REMBOURSEMENT DU TICKET MODÉRATEUR POUR TOUS LES MÉDICAMENTS.

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1 pour toutes informations complémentaires. Soins courants REMBOURSEMENT DU TICKET MODÉRATEUR POUR TOUS LES MÉDICAMENTS. COUVERTURE SOINS COURANTS SMH SUR LA BASE DU TBSS * PARCOURS DE SOINS Consultations et visites médecins - Généralistes 70 % - Spécialistes 70 % Dépassements d'honoraires spécialistes Consultations, visites fois/ fois/ fois/ 4 fois/ - Médecin Optam ** /Optam-Co *** % 45 % 75 % - Ou Médecin hors Optam ** /Optam-Co *** % 0 % 5 % 55 % Actes d'anesthésie, actes de chirurgie et actes techniques médicaux 70 % Dépassements d'honoraires actes d'anesthésie, de chirurgie et actes techniques médicaux avec actes d'anesthésie : - Médecin Optam ** /Optam-Co *** 50 % 70 % 80 % - Médecin hors Optam ** /Optam-Co *** 50 % 60 % Radiologie, Actes d Imagerie (ADI) 70 % et d'échographie (ADE) 00 % - - Participation forfaitaire de l assuré (Forfait patient) de 8 - e e e e e 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % Pharmacie 70 % 70 % 70 % 70 % 70 % 5 % 85 % 85 % 85 % 85 % 85 % Actes auxiliaires médicaux Infirmiers, masseurs-kinés, orthoptistes, orthophonistes (soins et indemnités de 60 % déplacement) Analyses médicales 60 % Frais de transport (ambulance, taxi) 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % HORS PARCOURS DE SOINS Consultations et visites médecins Généralistes, spécialistes et actes techniques médicaux Radiologie, Actes d Imagerie et d'échographie Participation supplémentaire à hauteur d un pourcentage du TBSS pour un nombre de dépassements par bénéficiaire par pour des consultations (ou visites médicalement justifiées) de médecins spécialistes dans le cadre du parcours de soins sauf consultations dispensées par psychiatre, cardiologue, neuropsychiatre et avis ponctuel pour lesquelles la base de prise en charge sécurité sociale est supérieure. La participation aux dépassements est versée sur les premières consultations spécialistes de l année dont la SMH a connaissance, dont le nombre varie selon la formule. Au-delà de ce nombre, pas de participation supplémentaire sur les dépassements d honoraires, mais remboursement du ticket modérateur. Pour les actes > ou = à 0. La majoration de participation de l assuré, les dépassements d honoraires, ne sont pas pris en charge par la mutuelle. * TBSS : Tarif de Base de remboursement Sociale. ** Option Pratique Tarifaire Maîtrisée destinée aux médecins spécialistes de secteur. *** Option Pratique Tarifaire Maîtrisée applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique. TP_INTER_07 5

2 pour toutes informations complémentaires. Hospitalisation REMBOURSEMENT SMH SUR LA BASE DU TBSS * ET/OU PRESTATION FORFAITAIRE HOSPITALISATION Frais de séjour : Médecine, chirurgie, établissements spécialisés et maisons de repos Honoraires médicaux (dans le cadre d une hospitalisation en établissement de soins hospitalier public ou privé) : Actes d anesthésie, actes de chirurgie et actes techniques médicaux 80 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 80 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 00 % - - Dépassements d honoraires actes d anesthésie, de chirurgie, et actes techniques médicaux avec actes d anesthésie : - Médecin Optam ** /Optam-Co *** 50 % 70 % 80 % - Médecin hors Optam ** /Optam-Co *** 50 % 60 % Forfait Journalier Hospitalier - Participation forfaitaire de l assuré (forfait patient) de 8 - e e e e e Chambre particulière en Médecine - Chirurgie **** 50 jours / 50 jours / 50 jours / - avec nuitée 5 /jour 55 /jour 70 /jour - ou sans nuitée 0 /jour 5 /jour 5 /jour Long séjour (dont psychiatrie et établissements spécialisés) **** Frais d accompagnement pour les