Les angioedèmes. Laurence Bouillet Centre nationale de Référence des Angioedèmes Clinique universitaire de médecine interne CHU de Grenoble

Transcription

1 Les angioedèmes Laurence Bouillet Centre nationale de Référence des Angioedèmes Clinique universitaire de médecine interne CHU de Grenoble

2 Démarche face à un angioedème Première étape: Est-ce bien un angioedème?

3 Ce n est pas un oedème généralisé

4 Ce n est pas un œdème inflammatoire

5 Ce n est pas un œdème permanent Syndrome de Rosenthal , DermAtlas

6 Un Angioedème C est un œdème de l hypoderme Il est soudain et localisé Il est de la couleur de la peau Il se développe sur quelques heures ou plusieurs jours Il disparait totalement entre les crises

7 C est un angioedème!!!

8 Un oedème de Quincke

9 Etiologies des angioedèmes isolés Histaminiques (50%): Bradykiniques (40%): - Avec un déficit en C1Inh - Avec un C1Inh normal Autres (10%) Ref: Zingale et al, CAMJ 2006

10 Démarche face à un angioedème Seconde étape: Est ce un AE histaminique? Présence ou non d urticaire? Durée de l angioedème? Prophylaxie au long cours par des anti histaminiques?

11 Urticaire ou pas d urticaire? 10% AE 40% Urticaire et AE Urticaire 50%

12 Urticaire ou pas d urticaire?

13 Attention!!! Ce n est pas une urticaire C est un rash réticulaire : il peut précéder un AE bradykinique

14 Démarche face à un angioedème Seconde étape: Est ce un AE histaminique? Présence ou non d urticaire? Durée de l angioedème? Prophylaxie au long cours par des anti histaminiques?

15 Durée de l angioedème Un angioedème bradykinique ne dure jamais quelques heures Un angioedème histaminique dure souvent que quelques heures.

16 Démarche face à un angioedème Seconde étape: Est ce un AE histaminique? Présence ou non d urticaire? Durée de l angioedème? Prophylaxie au long cours par des anti histaminiques?

17 Efficacité au long cours d un traitement par anti histaminique?

18 Démarche face à un angioedème Troisième étape Est-ce un angioedème bradykinique? Attaque abdominale? Prise d IEC Exploration du C1Inh Efficacité de l acide tranexamique

19 Attaques Abdominales? Syndrome sub occlusifs durant au moins une journée Disparition complète entre les crises Très douloureuses : EVA > 10 pour 69% des patients Vomissement Ascite Hypotension

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21 Démarche face à un angioedème Troisième étape Est-ce un angioedème bradykinique? Attaque abdominale? Prise d IEC Exploration du C1Inh Efficacité de l acide tranexamique

22 Prise d IEC ou AAII AE bradykiniques les plus fréquents Incidence dans les services d urgence: 17-34% des AE

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24 Etude faite auprès de patients débutant un traitement par IEC Comparaison avec patients recevant un autre traitement anti hypertensif 0.2% des patients débutant un traitement par IEC vont faire un AE Incidence: 1.97 cas/1000/an Dans 55% des cas, l AE survient dans les 90 j suivant le début du traitement Risque reste élevé avec les traitements prolongés (> 1 an) Risque: 4 fois > dans la population noire 50% > chez les femmes 12% < chez les diabétiques

25 IEC et AE Risque vital dans 20% des cas Dans 50% des cas, l AE survient lors de la première semaine de traitement (mais peut arriver des mois après le début) L effet n est pas dose dépendant Prédilection pour la face et le secteur ORL mais des crises abdominales sont possibles: 81% des patients font des AE de la face 20% une atteinte laryngée 45% de la langue. Zingale et al.expert Opin Drug Saf 2006

26 Gelée B et al, Rev Med Intern 2007 N Engl J Med 2011; 365;2

27 Risque augmenté en cas d association avec les inhibiteurs de la Dipeptidyl peptidase IV

28 Risque augmenté en cas d association avec les inhibiteurs de mtor MPA: tacrolimus

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31 Risque de faire un AE sous AAII quand on en a fait un sous IEC? Métanalyse de trois publications: Deux études rétrospectives (64 x2 patients) Une étude contrôlée et randomisée (1 013 patients) 20 mois de recul 164 patients ont fait un AE sous IEC 71 ont alors reçu un AAII 8/71 ont fait un AE. Le risque a donc été évalué entre % Haymor BR et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2008: 495

32 Démarche face à un angioedème Troisième étape Est-ce un angioedème bradykinique? Attaque abdominale? Prise d IEC Exploration du C1Inh Efficacité de l acide tranexamique

33 Exploration du C1Inh TOUJOURS faire un dosage fonctionnel du C1Inh

34 Déficit en C1Inh C1Inh normal HAE type I HAE type II AEA HAE type III AE aux IEC Ag C1Inh Bas < 50% Normal Bas Normal Normal Fonction C1In Très basse < 30% Très basse < 30% Très basse < 30% Parfois basse 50-80% Normal C1q Normal Normal Bas Normal Normal C4 Bas Bas Bas Normal Normal Ac Anti- C1Inh Absent Absent Possible Absent Absent Gène Mutation SERPIN G1 Mutation SERPIN G1 Absent Mutation Gene F12 (15%) Polymorphism sur le gène de l APP

35 Exploration biologique Dosage du C4 Dosage pondéral et fonctionnel du C1Inh Si doute sur une forme acquise: Dosage du C1q Recherche Ac anti C1Inh Analyse génétique qu après avis spécialisé.

