Sémiologie clinique et paraclinique : Principes des tests allergologiques cutanés

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1 Le 25/03/14 BOURDILLON Marjane L2 REVETEMENT CUTANE Dr. Nathalie Bonnet 10 pages Sémiologie clinique et paraclinique : Principes des tests allergologiques cutanés Plan A. Objectifs des tests allergologiques B. Urticaire I. Physiopathologie II. Diagnostic III. Etiologie IV. Place des explorations allergologiques C. Eczéma de contact I. Physiopathologie II. Diagnostic III. Diagnostic différentiel IV. Etiologies D. Démarche diagnostique en allergologie E. Explorations allergologiques cutanées dans l'hypersensibilité immédiate : Prick Tests I. Pricks tests II. IDR : intradermoréaction III. Urticaires physique et de contact F. Explorations allergologiques cutanées dans l'hypersensibilité retardée : Patch Test G. Eczéma photo-allergique : bilan photobiologique A. Objectifs des tests allergologiques Les tests allergologiques servent à démontrer in vivo la capacité des cellules immunitaires cutanées à réagir au contact d'un allergène : hypersensibilité immédiate IgE dépendante : asthme, rhinite allergique, réactions au venin d'hymenoptère, urticaires prick test/ IDR hypersensibilité retardée à médiation cellulaire : eczéma de contact patch tests La réalisation des tests cutanés est facile, peu coûteuse. Ils ont une bonne sensibilité et spécificité (L'exploration des aéroallergènes est plus rentable que l'exploration des allergènes des aliments) Intérêt : éviction des allergènes, indication d'immunothérapie spécifique. 1/10

2 Définitions : REVETEMENT CUTANE Sémiologie clinique et paraclinique : Principes des tests allergologiques cutanés Hypersensibilité : réponse exagérée ou inappropriée de la réponse immunologique adaptative engendrant des lésions tissulaires. Expression clinique après la phase de sensibilisation Allergène : immunogène induisant dans certaines conditions environnementales, associées à des facteurs génétiques individuels, une réponse immunitaire inappropriée (hypersensibilité). Tests allergologiques cutanés : explorations des hypersensibilités de type I et IV (classification de Gell et Coombs) Le type I survient dans l'heure après le contact avec l'allergène. 2/10

3 B. Urticaire REVETEMENT CUTANE Sémiologie clinique et paraclinique : Principes des tests allergologiques cutanés I. Physiopathologie 2 types : Immunologique (sensibilité préalable) : hypersensibilité immédiate de type I IgE ( ou IgG4) dépendante et hypersensibilité par activation de la voie du complément Non immunologique (susceptibilité individuelle, seuil de dégranulation mastocytaire) L'urticaire met en jeu des médiateurs inflammatoires préformés dont histamine +++ produits par les mastocytes La cellules responsable de l'urticaire est donc le mastocyte pouvant aboutir à : Oedème dermique (urticaire superficielle) Oedème dermo-hypodermique (urticaire profonde) : angioedème Activation allergique mastocytaire : Urticaire-Angioedème : 15% de la population est concernée par l'urticaire Elle représente 1 à 2% des consultations de dermatologie et allergologie 40% des urticaires persistent plus de 6 mois et sont toujours présentes 10 ans plus tard. Cela a donc un retentissement psychologique et socio-professionnel, altération de la qualité de vie. C'est aussi une source d'anxiété pour le patient. L'urticaire peut être grave si elle est associée à un angioedème. Les urticaires profondes sont donc les plus dangereuses s'il y a atteinte ORL (risque d'asphyxie). Le bilan étiologique exhaustif est coûteux et de faible rentabilité diagnostique. 3/10

4 II. Diagnostic Urticaire superficielle : Eruption monomorphe Papules ou plaques érythémateuses, oedémateuses à bord nets fugaces et mobiles < 24h (disparaissent au bout de 24h pour réapparaître ailleurs) prurigineuses Urticaires profondes ou angioedème Tuméfaction ferme, mal limitée Sensation de tension douloureuse Risque vital possible Photo d'urticaire : sur l'image de droite, c'est de l'urticaire avec un dermographisme dû au grattage de la peau. Variantes morphologiques : formes circinées lésions micropapuleuses du tronc : urticaire cholinergique Photo d'urticaire cholinergique Variantes évolutives : urticaire aiguë : < 6 semaines urticaire chronique : > 6 semaines 4/10