enfants de - ans **** 0 jours / 0 jours / 0 jours / 6 /jour 6 /jour 6 /jour Repas + nuit Repas + nuit Repas + nuit MATERNITÉ Actes d anesthésie et obstétrique 00 % - - Dépassements d honoraires sur actes d anesthésie et obstétrique - Médecin Optam ** /Optam-Co *** 50 % 70 % 80 % - Médecin hors Optam ** /Optam-Co *** 50 % 60 % Chambre particulière **** 5 /jour 55 /jour 70 /jour Inscription nouveau-né : mois de naissance offert - Oui Oui Oui Oui Oui Les + accompagnement maternité : Amniocentèse non remboursée mais prescrite médicalement, thalassothérapie jeune maman en établissement de cure 4, participation aux frais médicaux de la Fécondation In Vitro (FIV) non pris en charge Sociale Jusque 50 par année Jusque 77 par année Jusque 00 par année CURE Frais de surveillance médicale et Pratiques médicales complémentaires 70 % Frais de traitement thermal (y compris 5 % 5 % 5 % 65 % 5 % 5 % hébergement si participation Sociale) +50 par cure +77 par cure +00 par cure Frais de déplacement (si participation Sociale) 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % FRAIS DE TRANSPORT Ambulance, taxi 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % Participation en fonction du tarif de base de remboursement Sociale selon taux SMH en vigueur dans le cadre du parcours de soins. Hors parcours de soins : la majoration de la participation de l assuré, les dépassements d honoraires, ne sont pas pris en charge par la mutuelle. Le forfait journalier hospitalier est versé sans limitation de durée, dans la limite, pour les séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie, en Soins de Suite et de Réadaptation et en Psychiatrie, facturés par les établissements hospitaliers. Pour les actes > ou = à 0. 4 Non cumulable avec la prestation cure. * TBSS : Tarif de Base de remboursement Sociale. ** Option Pratique Tarifaire Maîtrisée destinée aux médecins spécialistes de secteur. *** Option Pratique Tarifaire Maîtrisée applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique. **** Dans la limite des frais, hors suppléments personnels. TP_INTER_07 7

3 pour toutes informations complémentaires. Optique Sociale TBSS COUVERTURE SMH SUR LA BASE DU TBSS * OPTIQUE AVEC PARTICIPATION SÉCURITÉ SOCIALE Adulte (à partir de 8 ans) : Équipement complet ( monture ** + verres) une fois tous les ans sauf évolution de la vue - faibles verres unifocaux, - fortes 60% corrections : - mixtes verres - faibles multifocaux, - fortes 60% corrections : - mixtes faibles Verre unifocal + - fortes verre multifocal, - faible en unifocal et forte en multifocal corrections : 60% forte en unifocal et faible en multifocal En cas d équipement partiel chez l adulte : Monture 60% Verre unifocal, correction : Verre multifocal, correction : - faible % forte faible 60% forte Bonification optique adulte En cas de renouvellement d un équipement complet ( monture**+ verres) ou changement des verres correcteurs Après ans sans prestation lunettes Enfant (moins de 8 ans) : Équipement complet ( monture ** + verres) une fois par an verres unifocaux, - faibles +6 60% corrections : - mixtes verres unifocaux forte correction ou verres multifocaux faible correction 60% Verre unifocal faible correction + verre multifocal faible correction 60% Verre unifocal forte correction + verre multifocal faible correction 60% En cas d équipement partiel chez l enfant : Monture 60% Verre unifocal faible correction 60% Verre unifocal forte correction ou verre multifocal faible correction 60% LENTILLES Lentilles prises en charge par la Sociale 60% ou Lentilles correctrices non prises en charge par la Sociale inscrites à la LPP OPTIQUE SANS PARTICIPATION SÉCURITÉ SOCIALE Chirurgie réfractive (non cumulable avec 00 / œil 50 / œil 50 / œil la