Composition et situation professionnelle actuelle du foyer Merci d écrire en lettres majuscules

Transcription

1 Composition et situation professionnelle actuelle du foyer Merci d écrire en lettres majuscules 1 M Mme ou autre (organisme, tuteur )... Nom :.. Prénom :. Nom de jeune fille :. Né(e) le :.... CP : Ville : Tél : Portable :... Tél professionnel : .. Profession :... 2 M Mme ou autre (organisme, tuteur )... Nom :.. Prénom :. Nom de jeune fille :. Né(e) le :.... CP : Ville : Tél : Portable :... Tél professionnel : .. Profession :...

2 Personnes à prévenir en complément des membres 1 et 2 Merci de communiquer les coordonnées des personnes à prévenir en cas d urgence et / ou autorisées à prendre l enfant en charge. Important : Ces contacts sont communs à tous les enfants du foyer, sauf mention particulière à préciser. Nom :.. A contacter en cas d urgence :. Prénom : Autorisé à venir chercher l enfant : Lien avec l enfant :.. Tél : Portable : Tél Professionnel :.... Mention Particulière :... Nom :.. A contacter en cas d urgence :. Prénom : Autorisé à venir chercher l enfant : Lien avec l enfant :.. Tél : Portable : Tél Professionnel :.... Mention Particulière :... Tout dossier incomplet ne pourra être traité et vous sera renvoyé en intégralité Je soussigné(e), certifie avoir pris connaissance des informations demandées, atteste de l exactitude des informations figurant dans le présent dossier et m engage à signaler tout changement pouvant intervenir dans ma situation. Fait à Daux, le Signature Obligatoire :..

3 FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM :... PRENOM :... DATE DE NAISSANCE : GARCON : FILLE : FICHE SANITAIRE DE LIAISON Les parents doivent se reporter aux articles 13.1 à 13.5 des conditions générales, applicables dès signature du contrat d inscription, avant de remplir la présente fiche sanitaire de liaison. Ils déclarent avoir pris connaissance dudit contrat et notamment de ses articles 7 et 8. Conformément à l arrêté du 20 février 2003, les parents doivent communiquer les informations médicales suivantes : Vaccinations obligatoires et/ou contre indications (fournir une copie des pages du carnet de santé relatives aux vaccinations, copie du carnet de vaccinations ou attestation d un médecin) Antécédents médicaux ou chirurgicaux ou tout autre élément médical susceptible pour les parents ou le représentant légal ou mineur d avoir des répercussions sur le déroulement du séjour Pathologies chroniques ou aiguës en cours (voir arrêté susvisé et établissement d un P.A.I conventionnel). Ils pourront être amenés à fournir un certificat médical de «non-contre-indication» suivant le type d activité physique pratiquée. Tout document contenant des informations médicales doit être joint à la présente fiche sous enveloppe cachetée portant le nom du mineur. Prière de compléter de document CERFA n 10008*02 qui suit. VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE- INDICATION. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Oui Non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A -T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBEOLE COQUELUCHE VARICELLE OTITE ANGINE ROUGEOLE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OREILLONS SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME MEDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES. PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)

4 ... INDIQUEZ CI APRES : LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE. 4- RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROHESES DENTAIRES, ETC PRECISEZ.. 5- RESPONSABLE DE L ENFANT NOM.PRENOM.. ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR) TEL FIXE :.PORTABLE :. BUREAU : NOM ET TEL. DU MEDECIN TRAITANT (facultatif) Je soussigné(e), responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature :

5