5 III. Etiologies Urticaires physiques : dermographisme urticaire retardée à pression urticaire cholinergique urticaire au froid urticaire aquagénique (due à l'eau) urticaire solaire Urticaires de contact : par exemple le latex Urticaire d'environnement : hyménoptères Urticaire alimentaire : urticaire aiguë : aliments multiples urticaire chronique : souvent non immunologique, il faut éliminer une fausse allergie alimentaire (surconsommation d'aliments histaminolibérateurs comme l'oeuf) Urticaire médicamenteuse : Mécanisme allergique Histaminolibérateur non spécifique : AINS, Codéine Urticaires infectieuses : viroses : hépatite B, C Parasitoses Urticaires systémiques : il y a une fixité des lésions +++, signes associés Lupus, thyroïdites, vascularite hypocomplémentémique de Mac Dufflie, Gougerot Sjogren, Still, Polychondrite atrophiante, cryoglobulinémie, Syndrome de Schnitzler, Maladie périodique, syndrome de muckle Wells, CINCA syndrome Urticaires idiopathiques IV. Place des explorations allergologiques Urticaire aiguë : selon l'orientation de l'interrogatoire +++. Il faut regarder les signes de gravité, précisions des évictions. Urticaire chronique : place réduite du bilan allergologique Selon l'orientation de l'interrogatoire recherche d'une fausse allergie alimentaire, d'une allergie alimentaire vraie et d'une urticaire de contact Tests physiques pour confirmer le diagnostic lors de suspicion clinique 5/10

6 C. Eczéma de contact I. Physiopathologie C'est une hypersensibilité retardée à médiation cellulaire de type IV Il y a une phase de sensibilisation de l'organisme. Lors de la phase de réintroduction de l'allergène, il y aura une manifestation clinique. Origine allergique basée sur les données de l'interrogatoire +++ (circonstances de survenue, délai), la topographie des lésions et les tests cutanés à lecture retardée (attention à la pertinence du test) II. Diagnostic Délai d'apparition des lésions (7 jours pour l'acquisition d'une immunisation, 24-48h s'il y a une sensibilisation préalable) Début de l'éczéma au site de contact Extension secondaire possible Eczéma aigu : prurit, érythème mal limité, oedème, vésicules, suintement, croûtes Eczéma chronique : prurit, desquamation, lichénification 6/10

7 III. Diagnostic différentiel IV. Etiologies Elles sont orientées par la connaissance de l'allergène selon : contact décrit par le patient : bijoux fantaisie (nickel) ; cuir tanné (chrome) ; cosmétiques... exposition professionnelle/ de loisir formes topographiques : cuir chevelu : PPD (molécule des colorations capillaires), cosmétiques paupières : cosmétiques, vernis, collyres Cou : parfums, vernis (faces latérales) Plis : Colorants vestimentaires Photoallergie (crèmes solaires, médicaments) différente de la phototoxicité Exemples d'allergènes dans les métiers de la coiffure : nickel parfums, baume du Pérou Teintures capillaires (PPD, diaminotuluene sulfate, aminophenol, azoiques) Produits de permanente (thioglycolate d'ammonium) Produits de décoloration (persulfate d'ammonium, peroxyde d'hydrogène) Caoutchoucs des gants, latex Agents nettoyants (shampooings : cocamidopropylbétaine) Conservateurs D. Démarche diagnostique en allergologie Interrogatoire C'est une étape essentielle +++ Il doit préciser : l'histoire de la maladie ( poussées antérieures, mode évolutif, étiologie reconnue, topographie) Antécédents notables ( allergiques personnels et familiaux, antécédents dysmétaboliques, séjours en pays tropicaux, épisodes infectieux) Médicaments pris au long cours ou récemment introduits : IEC, sartans, aspirines, AINS, codéine et morphine (urticaire), médicaments photosensibilisants 7/10

