PROJET REGIONAL DE SANTE OCCITANIE

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1 PROJET REGIONAL DE SANTE OCCITANIE Contribution du Conseil Territorial de Santé Des Pyrénées-Orientales à l élaboration du PRS Propositions sur les parcours de santé 14/06/2017 CTS des Pyrénées-Orientales - contribution à l élaboration du PRS parcours de santé - 14/06/2017

2 Parcours cancer Parcours non travaillé par le CTS des Pyrénées-Orientales Priorité opérationnelle n 1 : XXX Priorité opérationnelle n 2 : XXX Priorité opérationnelle n 3 : XXX

3 Parcours cancer Parcours non travaillé par le CTS des Pyrénées-Orientales Description du projet structurant n 1 (max 3) Intitulé du Priorité opérationnelle Description succincte du Acteurs associés à la mise en œuvre Source / origine du projet (pour les initiatives locales déjà existantes)

4 Parcours vieillissement Détails cf. fiches contributions Priorité opérationnelle n 1 : Simplification des dispositifs de coordination Priorité opérationnelle n 2 : Transition gérontologique globale et multifactorielle Priorité opérationnelle n 3 : Améliorer la continuité de la prise en charge sanitaire et l accompagnement médico-social CTS des Pyrénées-Orientales - contribution à l élaboration du PRS parcours de santé - 14/06/2017

5 Parcours vieillissement Description du projet structurant n 1 (max 3) Intitulé du Priorité opérationnelle Description succincte du MAIA/CLIC pivots de la coordination Simplification des dispositifs de coordination Devant le développement des outils, des méthodes et des acteurs de coordination de ces dernières années : Réaffirmer le rôle de MAIA pour les professionnels et renforcer le rôle des CLIC pour les usagers, des PFR pour les aidants Relancer des actions de communication sur la méthode MAIA vers les professionnels de santé libéraux Développer un système d information «portail régional parcours PA» comme référentiel unique et communiquer sur ce dernier. Préciser les articulations/complémentarités avec les autres systèmes d information développés (ROR, Via Trajectoire ) et en fonction réfléchir sur l opportunité de les maintenir Utiliser les tables stratégiques et tactiques pour fixer des objectifs opérationnels au MAIA sur des problématiques particulières (sortie d hospitalisation, salon de sortie avec coordination assistant social en pivot, médecin généraliste ) Professionnels de santé / usagers Acteurs associés à la mise en œuvre Source / origine du projet PTA-ETVPD-CLIC-MAIA/PAERPA-PFR Partenaires institutionnels : CLS-EMPG-Filière gériatrique-cfppa-carsat- Réseaux palliatifs et géronto- professionnels de santé- EMG extra

6 Parcours vieillissement Description du projet structurant n 2 (max 3) Intitulé du Priorité opérationnelle Description succincte du Acteurs associés à la mise en œuvre Source / origine du projet (pour les initiatives locales déjà existantes) Repérage de la fragilité Accompagnement multidimensionnel dans la durée Transition gérontologique globale et multi factorielle Poursuivre le développement de l expérimentation Institut Régional du Vieillissement (IRV) sur le diagnostic précoce de la fragilité (outil de diagnostic «étoile de la fragilité» validé par l OMS et la communauté européenne), Faciliter l orientation si nécessaire vers un médecin généraliste pour affiner le diagnostic, Faire le lien entre l orientation des personnes fragiles et des ateliers de prévention multidimensionnels (nutrition, sport/santé, mémoire) pour l accompagnement dans la durée des personnes diagnostiquées. Toutes personnes âgées CCAS-CLIC- Maisons sociales de proximité- MSAP- centres de santé-urps professionnels de santé-spasad-ssad-ssiad Dont partenaires institutionnels : CD-ARS-CARSAT inter région- CFPPA Expérimentation Institut Régional de Vieillissement (IRV) Mise en place dans l Hérault à titre expérimental et en cours de déploiement sur l ex région LR CTS des Pyrénées-Orientales - contribution à l élaboration du PRS Parcours de santé - 14/06/2017

