DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION 177, Boulevard de Créteil St Maur contact@centre-easylangues.com POUR VOUS INSCRIRE AU PROGRAMME IMMERSION EN FAMILLE AUX USA, MERCI DE NOUS ADRESSER : LE DOSSIER D INSCRIPTION ET LA FICHE D INSCRIPTION COMPLÉTÉS AU STYLO NOIR OU A L ORDINATEUR PLUSIEURS PHOTOS DE VOUS POUR LA FAMILLE (entre 4 et 8). Vous pouvez nous adresser les photos par ou coller les photos sur une feuille et les accompagner d une légende (photos de vous, de vous avec votre famille, de vous avec vos amis etc) Choisissez de belles photos! UNE LETTRE EN ANGLAIS ET TAPEE ADRESSÉE A VOTRE FUTURE FAMILLE D ACCUEIL (lettre de présentation : parler de vous, de votre famille, de votre vie en France, de vos études, de vos hobbies et de pourquoi vous souhaitez réaliser ce séjour UNE COPIE DE VOS DEUX DERNIERS BULLETINS SCOLAIRES UNE COPIE DE VOTRE PASSEPORT VALIDE POUR LA FORMULE IMMERSION PLUS : un CV et une lettre de motivation en anglais et tapés à l ordinateur LE PREMIER ACOMPTE DE DE FRAIS DINSCRIPTION Nous acceptons les règlements par carte bancaire (via notre site), par chèque (à l ordre du Centre Easylangues) ou virement bancaire NOUS RETOURNER LE TOUT : - par de préférence à inscriptions@centre-easylangues.com - ou par courrier à CENTRE EASYLANGUES, 177 BOULEVARD DE CRETEIL ST MAUR Merci de soigner la présentation de votre dossier! PERSONAL INFORMATION / INFORMATIONS PERSONNELLES NAME : FIRST NAME : ADDRESS : PARENTS HOME PHONE NUMBER : MOBILE : YOUR MOBILE : YOUR DATE OF BIRTH : PARENTS ADDRESS : YOUR CONTACT IN CASE OF EMERGENCY NAME : PHONE NUMBER : Describe why you want to participate in the homestay programme : Describe the type of work you would like to do (Immersion Plus) :

2 Formule choisie : Immersion en famille américaine ans régions de Denver, Seattle, Portland, Houston, Salt Lake City, Minneapolis, Californie (régions de Los Angeles, San Francisco, San Diego, Sacramento), Chicago, Washington DC, Richmond, Philadelphie Destination (par ordre de préférence) 1 : 2 : 3 : Immersion en famille américaine ans région d Orlando et des plages de Floride Option Florida Basketball camp ans Niveau de basket : Option Florida Horse camp 1418 ans Niveau d équitation : Immersion plus (famille + placement bénévole) ans (10 à 15 heures par semaine) vous êtes placé une association locale (par exemple musée, biblothèque, parc naturel, club de sports, association caritative, summer camp/ centre de loisirs etc) Souhaitez vous avoir un placement bénévole : à l exterieur oui non à l interieur oui non souhaitez-vous vous occuper d enfants lors de ce placement oui non Régions de Denver, Houston, Portland, Salt Lake City, Minneapolis Destination choisie : ans (20 à 35 heures par semaine) Secteur choisi (vous pouvez chocher 1 ou plusieurs secteurs) Musée librairie / blibliothèque summer camp/ centre de loisirs association caritative centre equestre (16 +) informatique admnistrratif parc naturel tourisme marketing club de sports Régions de Denver, Houston, Portland, Seattle, Washington DC/Virginie, Salt Lake City Destination choisie : ans Région d Orlando et des plages de Floride (10 à 15 heures par semaine) Secteur choisi (vous pouvez chocher 1 ou plusieurs secteurs) Musée librairie / blibliothèque summer camp/ centre de loisirs association caritative centre equestre (16 +) club de basket (18 +) club de tennis (18 +) ans Région d Orlando et des plages de Floride (20 à 35 heures par semaine) secteur choisi (vous pouvez chocher 1 ou plusieurs secteurs) Musée librairie / blibliothèque summer camp/ centre de loisirs association caritative centre equestre (16 +) club de basket (18 +) club de tennis (18 +) DATE D ARRIVEE : DATE DE DEPART : Samedi pour la Floride Samedi pour la Floride Toute date pour les autres destinations Toute date pour les autres destinations NOMBRE DE SEMAINES : NOM ET ADRESSE DE L ETABLISSEMENT SCOLAIRE FREQUENTE : NOM DU PROFESSEUR D ANGLAIS : POURQUOI AVEZ-VOUS CHOISI LE CENTRE EASYLANGUES?