prestation lunettes et lentilles) Forfait basse vision 75 / 00 / 5 / La prise en charge des forfaits verres et monture est limitée à un équipement tous les ans à compter de la date d acquisition. Pour les mineurs ou en cas d évolution du besoin de correction chez l adulte, un équipement peut être remboursé tous les ans à compter de la date d acquisition. Le forfait lentille s entend par et par bénéficiaire, pour des lentilles prises en charges ou non par la Sociale. Liste des Produits et Prestations. * TBSS : Tarif de Base de remboursement Sociale. ** Dont au maximum 50 pour la monture. TP_INTER_07 9

4 pour toutes informations complémentaires. Dentaire Sociale TBSS DENTAIRE PRIS EN CHARGE SÉCURITÉ SOCIALE REMBOURSEMENT SMH SUR LA BASE DU TBSS * ET OU PRESTATION FORFAITAIRE Soins dentaires et actes inlay-onlay (INO) 70 % Prothèses dentaires ** Forfait prothèses dentaires *** - re année d'adhésion 70 % +47 % +74 % + % +79 % 4 - e année d'adhésion 70 % +5 % +79 % + +9 % 4 - e année d'adhésion et suivantes 70 % +56 % +84 % + +4 % 4 Prothèses Fixes Métallique et actes divers +4 % 5 Prothèses Amovibles + % 5 Prothèses Fixes Céramiques CCM dents visibles (incisives, canines et prémolaires) +70 % 5 Actes Inlay cores (ICO) ** 70 % Année d adhésion : re : +47 % e : +5 % e : +56 % Année d adhésion : re : +74 % e : +79 % e : +84 % +0 % +0 % 4 +0 % 5 Pose d'une couronne dentaire implantoportée ** 70 % Orthodontie ** pris en charge par la Sociale 70 % 00 % - - +,00 /TO (Ticket modérateur inclus) +,5 /TO (Ticket modérateur inclus) +,50 / TO (Ticket modérateur inclus) DENTAIRE NON PRIS EN CHARGE SÉCURITÉ SOCIALE Les + dentaire SMH : Orthodontie (adultes), occlusodontie, pose d un implant, chirurgie parodontale et parodontologie 00 / an 5 / an 4 00 / an 5 Dans la limite de 00 la re, 00 la e, 400 la e et années s suivantes. Le plafond concerne la prothèse, l inlay cores et la couronne dentaire implantoportée. Dans la limite de 00 la re, 400 la e, 650 la e et années s suivantes. Le plafond concerne la prothèse, l inlay cores et la couronne dentaire implantoportée. Dans la limite de 500 la re, 700 la e, 950 la e et années s suivantes. Le plafond concerne la prothèse, l inlay cores, la couronne dentaire implantoportée et la prestation "+dentaire". 4 Dans la limite de 750 la re, 900 la e, 00 la e années et s suivantes. Le plafond concerne la prothèse, l inlay cores, la couronne dentaire implantoportée et la prestation "+dentaire". 5 Dans la limite de 800 la re, 000 la e et 450 la e et années s suivantes. Le plafond concerne la prothèse, l inlay cores, la couronne dentaire implantoportée et la prestation "+dentaire". * TBSS : Tarif de Base de Remboursement Sociale. ** Ticket modérateur inclus au forfait *** Les forfaits prothèses dentaires concernent les prothèses côtées PAM (Prothèses Amovibles définitives Métalliques), PAR (Prothèses Amovibles définitives Résine), PDT (Prothèses Dentaires Provisoires), PFC (Prothèses Fixes Céramiques), PFM (Prothèses Fixes Métalliques), RPN (Réparation sur Prothèse) prises en charge par le régime obligatoire. TP_INTER_07

5 pour toutes informations complémentaires. Prothèses et appareillages COUVERTURE SOINS COURANTS SMH SUR LA BASE DU TBSS * AUDIOPROTHÈSE prise en charge Sociale Prestation doublée si équipement des oreilles 0 ans et plus Acquisition par appareil toutes les 4 années s 60 % Entretien et réparation par appareil (par ) 60 % + 76, + 76, + 76, Moins de 0 ans Acquisition et entretien réparations (par ) 60 % + 76, + 76, + 76, APPAREILLAGE pris en charge Sociale Prothèses : mammaires, capillaires, oculaires... Supplément Prothèses mammaires 60 % 00 % / prothèse +75 / prothèse +90 / prothèse Supplément Prothèses capillaires Appareillages médicaux