Les réparations primaires des plaies des tendons fléchisseurs des doigts. Francis Chaise

Transcription

1 Les réparations primaires des plaies des tendons fléchisseurs des doigts Francis Chaise

2 Introduction Chirurgie très difficile aléatoire en zone 2 Traitement microchirurgical des lésions associées Rééducation contraignante mais essentielle Nécessité de prise en charge spécialisée

3 Scenario à 4 acteurs Le patient La plaie L opérateur Le rééducateur

4 Doigts longs : 5 zones Pouce : 3 zones Intérêt Pronostic Difficultés techniques Les zones topographiques ou la notion de no man s land

5 Les gaines synoviales digitales Glissement Nutrition digito-carpiennes

6 Les poulies Doyle 1974 Annulaire Cruciforme

7 Le rôle stabilisateur des poulies

8 La nutrition des tendons fléchisseurs 2 procédés La vascularisation extrinsèque La diffusion synoviale

9 La nutrition synoviale Imbibition Favorisée par le mouvement Effet pompe

10 La vascularisation vinculaire 2 systèmes vinculaires Long et court Zone 2 = désert vasculaire

11 La vascularisation intrinséque

12 La cicatrisation tendineuse 2 processus en concurrence Extrinsèque : une fatalité biologique Trauma initial Trauma chirurgical Excision de la gaine synoviale Type de suture Infection Intrinsèque : à favoriser(lundborg)

13 Facteurs adjuvants à la cicatrisation Hyaluronidase Cortisone AINS Ils ne remplacent pas un protocole opératoire de qualité microchirurgie

14 Diagnostic des plaies des tendons fléchisseurs Défaut de mobilité analytique digitale Attention aux plaies partielles! Le dogme de l exploration systématique des plaies digitales est à respecter.

15 Règles générales du traitement des plaies tendineuses Parage lavage détersion mécanique Exploration systématisée des lésions tendineuses Recherche des lésions pédiculaires associées Apprécier la qualité tissulaire locale++++

16 Règles générales du traitement des plaies tendineuses Agrandissement Économe. homéopathique Orientées selon le type d accident(flexion ou extension du doigt) Selon les règles communes de la chirurgie de la main Limiter la fibrose chirurgicale++++

17 Evaluation de la vascularisation tendineuse

18 Les voies d abord Liée au type de plaie Selon les règles de la chirurgie de la main

19 Règles générales du traitement des plaies des fléchisseurs Verdan et Michon en 1960 proposent la réparation primaire des plaies des tendons fléchisseurs Importance de la précocité de la réparation(gelberman1990) Protocoles de rééducation différents

20 Exploration du canal digital

21 Ouverture du canal digital Respect des poulies.passer en zone cruciforme Lié au type d accident Récupération des extrémités Massage Technique du cathéter Utilisation d une tige de silastic*

22 Récupération des extrémités tendineuses

23 Récupération des extrémités tendineuses

24 Récupération des extrémités tendineuses

25 Récupération des extrémités tendineuses

26 Les objectifs des sutures : le glissement Reconstruction anatomique congruence tendineuse Possible dans les plaies franches Impossible dans les contusions tissulaires Recoupe minime type guillotine

27 La recoupe tendineuse

28

29 Les objectifs des sutures Cohérence biomécanique Solidité de l anastomose Programme post-op

30 La reconstruction des poulies

31 La reconstruction des poulies

32 Les techniques de suture ou l expérience du chirurgien

33 Cahier des charges des sutures tendineuses Technique : facile fenêtre limitée Fil : solide, biocompatible résorption glycolytique Nœud : rare, fiable, enfoui solide Anastomose : congruente, sans diastasis, sans télesccopage La mobilisation précoce doit être possible

34 Les différentes sutures Sutures en lacet : abandonnée car ischémiante Le point de Kessler Le point de Tsugue Le point de Becker Le point de Savage Les sutures appuyées distalement

35 Le point de Kessler - Tajima

36 Le point de Tsugue

37 Le point de Becker solide mais accourcissant

38 Le point de Savage

39 Les compléments anastomotiques Améliorer la congruence Améliorer le glissement Eviter l envahissement conjonctif extrinsèque

40 Le surjet péri-tendineux Fil 6/0 Triple rôle Barrière étanche contre la fibrose extrinsèque Amélioration de la solidité mécanique : diminue le risque de diastasis Améliore l approximation des 2 segments