8 Etat de la malade actuelle facteurs déclenchants incriminés par le malade (latex, urticaire de contact, facteurs physiques, facteurs professionnels, exposition solaire, cosmétiques, bijoux) Habitudes alimentaires (en particulier les aliments riches en histamine en surconsommation) Profession et activité de loisir Chronologie des crises (exposition) Signes d'accompagnement (connectivité, dysthyroïdie) Traitements et régimes prescrits Examen clinique On cherche certaines localisations : urticaires localisées, urticaires cholinergiques, zone d'appui... Eczéma : cuir chevelu, paupières, cou Aspect clinique : dermographisme, urticaire cholinergique Nombre d'éléments Durée (<24h pour l'urticaire, plusieurs jours pour l eczéma) Signe de connectivité (urticaire systémique) : livedo, purpura, nodules... Signe de gravité (anaphylaxie) : hypotension, dyspnée, douleur abdominale Eliminer un diagnostic différentiel Urticaire : Erythème polymorphe, mastocytose pemphigoïde pré-bulleuse Eczéma : Dermite atopique, dermite irritative Il faut poser l'indication des tests cutanés E. Explorations allergologiques cutanées dans l'hypersensibilité immédiate : Prick tests I. Prick tests Ils sont réalisés en première intention en peau saine sur les avants-bras Ils sont pratiqués 1 à 3 mois après la réaction anaphylactique pour éviter l'aggravation de l'état Choix des substances à tester selon les données de l'examen clinique (anamnèse et connaissance des allergènes potentiellement impliqués) : extraits standardisés (acariens, végétaux, phanères d'animaux, aliments), ou natifs (problème de standardisation) Contrôle positif : histamine/ phosphate de codéine (histaminolibération non spécifique). Il faut évaluer la réactivité cutanée Contrôle négatif avec le diluant des extraits allergéniques : éliminer les facteurs confondants Limites : dermographisme Médicaments modifiant la réactivité cutanée (anti-histaminiques et corticoïdes) Age allergies médicamenteuses : allergie à un métabolite, médicaments histaminolibérateurs (morphiniques), effet irritant cutané (macrolides) 8/10

9 Précautions : arrêt des bétabloquants ++ surtout s'il y a une anaphylaxie sévère (risque de rendre inefficace le traitement d'un choc) femmes enceintes Comment se déroule ce test? On applique une goutte de chaque allergène et on pique la goutte. La piqure de l'allergène entraîne celui-ci dans l'épiderme à l'aide d'une lancette variante : prick- prick (extrait natif) Lecture à minutes : on relève le diamètre de la papule et l'érythème positivité si diamètre de la papule > 3mm ou supérieur à la moitié du témoin positif la positivité signifie qu'il y a une sensibilisation mais elle n'est pas forcément due à une allergie!!!! II. IDR : IntraDermoRéaction L'IDR offre une meilleure sensibilité que les prick tests (volume administré fois supérieur) et aussi une meilleure reproductibilité. Mais en contre partie, il y a un risque accru de réactions systémiques (risque faible < 0,5%) On introduit 0,02 à 0,05 ml (papule de 2-3 mm) d'une solution aqueuse avec titration de 1/10000 à 1/10 Lecture à minutes Test positif s'il y a une augmentation du diamètre moyen de la papule initiale de 3mm. Si prick test et IDR sont tous les deux négatifs alors qu'on a une forte suspicion clinique, on peut réaliser d'autres tests : test de provocation oral, nasal, bronchique test de réintroduction en milieu spécialisé (aliments, médicaments) III. Urticaires physique et de contact urticaires cholinergiques : 10 min en cabine de puvathérapie urticaires à la pression : test à la pression ( 2 poids de 3,5 kg en bandoulière pendant min) urticaires au froid : test aux 3 glaçons (application de glaçon 5, 10, 15 min), test d'immersion (bras immergé 5 à 10 min dans une eau à 4 C) urticaire solaire : explorations photobiologiques uricaire aquagénique : test à la compression humide pendant 30 min. urticaire à la chaleur : eau chaude à 43 C pendant 5 min 9/10

10 F. Explorations allergologiques cutanées dans l'hypersensibilité retardée : Patch Test But : reproduire les mêmes lésions que l'eczéma sur la zone d'application localisée de l'allergène testé Il se fait en peau saine (dos) On utilise pour ce test des allergènes standardisés : batterie européenne ICDRG testant d'infimes particules, allergènes iatrogènes, allergènes professionnels, cosmétiques, produits personnels dilués dans la vaseline + cupule d'aluminium + adhésif non réactogène Maintien par un sparadra pendant 48h Lecture à 48 et 72h Il y a cependant un risque de sensibilisation active, possibilité de réactiver l'eczéma à distance, risque de syndrome du dos irritable Positivité : elle se code en croix +Erythème ++ Erythème, oedème, vésicules +++ Erythème, infiltration, vésicules/bulles G. Eczéma photo-allergique : bilan photobiologique But : confimer le diagnostic de photodermatose Test de la sensibilité de la peau à la lumière seule (UVA et UVB) : détermination de la dose érythémateuse minimale (DEM) à 24h. Cela permet d'évaluer la phototoxicité Phototests itératifs pour l'urticaire solaire pour évaluer la phototoxicité Patch test avec une irradiation à 24h par UVA/Spectre total : photo-allergie 10/10