Cas 1: Le patient chirurgical SOLUTION

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1 Cas 1: Le patient chirurgical SOLUTION

2 Règles générales S il est fait référence à une procédure/un plan de soins infirmier dans le cas, veuillez considérer qu il est effectivement présent et disponible pour tous les prestataires de soins de l unité de soins Toutes les administrations de médicaments sont scorées sur base d une impression faite à partir d un dossier électronique. Les validations de l administration sont réalisées par une infirmière. Une X indique l administration. Tous les résultats des prélèvements sanguins et autres prélèvements sont présents dans le dossier électronique du patient. Les instructions d utilisation et les références scientifiques des instruments de mesure utilisés sont disponibles pour tous les prestataires de soins dans l unité ou sur l Intranet.

3 Cas 1: Le patient chirurgical Minnie Mouse Prothèse totale de hanche Episode pré op A partir de 15h, épisode post op Codage en date du 01/03

4 PRE OP

5 Solution du cas Code Intervention Strict Idéal Remarques B 200 Soins liés à l'élimination urinaire 1 1 B 300 Réalisation d un sondage vésical 0 0 B 400 Soins liés à l élimination fécale 0 0 D 100 Soins liés à l alimentation orale 0 0 Il n y a pas d activité définie. L activité n est pas validée.

6 D100: Soins liés à l alimentation orale

7 Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques E 100 Gestion des symptômes: douleur 0 0 F 100 Soins d hygiène 1 1 G 100 Surveillance de la balance alimentaire ou hydrique 0 0 Ne répond pas aux conditions de contrôle. Informations dispersées sur plusieurs épisodes de soins.

8 G100: Surveillance de la balance alimentaire ou hydrique

9 Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques H 100 Administration de médicaments par voie IM/SC/ID 0 0 H 200 Administration de médicaments par Moment 0 0 voie IV d administration? H 400 Administration de médicaments par inhalation 0 0 H 500 Administration de médicaments par voie vaginale/anale 0 0

10 Oplossing casus

11 Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques Administration de sang et de composants sanguins 0 0 N 100 N 200 Soins et/ou surveillance à une voie d'accès utilisée 0 0 N 300 Prélèvements sanguins veineux 1 1 N 400 Prélèvements sanguins artériels 0 0 Pas de date de placement du cathéter. Pas d activité réalisée. Pas de résultat.

12 N200: Soins et/ou surveillance à une voie d'accès utilisée

13 Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques V 100 Prévention des plaies de décubitus : utilisation de matériel de prévention dynamique 0 0 V 200 Prévention des plaies de décubitus : changements de position 0 0 V 300 Surveillance des paramètres vitaux : monitoring discontinu 1 1 V 400 Surveillance des paramètres vitaux : monitoring continu 0 0 V 500 Prélèvements tissulaires ou de matériel organique 0 2 Si les résultats des frottis sont repris de manière séparée (+signature) V 600 Mesures d'isolement : précautions additionnelles 0 0 V 700 Soins liés à la désorientation : mesures de protection 0 0

14 V500: Prélèvements tissulaires ou de matériel organique

15 POST OP

16 Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques B 200 Soins liés à l élimination urinaire 2 4 B 300 Réalisation d un sondage vésical 1 1 B 400 Soins liés à l élimination fécale 1 2 D 100 Soins liés à l alimentation orale 0 2 Pas de signature! Si tel était le cas, score le plus élevé = soutien

17 B200: Soins liés à l élimination urinaire

18 B200: Soins liés à l élimination urinaire

19 Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques B 200 Soins liés à l élimination urinaire 2 4 B 300 Réalisation d un sondage vésical 1 1 B 400 Soins liés à l élimination fécale 1 2 D 100 Soins liés à l alimentation orale 0 2 Pas de signature! Si tel était le cas, score le plus élevé = soutien

20 B300: Réalisation d un sondage vésical

21 Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques B 200 Soins liés à l élimination urinaire 2 4 Pas de signature! Si tel était le cas, score le plus élevé = soutien B 300 Réalisation d un sondage vésical 1 1 B 400 Soins liés à l élimination fécale 1 2 Il manque la signature pour l action de mise de la panne D 100 Soins liés à l alimentation orale 0 2 Pas de validation (signature)

22 B400: Soins liés à l élimination fécale

23 B400: Soins liés à l élimination fécale

24 Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques E 100 Gestion des symptoms : douleur 1 1 pas de procédure, pas de soins. H Administration de médicaments par voie 100 IM/SC/ID 1 1 H 200 Administration de médicaments par voie IV 0 0 K 200 Amélioration de la respiration 0 1

25 E100: Gestion des symptômes : douleur

26 E100: Gestion des symptômes : Douleur

27 K200: Amélioration de la respiration

28 Solution du cas Code Interventions Strict Idéal Remarques Surveillance d'une plaie et/ou d'une zone avec L 100 lésion dermatologique et/ou d'un pansement et/ou de matériel sans soin de plaie 0 1 L N N Soins aux plaies suturées et/ou aux points d'insertion de matériel en place Administration de sang et de composants sanguins Soins et/ou surveillance à une voie d'accès utilisée La description de la plaie date du 02/ Soinde plaie réalisé le 02/ Il manque le suivi et les éventuelles réactions (les paramètres, les observations cliniques, )

29 L100: Surveillance d une plaie

30 L100: Surveillance d une plaie

31 Code Interventions Strict Idéal Remarques V Surveillance des paramètres vitaux : monitoring 300 discontinu 1 1 Signature V Surveillance des paramètres vitaux : monitoring 400 continu 0 0 V 500 Prélèvements tissulaires ou de matériel organique 1 1 Seulement 1 prélèvement de validé le midi