux preuves d adresse de domcle au Québec Vous pouvez présenter deux documents semblables ou dstncts à condton que l un des documents présentés sot daté d au plus un mos et le deuxème document d au mons douze mos à compter de la date de présentaton de votre demande au Drecteur de l état cvl Perms de condure du Québec Le perms de condure est accepté comme preuve de domcle seulement s l n est pas présenté comme document d dentté avec photo Correspondance postale gouvernementale Facture d une entreprse de fournture d énerge, de servces téléphonques ou de câblodstrbuton Relevé d emplo ou bulletn de pae Certfcat ou relevé d assurance habtaton ou automoble Relevé bancare Valdté des documents Tous les documents transms dovent être en vgueur ou respecter la pérode de valdté précsée La valdté du document est détermnée d après la date de récepton de la demande par le Drecteur de l état cvl Il faut oblgatorement nous transmettre des photocopes et non les documents orgnaux Recto verso d un document N oublez pas d nclure la photocope du verso d un document lorsque cela s avère nécessare, notamment lorsqu un changement d adresse y est nscrt Photocopes dstnctes S plus d un formulare de demande est envoyé, l est préférable de nous fare parvenr des photocopes dstnctes pour chacun des formulares afn d accélérer le tratement Qualté des photocopes Tous les documents photocopés dovent être lsbles Langue des documents S le document exgé est rédgé dans une langue autre que le franças ou l anglas, jognez une traducton françase effectuée ou certfée conforme par un membre de l Ordre des traducteurs, termnologues et nterprètes agréés du Québec Pour jondre l Ordre des traducteurs, termnologues et nterprètes agréés du Québec Ste Internet : wwwottaqorg Courrel : 7 de 8 FO rév : 33 ( )

20 Drectves sur la demande de changement de nom d une personne de 18 ans ou plus Secton 1 : Rensegnements sur le demandeur Cases 1 et 2 Nom de famlle et prénom usuel Cases 9, 10 et 11 Téléphone Inscrvez votre nom de famlle et votre prénom usuel Ils Inscrvez les numéros de téléphone où nous pourrons dovent correspondre à ceux mentonnés sur le document vous jondre pendant la journée ou vous lasser un d dentté avec photo et la preuve de domcle que vous message, au beson fournssez Case 4 Adresse de domcle (numéro, rue, appartement) Case 16 Avez vous la ctoyenneté canadenne? Inscrvez le numéro, la rue et l appartement mentonnés S vous êtes né hors du Canada, jognez une photocope sur la preuve de domcle que vous fournssez Tout recto verso de votre certfcat de ctoyenneté canadenne document sera expédé à cette adresse Secton 2 : Rensegnements sur l époux ou le conjont d unon cvle du demandeur Case 27 Leu du marage ou de l unon cvle (vlle, vllage ou muncpalté, provnce ou pays) S l s agt d un marage relgeux, nscrvez le nom du leu de culte ou de la parosse et de la muncpalté (vlle ou vllage) S l s agt d un marage cvl ou d une unon cvle, nscrvez le nom de la muncpalté (vlle ou vllage) N nscrvez pas le leu de la récepton qu a suv le marage ou l unon cvle Secton 4 : Changement demandé Case 35 Nom de famlle Inscrvez le nom de famlle que vous désrez porter, même s l n est pas touché par le changement demandé Case 36 Prénom usuel Inscrvez le prénom usuel que vous désrez porter, même s l n est pas touché par le changement demandé Le prénom usuel est le prénom qu, en plus d être mentonné à l acte de nassance, est utlsé tous les jours pour nommer une personne Case 37 Autres prénoms (chacun des prénoms séparé par une vrgule) Inscrvez tous les autres prénoms que vous désrez porter, même ceux qu sont déjà nscrts à votre acte de nassance Case 38 Motfs pour lesquels vous demandez la ou les modfcatons Chaque modfcaton vsée par le changement demandé dot être appuyée par un motf, qu l s agsse d une modfcaton de votre nom de famlle ou de votre ou vos prénoms Drectves sur la demande de changement de nom d un enfant de mons de 18 ans Secton 1 : Rensegnements sur le demandeur Cases 1 et 2 Nom de famlle et prénom usuel Cases 9, 10 et 11 Téléphone Inscrvez votre nom de famlle et votre prénom usuel Ils Inscrvez les numéros de téléphone où nous pourrons dovent correspondre à ceux mentonnés sur le document vous jondre pendant la journée ou vous lasser un d dentté avec photo et la preuve de domcle que vous message, au beson fournssez Case 4 Adresse de domcle (numéro, rue, appartement) Inscrvez le numéro, la rue et l appartement mentonnés sur la preuve de domcle que vous fournssez Tout document sera expédé à cette adresse Secton 2 : Rensegnements sur l enfant Case 21 A t l la ctoyenneté canadenne? S l enfant est né hors du Canada, jognez une photocope recto verso de son certfcat de ctoyenneté canadenne Secton 3 : Changement demandé Case 36 Nom de famlle Inscrvez le nom de famlle que vous désrez vor l enfant porter, même s l n est pas touché par le changement demandé Case 37 Prénom usuel Inscrvez le prénom usuel que vous désrez vor l enfant porter, même s l n est pas touché par le changement demandé Le prénom usuel est le prénom qu, en plus d être mentonné à l acte de nassance, est utlsé tous les jours pour nommer une personne Case 38 Autres prénoms (chacun des prénoms séparé par une vrgule) Inscrvez tous les autres prénoms que vous désrez vor l enfant porter, même ceux qu sont déjà nscrts à son acte de nassance Case 39 Motfs pour lesquels vous demandez la ou les modfcatons Chaque modfcaton vsée par le changement demandé dot être appuyée par un motf, qu l s agsse d une modfcaton du nom de famlle de l enfant ou d un ou de ses prénoms 8 de 8 FO rév : 33 ( )

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