3 ENGLISH SKILLS Conversation Fluency: Excellent / Very Good / Good / Fair / Poor Written English Skills: Excellent / Very Good / Good / Fair / Poor PERSONAL CHARACTERISTICS (cochez la case correspondante) Outgoing Shy Studious Energetic Affectionate Cheerful Nervous Patient Sociable Positive Humorous Independent Quiet Adaptable Serious Others : Describe your personality : WHAT SPORTS AND HOBBIES DO YOU LIKE? (cochez la case correspondante) Basket Soccer Dance Music Biking Shopping Movies Video games Tennis Water sports Internet Museums Swimming Horse riding Watching TV Others : Please list activities that you enjoy doing and give some details : FAMILY PROFESSION OF YOUR MOTHER : HOW OLD IS SHE? PROFESSION OF YOUR FATHER : HOW OLD IS HE? HOW MANY SISTERS DO YOU HAVE? WHAT AGE? HOW MANY BROTHERS DO YOU HAVE? WHAT AGE? DO YOU HAVE PETS? DO YOU LIKE PETS? MEDICAL INFORMATION DO YOU SMOKE? Fumez-vous? Yes No Nous n acceptons pas les fumeurs, les familles américaines étant dans la majorité des cas «anti-tabac» DO YOU HAVE ANY ALLERGIES, MEDICAL CONDITIONS OR MEDICAL TREATMENT? Yes No Avez-vous des allergies (alimentaire, animaux etc), des problèmes médicaux ou suivez-vous un traitement médical? Merci de noter que la a quasi-totalité des familles ont des animaux domestiques nous ne pouvons donc pas prendre des participants allergiques aux chiens, chats etc If yes, please specify Si oui, merci de nous donner des précisions DO YOU HAVE A SPECIAL DIET? Yes No Avez-vous un régime alimentaire particulier? If yes, please specify Si oui, merci de nous donner des précisions

4 UNE ASSURANCE MEDICALE pour les USA est OBLIGATOIRE. Souhaitez-vous recevoir une assurance Médicale-rapatriement GLOBE PARTNER ASSISTANCE ETUDIANTS Oui Non 33 par mois, voir conditions au dos En complément de l assurance médicale rapatriement GLOBE PARTNER, Souhaitez vous souscrire une assurance annulation Oui Non ( 3 % des frais de séjour) Voir conditions au dos Si vous ne souhaitez pas réserver une assurance médicale par notre intermédiaire, vous devrez impérativement nous adresser avec votre inscription ou avant votre départ au plus tard, une copie de l assurance vous couvrant pour un séjour aux USA (nom de la compagnie, numéro de contrat, numéro d urgence 24 H / 24). Je déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions générales du CENTRE EASYLANGUES et du programme. I understand and agree to the conditions of CENTRE EASYLANGUES and program. Si j ai des questions ou des problèmes, j accepte de contacter immédiatement le coordinateur du programme ou CENTRE EASYLANGUES pour obtenir une assistance. If I have any questions or concerns during my program, I agree to contact my coordinator or CENTRE EASYLANGUES immediately for assistance. J autorise le CENTRE EASYLANGUES et ses représentants aux USA, à prendre toutes les dispositions utiles en cas de maladie, d accident ou autres cas d urgence pendant le programme. I hereby authorize le CENTRE EASYLANGUES, its representatives in the USA to seek medical attention in the event of sickness, accident or other emergency during the program. Signature du participant et date Signature des parents et date (obligatoire pour les moins de 18 ans