inscrits à la LPP (seringues, pansements, ceinture de maintien et bas à varices ) et semelles orthopédiques 60 % Pack suppléments sur dépassement appareillages inscrits à la LPP avec prise en charge Sociale jusque 75 /an par personne pour l ensemble des lignes du pack cidessous jusque 00 /an par personne pour l ensemble des lignes du pack cidessous jusque 5 /an par personne pour l ensemble des lignes du pack cidessous Dépassement sur semelles orthopédiques 4 0 /an 45 /an 55 /an Dépassement sur petit appareillage 5 % 5 % 5 % Dépassement sur bas de contention 5 /an 0 /an 40 /an Dans la limite des frais et après ans d adhésion. Ou toutes personnes atteintes de cécité et d un déficit auditif quel que soit leur âge. Liste des Produits et Prestations. 4 Une fois par pour les adultes, deux fois par pour les enfants de à 6 ans et illimité pour les enfants de moins de ans. * TBSS : Tarif de Base de Remboursement Sociale. TP_INTER_07

6 pour toutes informations complémentaires. Action sociale et prévention ACTION SOCIALE Service d'assistance Santé à domicile * - oui oui oui oui oui Prestations de solidarité : Aides exceptionnelles ** - oui oui oui oui oui Permanence SAAS : Service Aide Administratif SMH - oui oui oui oui oui Abonnement revue VIVA trimestriel - oui oui oui oui oui PRESTATIONS PRÉVENTION DANS LE CADRE DES CONTRATS RESPONSABLES Actes de prévention remboursée par la Sociale (taux de remboursement selon acte pris en charge) 70 % 65 % 5 % 5 % 5 % 5 % 5 % 60 % PACK + SMH PRESTATIONS PRÉVENTIVES NON REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE mais prescrites médicalement Plafond pour l ensemble du pack et par personne pour l ensemble des lignes ci-dessous Vaccins jusqu'à 75 /an jusqu'à 0 /an jusqu'à 50 /an Contraceptifs féminins (pilule, stérilet, patch ou implant) Ostéodensitométrie (selon Tarif ADI) du TBSS du TBSS du TBSS Séance de psychomotricité (jusque séances par ) Médecines douces (ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture) et diététique 6 / séance jusqu à 40 / 0 / séance jusqu à 80 / / séance jusqu à 00 / Participation en fonction du TBSS selon taux SMH en vigueur dans le cadre du parcours de soins. * Notice disponible sur ** Aides exceptionnelles allouées par la CAE (Commission des Aides Exceptionnelles) selon règlement intérieur de la commission. Document non contractuel, pour toutes informations complémentaires sur les garanties, se référer au règlement mutualiste. La SMH propose des garanties établies dans le cadre du contrat solidaire et responsable. La participation de la SMH au-delà du tarif de base de remboursement sociale n est possible que dans le cadre du parcours de soins, ou des soins en accès direct. En application de l article L.87- du code de la sécurité sociale, la mutuelle ne prend pas en charge : - la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l article L.- du code de la sécurité sociale, - les majorations de participation visées aux articles L.6-5- et L.6-6- du même code, - les dépassements d honoraires sur les actes et consultations visés au 8 de l article L.6-5 dudit code. En application de l article R.87- du code de la sociale, la mutuelle prend en charge les prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l article L.6-5- du code de la sociale et aux prescriptions de celui-ci ainsi qu au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires dans la liste fixée par arrêté ministériel. Mutuelle SMH, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro , dont le siège est sis Parc Eurasanté Ouest, 0 avenue Eugène Avinée 590 LOOS, Mutuelle partenaire de Solimut Union Mutualiste de Groupe, organisme régi par le code de la mutualité, immatriculé au répertoire Sirène sous le numéro TP_INTER_07 5