41 Bilan après anastomose Glissement sans accrochage Mouvement passif Effets ténodèse en mobilisant le poignet Reprise de la suture si glissement incomplet

42 La résistance biomécanique des sutures tendineuses Résultats variables / fil, type de nœud, tendon, méthode d expérimentation Les sutures les plus complexes sont expérimentalement les plus solides Influence sur le glissement ou la cicatrisation? Rôle de l opérateur++++

43 La réparation des plaies tendineuses partielles Risque de rupture secondaire Risque d accrochage ou de ressaut Adhérences

44 Attitude vis à vis de la membrane synoviale Fermeture justifiée du point de vue théorique Nutrition tendineuse Barrière contre la fibrose extrinsèque

45 Faut-il fermer la membrane synoviale? Chow 1987 : pas de fermeture, hospitalisation longue durée résultats parfaits! Saldana 1987 : pas de différence significative entre les 2 attitudes Attitude pratique Si possible : fermeture Si impossible : laisser ouvert pas de plastie avec matériau exogène Expérience du chirurgien++

46 Suture avec fermeture synoviale

47 Cas particulier du pouce technique de Rouhier déplacement de la suture hors poulie

48 Plaie du pouce

49 Réparation en zone 2

50 Réparation en zone 2

51 Réinsertion distale

52 Réinsertion distale

53 Chirurgien entraîné Stabilisation du squelette solide et pour autoriser la mobilisation Anatomique Réparation pédiculaire microchirurgicale Couverture cutanée de qualité Réparation des lésions associées

54 Les suites opératoires sont à adapter Type de réparation tendineuse Lésions associées: nerfs, artères Expérience du chirurgien Au patient Construire une stratégie pour réhabiliter le ou les doigts blessés

55 L immobilisation Procédé de sauvetage toujours possible 4 semaines En position de détente des fléchisseurs Mobilisation à la 5ème semaine: actif et passif protégé 15 jours À utiliser quand la mobilisation est impossible (enfants) La ténolyse post-op est souvent nécessaire

56 La résistance des sutures

57 Immobilisation Excellent: 0% Mauvais : 44% Ruptures : 16% Mobilisation Excellent : 36% Mauvais : 24% Ruptures : 4% Mobilisation ou immobilisation Strickland 1980

58 La mobilisation post-opératoire Gelberman 1990,1991 Supériorité de la mobilisation précoce Meilleur état de surface des tendons Moins d adhérences Induction d une cicatrice intrinsèque qui se remodèle Orientation longitudinale des fibroblastes

59 La rigueur des protocoles!

60 Risques de la mobilisation précoce Diastasis intra-anastomotique Limite l enroulement Diminution la force Rupture : prudence entre le 10 ème jour. 21 ème jour 5 à 10%

61 Les divers protocoles de mobilisation postopératoires Technique de Kleinert Technique de Duran Association des techniques de Kleinert et Duran Mobilisation active précoce

62 Méthode de Kleinert Exigeante dans la réalisation et la surveillance Équipe formée Patient coopérant Complications: ruptures, flesssum IPP crochet digital ++

63 La technique de Duran Mobilisation analytique

64 Becker : 10% ruptures, 70% B Brunelli : 100% TB Savage : 3% ruptures, 81 B et TB Bellemère, Chaise : 4% ruptures, 85% B et TB La mobilisation active précoce protégée

65 Les facteurs pronostics Zone : aléats de la zone 2 Contusion tissulaire Lésions associées : paroi du canal digital Comportement du patient Expérience du chirurgien Expérience du kinésithérapeute

66 Les facteurs pronostics

67 Les cas particuliers Lésions isolée du F. profond Réparation prudente si Chirurgien et kiné entraînés Peu de rétraction Pas de lésions du canal digital Dans les autres cas : ténodèse, arthrodèse

68 Les cas particuliers Pertes de substance tendineuse Greffe en 1 temps.. Préparer le doigt pour une greffe en 2 temps +++ Arthrodèse IPP si aucun espoir de mobilité

69 Les ruptures post-opératoires Reprise en urgence Mobilisation protégée type Duran Si lésions du canal digital.. greffe

70 Evaluation des résultats Pas de consensus Comparaison entre les séries difficiles Intérêt des études monocentriques! F Dap conférence d enseignement du GEM 1992

71 Les mauvais résultats

72 Les mauvais résultats

73 Les bons résultats

74 Conclusions Rigueur technique Équipe spécialisée Prise en charge précoce et complète de toutes les lésions Suivi kinésithérapique prolongé