5 CONDITIONS GENERALES 1- INSCRIPTION Pour s inscrire à l un de nos programmes, il suffit de nous retourner le bulletin d inscription ci-joint rempli et signé, accompagné des pièces demandées et nécessaires au traitement de votre dossier. L inscription ne sera considérée comme définitive qu après réception de toutes ces pièces. Vous pouvez nous retourner votre dossier par ou courrier. Le règlement du séjour est à effectuer par carte bancaire (via notre site), par chèque à l ordre du Centre EasyLangues ou par virement bancaire (sur demande). Nous vous conseillons de vous inscrire le plus tôt possible pour être certain d avoir une place. Une liste d agences de voyages spécialisées dans les billets d avion pour les jeunes vous sera également adressée avec votre confirmation d inscription. Ne réservez pas votre titre de transport avant d avoir reçu votre facture / confirmation d inscription 2 - SOLDE Le solde du séjour doit nous parvenir au plus tard 4 semaines avant le départ, sans rappel de notre part. Passé ce délai, le Centre EasyLangues se réserve le droit d annuler l inscription et la totalité de l acompte sera retenu. 3 - FACILITES DE PAIEMENT Les séjours peuvent être réglés en plusieurs fois du moment que le solde du séjour nous parvienne avant le départ. 4 - INSTRUCTIONS DE DEPART Chaque participant reçoit avant le départ : Une facture / confirmation d inscription Des renseignements complémentaires sur le programme et la région de placement ainsi que des conseils utiles L adresse de votre famille et coordinatrice vous sera communiquée dans les meilleurs délais avant le début du séjour. Parfois ces renseignements pourront être communiqués dans la semaine avant le départ 5 - DISCIPLINE Chaque participant est tenu d observer une bonne conduite et de respecter sa famille. En cas de conduite jugée inacceptable, Centre EasyLangues et les organisations partenaires se réservent le droit : de donner un avertissement au participant de décider du renvoi du participant Les frais de rapatriement sont à la charge des parents ou du participant selon les cas. Aucun remboursement ne pourra être réclamé. De même, le participant atteste être en bonne santé physique et morale. 6 MODIFICATION / ANNULATION Les séjours et dates proposés par le Centre EasyLangues peuvent être modifiés ou annulés en cas de force majeure ou de circonstances impérieuses ou imprévisibles. En cas de modification ou d annulation, le participant en est avisé dans les meilleurs délais. Dans la mesure du possible, une solution de remplacement sera proposée au participant. Si le participant ne l accepte pas, il peut demander le remboursement intégral des sommes versées. 7 - ANNULATION En cas d annulation du participant, nous retiendrons les sommes suivantes sur le prix total du séjour et ce quelque soit le motif d annulation: Toute annulation intervenant : plus de 21 jours avant le départ entraîne la retenue de 30% du prix total du séjour, du 20ème au 8ème jour avant le départ, 50 % du prix total du séjour après le 8ème jour entraîne la retenue de 90 % du prix total du séjour, à moins de 24 heures du début du programme, 100 % du prix total du séjour est retenu. Tout séjour commencé est totalement dû. En cas de renvoi, de retour anticipé pour raisons personnelles, le participant ne peut prétendre à aucun remboursement. Dans le cas ou vous avez souscrit l assurance annulation, et si la raison de l annulation figure dans notre contrat, le remboursement sera effectué après étude du dossier que vous aurez préalablement transmis à l assureur. Les frais de voyage ne sont pas remboursés par notre centre. 