7 Parcours vieillissement Description du projet structurant n 3 (max 3) Intitulé du Priorité opérationnelle Description succincte du Acteurs associés à la mise en œuvre Source / origine du projet Développement de la compétence gériatrique dans le sanitaire et le médico-social Améliorer la continuité de la prise en charge sanitaire et l accompagnement médico-social Développer la compétence gériatrique dans le sanitaire et le médico-social en : Identifiant une filière gériatrique au sein des urgences, Définissant cette filière comme la porte d accès prioritaire aux urgences et faisant le lien avec la sortie des urgences, Mettant la compétence d un gériatre aux urgences (passage de l EMG intra hospitalière), Evitant les hospitalisations en urgence grâce à l évaluation des EMG extra hospitalière à domicile et en EHPAD, Mettant en place un numéro d appel d expertise gériatrique pour les professionnels de santé (astreinte téléphonique), Accompagnant la montée en compétence et la spécialisation des professionnels de soins en EHPAD et à domicile (SPASAD, SSIAD et SAAD) par la diffusion des bonnes pratiques et des compétences gériatriques vers ces professionnels de soins (EHPAD et domicile) grâce aux interventions de l EMG extra hospitalière (convention avec les EHPAD sur le même exemple que les conventions CLIN) / grâce aux recours aux équipes pluridisciplinaires des SSR PAP ou gériatrique / grâce aux recours au numéro d astreinte gériatrique. Personnes âgées orientées aux urgences ou en situation aigüe Professionnels de santé en EHPAD ou à domicile (SPASAD, SSIAD et SAAD) Centre Hospitalier de référence, SSR PAP ou gériatrique Objectifs du PMP des GHT Dont partenaires institutionnels :ARS

8 Parcours handicap Détails cf. fiches contributions Priorité opérationnelle n 1 : Optimisation de la communication Priorité opérationnelle n 2 : Privilégier le choix de vie des personnes Priorité opérationnelle n 3 : La démarche RAPT

9 Parcours handicap Description du projet structurant n 1 (max 3) Intitulé du Priorité opérationnelle Description succincte du Acteurs associés à la mise en œuvre Source / origine du projet (pour les initiatives locales déjà existantes) Diffusion de l information Optimisation de la communication Amélioration de la coordination des différents dispositifs de politiques publiques dans le champ du handicap. Audit : recensement des moyens existants (ROR et PTA) pour une utilisation élargie aux usagers Communication : affichages, flyers, presse, supports web etc Professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social Partenaires institutionnels (mairies, communautés de communes) Associations d usagers PTA-MDPH Dont partenaires institutionnels : ARS-CD-Organismes de sécurité sociale ( ex : CPAM CARSAT MSA RSI CA )

10 Parcours handicap Description du projet structurant n 2 (max 3) Intitulé du Priorité opérationnelle Description succincte du Acteurs associés à la mise en œuvre Source / origine du projet Accès à la prévention et aux structures sanitaires Optimisation de la communication - Permettre l accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de handicap - Former les personnels des établissements de santé aux différents types de handicap - Application effective de la charte Jacob (signée en 2015) Personnes en situation de handicap Ensemble des personnels de santé Structures médico-sociales - Etablissements de santé - Professionnels de santé libéraux - Associations intervenant dans la prévention Dont partenaires institutionnels : ARS (DSP) - Organismes de sécurité sociale, mutuelles - Ordres, syndicats

11 Parcours handicap Description du projet structurant n 3 (max 3) Intitulé du Priorité opérationnelle Description succincte du Développement des services et alternatives à l hébergement Privilégier le choix de vie des personnes Développement des infrastructures : création de places alternatives à l hébergement (accueil de jour, accueil temporaire, SESSAD, SAMSAH, SAVS ) en privilégiant un maillage territorial Acteurs associés à la mise en œuvre Personnes en situation de handicap. A prioriser selon les besoins recensés (personnes cérébro-lésées, jeunes adultes..) Aidants AAP Dont partenaires institutionnels : ARS CD MDPH Source / origine du projet

12 Parcours santé mentale Parcours non travaillé par le CTS des Pyrénées-Orientales Priorité opérationnelle n 1 : XXX Priorité opérationnelle n 2 : XXX Priorité opérationnelle n 3 : XXX CTS des Pyrénées-Orientales - contribution CTS des Pyrénées-Orientales à l élaboration du - contribution PRS parcours à l élaboration de santé - du PRS parcours de santé - 14/06/ /06/2017

13 Parcours santé mentale Parcours non travaillé par le CTS des Pyrénées-Orientales Description du projet structurant n 1 (max 3) Intitulé du Priorité opérationnelle Description succincte du Acteurs associés à la mise en œuvre Source / origine du projet (pour les initiatives locales déjà existantes)

14 Parcours santé des jeunes Détails cf. fiches contributions Priorité opérationnelle n 1 : Favoriser l approche en santé globale des jeunes Priorité opérationnelle n 2 : Mieux repérer et aménager des temps de répits et d appuis Priorité opérationnelle n 3 : Coordination et articulation des acteurs pour améliorer le suivi