36 Démarche face à un angioedème Troisième étape Est-ce un angioedème bradykinique? Attaque abdominale? Prise d IEC Exploration du C1Inh Efficacité de l acide tranexamique

37 Efficacité de l acide tranexamqiue Forte suspicion clinique d AE bradykinique Exploration du C1Inh normale Est-ce un AE de type III? Proposer un traitement de fond par acide tranexamique: 1 gx3/j.

38 Classification AE bradyiniques Déficit en C1Inh C1Inh normal AE Hereditaire AE acquis AE Héréditaire type III AE secondaires aux IEC AEH type I: 85% Déficit en C1Inh AEH type II: 15% C1Inh non fonctionnel Parfois avec des Ac anti C1Inh Association avec des MAI ou des lymphoproliférations

39 Histaminergic AE Non histaminergic AE

40 Dosage de la BK (HPLC and radio-immunology) Crise d AEH Pas de crise AE secondaire aux IEC AE non histaminique idiopathique AE histaminique Taux de bradykinine Nussberger et al; Lancet 1998; J Allergy Clin Immunol 1999; N Eng J Med 2002;

41 Souris déficiente en C1Inh Han et al J Clin Invest 2002

42 Perméabilité vasculaire C1Inh Inhibiteur de la kallicréine (ecallantide) Antagoniste des récepteurs B2 de la BK (Icatibant) Inhibiteur de l enzyme de conversion de l AT

43 Genèse de la bradykinine Activation de la voie des kinines

44 Plasminogène Plasmine Stress Vasculaire Facteur XII C1Inh Prekallicréine Kallicréine IEC Kininogène Bradykinine Récepteur B2 Angioedème Amnopeptidase P Carboxypeptidase N

45 Acide Tranexamique Facteur Hageman: FXII Plasmine Hépatocytes Macrophages Fibroblastes prékallicréine C1Inh rc1inh Concentré de C1Inh Kallicréine DX-88 Bradykinine Ref:Zuraw et al; Clin Immunol 2005 Androgènes Récepteur B2 Cellule endothéliale Icatibant

46 Nom commercial Molécule Origine AMM Dose Enfant Femmes enceintes Réserves Bérinert Concentré de C1inh Plasma pasteurisé - Crises - Auto administration 20 UI/Kg en IVL OUI Produit dérivé du sang -Crise Cinryze Concentré de C1INH Plasma nanofiltré -Prophylaxie - Auto administration 1000 UI en IVL OUI Produit dérivé du sang Rhucin C1Inh recombinant Lait de lapine transgénique -Crise 50 UI/Kg en IVL NON Risque d allergie au lapin Contrôle des IgE Icatibant Firazyr Antagoniste des récepteurs B2 de la bradykinine Synthétique -Crise - Auto administration 30 mg en sous cutané NON Erythème lors de l injection Kalbitor Ecallantide Inhibiteur de la kallicréine Produit dans une levure Pas AMM 30 mg en trois injections sous cutanées NON Risque de choc anaphylactique

47 CAT devant une crise d AE bradykinique? Crise sévère ou modérée?

48 Qu est ce qu est une crise sévère? Toute crise ORL Toute crise touchant la face car il y a 30% de risque d atteinte laryngée (Bork 2006) Toute crise abdominale avec EVA >5

49 CAT en cas de crise sévère Administration le plus tôt possible de 30 mg de Firazyr en sous cutané ou 20 U/kg de Bérinert en IVL

50 Demander un avis spécialisé!! (pédiatre) (pharmacien) Tel en cas d urgence: Site intranet via medipro

51 Caen & Rouen Médecine interne Immunologie Angers Dermatologie Immunologie Niort & Poitiers Médecine interne Pédiatrie Bordeaux Médecine interne Immunologie Lille Médecine interne Immunologie AP-HP sites HOTEL DIEU J. VERDIER Gynécologie endocrinienne Médecine interne Immunologie Lyon Immunologie Clinique Allergologie Expl. Fonct. Digestive Montpellier Dermatologie Nancy Médecine interne Strasbourg Nice Médecine interne Marseille Médecine interne Médecine interne Immunologie Grenoble

52 Tout gonflement n est pas un angioedème!!! Merci pour votre attention