FEAS. Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2012 du brevet

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1 FEAS Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 01 du brevet Assurance-maladie (AMal) No de candidat (e) : Durée de l'examen : Nombre de pages de l épreuve : (y compris la page de garde) Annexes : 60 minutes 18 Aucune Maximum possible de : 60 Points : Note : Remarques aux candidat(e)s : * Inscrivez sur la page de garde et sur chaque page votre numéro de candidat(e). * Vérifiez que cette épreuve soit complète lors de sa remise. * Veuillez inscrire vos réponses directement sur l épreuve. Les mots-clés sont tolérés (sauf si mention contraire). Le simple renvoi à un article de loi ou d ordonnance n'est pas suffisant (sauf si cela est clairement demandé). * Vous pouvez traiter les tâches selon votre ordre de préférence. Même les solutions partielles peuvent procurer des. Le maximum possible de est inscrit pour chaque tâche. Les experts Signatures Date Expert 1 Expert Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 1/18

2 Tâche No 1 : Applicabilité de la LPGA Dans quels domaines de la LAMal, la LPGA n est-elle pas appliquée? Citez l'article et les domaines. 3 La LPGA ne s'applique pas aux domaines suivants : a. Admission et exclusion des fournisseurs de prestations ; (1/ point) b. Tarifs, prix et budget global ; (1/ point) c. Octroi de réductions de primes et octroi de subsides de la Confédération ; (1/ point) d. Litiges en assureurs ; (1/ point) e. Procédure auprès du tribunal arbitral cantonal. (1/ point) Art. 1 LAMal (1/ point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 /18

3 Tâche No : Primes 6 Questions :.1 Qui détermine les régions de primes dans un canton? 1 L'Office détermine les régions uniformément pour tous les assureurs (1 point). Un échelonnement des primes par région est-il possible? 1 Oui (1 point).3 Sur quelle base et à quelles conditions un échelonnement est-il possible? 4 L'assureur peut échelonner les primes par régions d'après le lieu de résidence des assurés, s'il peut prouver que les coûts diffèrent ( ) L'échelonnement des primes selon le groupe d'âge pour les assurés concernés s'effectue d'après l'année de naissance (art. 91 OAMal) ( ) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 3/18

4 Tâche No 3 : Obligation de s'assurer 5 Questions : 3.1 Quelles sont les personnes tenues de s'assurer? 1 Toute personne domiciliée en Suisse (1 point) 3. Est-ce qu'il y a des exceptions? 1 Oui (1 point) 3.3 Quelles sont ces exceptions? Certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités. ( ) 3.4 Qui est compétent pour décider de ces exceptions? 1 Le Conseil fédéral (1 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 4/18

5 Tâche No 4 : Obligation de s'assurer 3 Questions : 4.1 Que se passe-t-il lorsqu'une personne tenue de s'assurer ne s'affilie pas? 1 L'autorité désignée par le canton affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile. (1 point) 4. Quand débute une affiliation qui n'a pas lieu dans les délais prévus par la loi et quelles sont les conséquences? En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dès l affiliation (1 point) L'assuré doit verser un supplément de prime si le retard n'est pas excusable (1 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 5/18

6 Tâche No 5 : Indemnité journalière 4 Questions : 5.1 Qui peut adhérer à l'assurance facultative d'indemnité journalière? Toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative (1 point) âgée de 15 ans révolus et qui n'a pas atteint 65 ans. (1 point) 5. Un état de santé est-il exigé? Si oui pourquoi? Oui un état de santé est exigé (0.5 point). Les assureurs peuvent exclure de l'assurance, par une clause de réserve, les maladies existantes au moment de l'admission (1 point). Il en va de même pour les maladies antérieures connues si une rechute est possible. (0.5 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 6/18

7 Tâche No 6 : Surveillance Qui surveille la pratique de l'assurance maladie : Détaillez votre réponse 4 Art. 1 LAMal et 4 OAMal Le Conseil fédéral surveille la mise en œuvre de l assurance-maladie 1 point L'OFSP surveille la pratique de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance d'indemnité journalière au sens des art. 4 à 31 et 67 à 77 de la loi La FINMA surveille la pratique des assurances désignées à l'art. 1. de la LAMal 1 point Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 7/18

8 Tâche No 7 : Prestations Les faits : Le 0 septembre, Eric s'est fracturé l'épaule. Il a été opéré. Il est assuré auprès de la caisse-maladie A, pour le risque maladie et accident qui a pris les frais en charge. Au 1 er janvier suivant, ses parents décident de changer de caisse-maladie et optent pour La caisse B, aux mêmes conditions de couverture. Le l8 février Eric doit être à nouveau opéré de l'épaule pour les suites de son accident. 7.1 Qui prendra en charge les frais de l'opération du l8 février? Expliquez votre réponse. La Caisse B prendra en charge les frais de l'opération. (1 point) L'assureur-maladie prend en charge, au sens de l'assurance obligatoire des soins, les frais de traitements dès le début de l'affiliation. (1 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 8/18