15 Parcours santé des jeunes Description du projet structurant n 1 (max 3) Intitulé du Priorité opérationnelle Description succincte du Acteurs associés à la mise en œuvre Développer les consultations de prévention Favoriser l approche en santé globale des jeunes 1. Favoriser l orientation sur les centres d examens de santé pour les jeunes les plus en difficultés afin de mettre en place des bilans de santé et favoriser les orientations vers les dispositifs. 2. Favoriser la coordination des acteurs de santé, professionnels du social, de l enfance de l éducation nationale. 3. Coordination des interventions dans le parcours éducatif de santé des jeunes, dans une démarche de promotion de la santé intégrant les campagnes nationales (vaccination, surdité ), le volet environnemental et intergénérationnel. Proposer des temps de formations croisés entres tous les professionnels (IVG, AVS, addictions, gestion des crises,..) Publics jeunes pris en charge dans les structures d accueil sociales ou médico-sociales (consultations du CD66 ou PAEJ, PJJ ) ; Publics orientés vers la MDA ou le réseau adolescent des PO, Tous les professionnels participant aux prises en charges Centre d Examens de Santé - Tous les partenaires impliqués dans une démarche de promotion de la santé - Dispositifs médico-sociaux pour personnes ayant des difficultés spécifiques Dont partenaires institutionnels : CD des PO (PMI); CPAM 66; MDA des PO, PJJ (convention CPAM) et Ordres des médecins, sages femmes, pharmaciens Source / origine du projet Dispositif non existant dans les PO mais permettrait de réaliser un bilan global de santé pour les jeunes, dont l invitation vers le CES, serait à l initiative d une structure d accueil ou de prise en charge, rencontrant une difficulté. La finalité de ce bilan sera de favoriser et de compléter l approche globale en santé de ces jeunes.

16 Parcours santé des jeunes Description du projet structurant n 2 (max 3) Intitulé du Favoriser le repérage et accompagner les situations à risques Priorité opérationnelle Description succincte du Acteurs associés à la mise en œuvre Source / origine du projet Mieux repérer et ménager des temps de répits et d appuis 1. Favoriser le repérage précoce des situations et améliorer l orientation vers les structures ou dispositifs adaptés. 2. Développer des temps de répits dans le parcours pour les situations explosives. Identifier, dans quelques structures sociales ou médico-sociales, des places de répits qui permettront aux jeunes d être accueillis et de bénéficier d un temps de prise en charge hors de leur milieu de vie habituel. 3. Soulager les professionnels et permettre des temps de réflexion autours des prises en charge de l institution. 4. Mise en œuvre d une équipe mobile interinstitutionnelle spécifique troubles du comportement permettant de mettre du tiers dans la relation institutions/adolescents/professionnels et intervenant auprès du jeune et des équipes Jeunes en situation complexes pris en charge dans les structures sociales ou médico sociales. Professionnels des structures de prises en charge. Jeunes SDF ou orientés par les Équipe Mobile Psychiatrie Précarité Les structures d accueil et de prise en charge (secteur médico social et social) Dont partenaires institutionnels : MDA - Réseau ados - CHS Constat, de la nécessité de ces temps et lieux de repli, permettant une extraction temporaire de l adolescent, réalisé de par l absence de ce type d outils malgré le besoin très marqué dans les structures et pour les professionnels.

17 Intitulé du Parcours santé des jeunes Description du projet structurant n 3 (max 3) Développer l information et le parcours coordonné Priorité opérationnelle Description succincte du Coordination et articulation des acteurs pour améliorer le suivi 1. Mettre en place une instance départementale de concertation, mise en réseau, d échanges et de ressources, afin de faciliter les croisements professionnels, les complémentarités et les interactions entres les structures. 2. Informer la plateforme territoriale d appui en s appuyant sur les outils déjà réalisés et afin de rendre plus lisibles les missions et les services de prise en charge sur les secteurs depuis la périnatalité jusqu à l âge adulte 3. Développer, au sein de chaque structure de prise en charge, un outils partagé d informations sur le parcours de santé du jeune, afin de faciliter et de coordonner les acteurs et confier ce suivi au référent ou la personne ressource, de la structure. Tous les acteurs de prises en charges des jeunes et adolescents Jeunes bénéficiant de prises en charges multiples (au delà de + 2 acteurs différents de prises en charge). Acteurs associés à la mise en œuvre Source / origine du projet Structures départementale - PTA Dont partenaires institutionnels : ARS DDSEN - PJJ Outils de liaison mis en place par le réseau adolescent des PO pour les jeunes suivis par ADO 66 et ayant plusieurs prises en charge. Cette fiche de synthèse du parcours peut être remise à chaque nouvel intervenant dans la situation du jeune. Elle permet de retracer la trajectoire du jeune, de repérer les ruptures dans un parcours, de mieux identifier les acteurs et de lever les freins par un meilleur suivi de l institution référente.