8 - ASSURANCES (documentation sur demande et disponible sur notre site ) Nous recommandons à tous nos participants de souscrire une assurance personnelle destinée à couvrir tous les risques éventuels de maladie, d accident ainsi que le rapatriement et la responsabilité civile. Le Centre EasyLangues, en collaboration avec la société d assurances ASSISTANCE ETUDIANTS / ALLIANZ (8 rue Amand Moisant Paris) propose des assurances complètes à des prix très compétitifs. Ces assurances doivent être souscrites au moment de l inscription uniquement. Assurance Globe Partner : frais médicaux assistance responsabilité civile- bagages - Frais médicaux dont : chirurgie, hospitalisation, (maximum / personne et par an) consultations, pharmacie, radiographie, actes paramédicaux (100 % des frais réels), soins dentaires d urgence etc. - Assistance : transport médical, rapatriement sanitaire, présence d'un proche en cas d'hospitalisation de plus de 6 jours, assistance juridique etc. -Responsabilité civile vie privée et assurance bagages Tarif : 33 par mois Option frais d annulation de séjour En complément de l assurance Globe Partner, vous pouvez souscrire une assurance annulation (3 % des frais du séjour). Si vous devez annuler votre séjour avant votre départ, l assureur vous rembourse les acomptes et toutes sommes conservées par notre Centre, déduction faite d une franchise de 30 et selon le barème des frais d annulation ci-dessus (barème SNAV). Annulation pour cas graves uniquement : maladie grave, accident grave etc. 9 CHANGEMENT DE DESTINATION Après avoir reçu votre facture-confirmation d inscription, si vous souhaitez modifier la destination de séjour, un supplément de 150 vous sera facturé 10 - FORMALITES ADMINISTRATIVES Les ressortissants français doivent se munir d un passeport valide pour participer à ce séjour 11 - SUIVI DU SEJOUR/RECLAMATIONS Nos partenaires américains feront tout pour que votre séjour se déroule au mieux. Si un problème survenait, il est impératif de leur en faire part pendant votre séjour. Le Centre EasyLangues est également présent en France pour assurer le suivi de votre programme. Vous devez nous contacter en cas de besoin. Aucune réclamation ou remboursement ne pourra être pris en considération si vous n avez pas prévenu pendant votre séjour nos correspondants ou le Centre EasyLangues d un problème. De même, si vous décidez d interrompre votre séjour sans que nous puissions intervenir et vous aider. aucune réclamation ou demande de remboursement ne sera acceptée. Toute réclamation devra nous être envoyée en recommandé AR au plus tard 3 mois après la fin du programme. En cas de litige, de quelque nature qu il soit, seuls les tribunaux de Créteil (94) seront compétents ARGENT N oubliez pas d apporter de l argent de poche pour régler des sorties, faire du shopping etc. Nous vous recommandons de prévoir entre 150 et 200 $ par semaine environ. Cette somme est bien sûr laissée à l appréciation des parents et / ou du participant. Nous vous conseillons de disposer d une carte bancaire internationale vous permettant de retirer de l argent depuis un pays étranger. Il ne nous sera pas possible de vous transmettre de l argent pendant votre séjour RESPONSABILITE Le Centre Easylangues n agit qu en qualité d intermédiaire entre ses adhérents et les prestataires de services (écoles, transporteurs, familles d accueil etc ). Le Centre ne saurait être tenu pour responsable de l impossibilité dans laquelle elle-même ou l un de ses partenaires serait d assurer ses prestations par suite de problèmes graves ou de faits de tiers échappant à son contrôle. Le Centre EasyLangues ne pourra être tenu pour responsable des accidents, dommages, vols et préjudices de toute nature occasionnés à un participant pendant le cours du voyage ni de ceux qui pourraient provenir de son fait, de quelque manière que ce soit RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE Planète Langues a souscrit auprès d Allianz une assurance responsabilité civile professionnelle. Contrat : CONDITIONS GENERALES L inscription à l un de nos programmes implique l acceptation des clauses des Conditions Générales. Ces conditions sont contractuelles FAM-US