9 Tâche No 8 : Prestations 5 Questions : 8.1 Définissez l'ergothérapie. L'ergothérapie est une technique qui doit procurer au patient, en cas d'affections somatiques, une amélioration des fonctions corporelles pour l'accomplissement des actes ordinaires de la vie. ( ) 8. Dans quelles conditions les frais de traitement sont-ils pris en charge? 3 L'assurance prend en charge - sur prescription médicale (1 point) - 9 séances pour le premier traitement (1 point) - le traitement doit intervenir dans les 8 semaines qui suivent la prescription (1 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 9/18

10 Tâche No 9 : Prestations - calcul 5 Les faits : Monsieur Modèle est assuré pour le risque Maladie en assurance obligatoire des soins avec une franchise annuelle de CHF 1' Il a été malade et a suivi des traitements du 7 janvier 011 au 4 février Veuillez complétez le tableau ci-dessous en mentionnant à chaque fois les données manquantes. 5 Fournisseur Montant Franchise Quote-Part Autres Docteur Dupont Traitement du au Pharmacie facture du Centre Imagerie facture du Hôpital du Nord Hospitalisation du au Pharmacie facture du Dr. Dupont Traitement du au Total Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 10/18

11 Tâche No 9 : Prestations - calcul (suite) Fournisseur Montant Franchise Quote-Part Autres Docteur Dupont Traitement du au Pharmacie facture du Centre Imagerie facture du Hôpital du Nord Hospitalisation du au Pharmacie facture du Dr. Dupont Traitement du au Total Explications à l'attention des experts : ½ point par réponse = 5 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 11/18

12 Tâche No 10 : Prestations Citez les mesures de prévention prises en charge par la LAMal. 4 Art. 1 OPAS a. Vaccinations prophylactiques b. Mesures visant la prophylaxie des maladies c. Examens concernant l'état de santé général d. Mesure de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques e. Mesures de dépistage précoce de maladie, etc. Remarque pour la correction : 1 point par bonnes réponses, maximum 4 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 1/18

13 Tâche No 11 : Tarifs et prix 5 Les faits : Le Dr. Dupont installe son nouveau cabinet médical, mais refuse de fournir des prestations au sens de la LAMal Que doit-il faire et que se passe-t-il pour ses patients? Veuillez nommer la ou les base(s) légale(s). 5 Le fournisseur de prestations doit se récuser (1 point) en l'annonçant à l'organisme désigné par le gouvernement cantonal (1 point). Il n'a aucun droit à la rémunération au sens de la LAMal (1 point). Il doit au préalable informer chaque patient de cette situation (1 point) Article 44 LAMal (1 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 13/18

14 Tâche No 1 : Prestations Madame Modèle souhaite consulter un diététicien. Elle souhaite connaître les conditions requises pour être remboursées, etc. 6 Que lui répondez-vous? Art. 9b OPAS (1 point) 1. Le diététicien prodigue des conseils diététiques sur prescription médicales. (1 point). L'assuré doit souffrir de l'une des maladies suivantes : - Trouble du métabolisme - Obésité - Maladie cardio-vasculaire - Maladie du système digestif - Maladie des reins - Etat de malnutrition ou de dénutrition - Allergies alimentaires Remarque pour les experts : 0.5 point par bonne réponse, maximum 3 3. L'assurance prend en charge au plus 6 séances de conseils nutritionnels. La prescription peut être renouvelée (1 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 14/18

15 Tâche No 13 : Tarif et prix 13.1 Que signifie le droit de substitution pour le pharmacien? Art. 5a LAMal Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleurs marchés de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n exige expressément la délivrance d une préparation originale (1 point). Il informe la personne qui a prescrit la médication de la préparation qu il a délivrée (1 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 15/18

16 Tâche No 14 : Réduction des primes 14.1 Qui a droit à la réduction des primes de l'assurance maladie? Citez les articles de loi. Art. 65, 64a LAMal et Art. 106, 106a OAMal Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 16/18

17 Tâche No 15 : Prestations 15.1 Sous quelles conditions, les soins dentaires sont-ils pris en charge par l'assurance obligatoire des soins? Art. 31 LAMal L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : - s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (0.5 point). - s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (0.5 point). - s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (0.5 point). - s'ils sont causés par un accident (0.5 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 17/18

18 Tâche No 16 : Prestations 16.1 Quelle est la principale nouveauté relative aux prestations, entrée en vigueur au 1 er janvier 01? Expliquez sa signification. SwissDRG (0.5 point). SwissDRG désigne un système tarifaire uniforme pour le domaine stationnaire (0.5 point). Les hôpitaux n établissent plus les factures en fonction de la dépense, mais reçoivent un forfait par cas (qui est attribué à un groupe). (1 point). Pour simplifier, on peut dire que SwissDRG est au domaine stationnaire ce que Tarmed est au domaine ambulatoire. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie (AMal) Session brevet automne 01 18/18

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