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1 FORMULAIRE Demande de changement d usage d un local d habitation Art. L et suivants du Code de la Construction et de l Habitation (C.C.H.) I Situation du local d habitation objet du changement d usage Adresse :... Bâtiment :... Escalier :... Etage :... Situation de la porte sur le palier :... Résidence principale du demandeur : oui / non II Identité du demandeur 1 Nom Prénom (Mme M.) :... Adresse du demandeur : Tél :... Courriel 2 S agit-il d une première installation? : oui / non Si non, adresse et étage du local d habitation précédemment occupé le cas échéant (joindre copie de l autorisation éventuelle) : 3 Y a-t-il plusieurs demandeurs? : oui / non Si oui, précisez lesquels :... 4 Qualité du demandeur : propriétaire / locataire / occupant à titre gratuit / bénéficiaire d une promesse de vente Coordonnées du propriétaire et du gérant :... Si vous êtes locataire, le propriétaire du local d habitation doit donner son accord à ce changement d usage : joindre une copie de son engagement (formulaire joint) ainsi que le bail ou projet de bail. Rayer les mentions inutiles DIRECTION DE L AMENAGEMENT URBAIN ET DE L HABITAT Tél : Fax : Hôtel de Ville 96 avenue Achille Peretti Neuilly-sur-Seine Cedex

2 III Description du local d habitation objet de la demande 1 Superficie du local d habitation :......m² Nombre de pièces :... Superficie de(s) la pièce(s) du local (le cas échéant) : m² Nombre de pièces :... 2 Le logement est-il déjà occupé par une personne ayant bénéficié d une autorisation au titre du changement d usage? : oui / non A quel usage? :... Est-ce une extension d activité? : oui / non Si oui, adresse, étage et superficie des autres locaux : Le local d habitation fait-il l objet d une déclaration préalable ou d une demande de permis de construire? : oui / non Si oui, N de cette demande d autorisation d urbanisme :... Date de dépôt :... 4 Le local d habitation appartient-il à un bailleur social (article L du Code de la Construction et de l Habitation)? : oui / non Si oui, indiquer le nom et les coordonnées du bailleur social :... 5 L immeuble est-il en copropriété? : oui / non Si oui, joindre l extrait du Règlement de Copropriété mentionnant que celui-ci ne s oppose pas au changement d usage IV Utilisation prévue du local d habitation Quelle activité sera exercée dans le local d habitation? : NB : La liste des professions libérales autorisées figure en annexe de la délibération du 21 novembre 2013 Si la demande porte sur la totalité du local d habitation et n est pas soumise à compensation, ne remplir que la rubrique A ci-dessous. (Il ne s agit pas de votre résidence principale) Si la demande porte sur une partie de votre résidence principale (usage mixte : profession libérale/résidence principale), ne remplir que la rubrique B ci-dessous. Si le changement d usage souhaité porte sur la totalité du local d habitation et est soumis à compensation, ne remplir que la rubrique C ci-dessous. Rayer les mentions inutiles 2

3 Rubrique A : Changement d usage sans compensation de la totalité du local d habitation D autre(s) professionnel(s) exercent-ils dans le local d habitation? :.oui /non Nom(s), prénom(s), profession(s) et dates des autorisation(s) éventuelle(s) des autres professionnels : Rubrique B : Changement d usage d une partie de votre résidence principale (usage mixte : résidence principale / profession libérale) Nombre de pièces réservées à l activité :... Surface réservée à l activité :... m² Nombre de pièces réservées à l habitation :... Surface réservée à l habitation :... m² D autre(s) professionnel(s) exerce(nt)-il(s) dans le local d habitation? : oui / non Nom(s), prénom(s), profession(s) et dates des autorisation(s) éventuelle(s) des autres professionnels : Y a-t-il réception de clients ou de marchandises dans le local d habitation? : oui / non Rubrique C : Changement d usage de la totalité du local d habitation, avec compensation Description du local d habitation proposé en compensation Adresse :... Bâtiment :... Escalier :... Etage :... Porte :... Superficie :...m² Nom du propriétaire (Mme M.) :... Nature du local et occupation actuelle :... Le local de compensation fait-il l objet d une déclaration préalable ou d une demande de permis de construire? : oui/non Rayer les mentions inutiles 3

4 Si oui, N de cette demande d autorisation d urbanisme :... Date de dépôt :... Ou de délivrance :... Le local de compensation sera-t-il affecté au logement social (article L du Code de la Construction et de l Habitation) : oui / non V Présentation générale de l opération Cette rubrique permet de préciser des informations non prévues dans le formulaire Je déclare exacts tous les renseignements fournis ci-dessus. Fait à..., le... Signature Rayer les mentions inutiles 4

5 ANNEXE 1 (VOUS ÊTES LOCATAIRE) AUTORISATION DU PROPRIÉTAIRE DU LOCAL OBJET DE LA DEMANDE D AUTORISATION DE CHANGEMENT D USAGE D UN LOCAL D HABITATION CONFORMÉMENT À L ARTICLE L ET SUIVANTS DU CODE DE LA CONSTRUCTION ET DE L HABITATION (C.C.H.) Désignation du local d habitation, objet de la demande d autorisation Adresse :... Bâtiment :... Escalier :... Etage :... Porte :... Nombre de pièces habitables :... Superficie :... m² Je soussigné(e) Mme - M. :... Ou personne morale (raison sociale) :... Représentée par :... Adresse du ou des demandeur(s) : Agissant en qualité de propriétaire du logement défini ci-dessus Agissant en qualité de mandataire de Mme - M :... Autorise Mme - M.... : À occuper : - à usage mixte (résidence principale / activité professionnelle) - à usage uniquement professionnel le local visé ci-dessus, sous réserve d obtenir l autorisation municipale visée à l article L et suivants du Code de la Construction et de l Habitation. Activité professionnelle exercée :... Date :... Signature du propriétaire, du mandataire ou du représentant de la personne morale Rayer les mentions inutiles 5

6 ANNEXE 2 LISTE DES PIÈCES À JOINDRE Pour toute demande (Cas A, B ou C) Projet de bail ou bail et autorisation du propriétaire si le demandeur est locataire (annexe 1), Extrait du règlement de copropriété précisant qu aucune disposition ne s y oppose (sans omettre la page de garde identifiant le document). Plan coté du local d habitation et de la pièce(s) du local (le cas échéant), objet de la demande, daté et signé par le(s) demandeur(s), (avec la superficie habitable du logement, conformément à l article R du C.C.H.), NB : Pour le cas A et s il s agit d un commerce, plan du commerce en RDC et de l escalier reliant le 1 er étage Pour un usage mixte (Cas B) Plan du local d habitation, indiquant la partie réservée à l habitation, Attestation sur l honneur, signée du demandeur, d établir et d y conserver sa résidence principale. Pour la compensation (Cas C) Plans actuels et futurs du local servant de compensation. Rayer les mentions inutiles 6

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