DOSSIER DE DEMANDE D AIDE

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1 Bénéficiaire : DOSSIER DE DEMANDE D AIDE UN DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN CONSIDÉRATION AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement. Action Logement Les entreprises s engagent avec les salariés. ACL PME Siège social : Tour Norma 20/22, rue Jean Jaurès PUTEAUX Cedex Téléphone : Fax :

2 BÉNÉFICIAIRE SALARIÉ EN MOBILITÉ PROFESSIONNELLE M. Mme Mlle Conjoint M. Mme Mlle de jeune fille Prénoms de jeune fille Prénoms Né(e) le à Né(e) le à Tél.* : Tél.* : *mention obligatoire (afin de pouvoir vous contacter rapidement au cas ou des justificatifs seraient manquants). SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié PACS Union libre Séparé Divorcé Veuf bre d enfants à charge : ADRESSE Ancien domicile Nouveau domicile CP Localité CP Localité Jusqu au à partir du Propriétaire Locataire Propriétaire Locataire Distance entre les deux adresses environ (km) EMPLOYEUR (S) Ancienne affectation Adresse Nouvelle affectation Adresse CP Localité CP Localité Jusqu au à partir du Date de prise d effet de la mobilité professionnelle MOTIF DU CHANGEMENT DE LIEU DE TRAVAIL Mutation Embauche

3 MONTANT DEMANDÉ à hauteur de : sans accord de l employeur à hauteur de : avec accord de l employeur sur le feuillet joint NATURE DES DÉPENSES DOUBLE CHARGE DE LOGEMENT Loyer et charges locatives sur le site de départ Loyer et charges locatives sur le site d'accueil TOTAL DÉPENSES ENGENDRÉES POUR LE LOGEMENT SUR LE SITE DE DÉPART Frais d assistance à la mise en location ou à la vente du logement Frais et émoluments de notaire Frais de mainlevée d hypothèque Indemnités de remboursement anticipé des prêts immobiliers consécutif à la vente du logement Intérêts intercalaires des prêts relais TOTAL DÉPENSES ENGENDRÉES POUR LE LOGEMENT SUR LE SITE D'ACCUEIL Frais d agence pour la recherche d un logement Frais d établissement de contrat de bail Frais et émoluments de notaire Frais de montage du dossier financier pour l acquisition du logement Charges d emprunts correspondantes Frais d assistance à l installation dans le logement TOTAL TOTAL GÉNÉRAL ÉVENTUELLEMENT, AIDE DÉJÀ REÇUE du (des) CIL/CCI Montant total de l aide Nature des dépenses couvertes : - - -

4 JUSTIFICATIFS A PRODUIRE (selon le cas) Copie de la (ou des) carte (s) nationale (s) d identité ou du livret de famille Copie du contrat de travail Attestation de l'employeur du demandeur précisant la mutation du précédent au nouveau lieu de travail, indiquant formellement le lieu de travail OU Attestation d embauche précisant formellement le lieu de travail 1. DOUBLE CHARGE DE LOGEMENT Pour les locataires : exemplaire du bail du ou des logements loués quittances de loyer du ou des logements loués pour la période concernée Pour les propriétaires : titre de propriété ou attestation du notaire le cas échéant, attestation de paiement de charges de copropriété le cas échéant, avis d imposition relative à la taxe foncière 2. DÉPENSES ENGENDRÉES SUR LE SITE DE DÉPART factures relatives aux frais d'agence notes de frais et émoluments de notaire attestation des organismes prêteurs mentionnant le montant de l'indemnité de remboursement anticipé des prêts immobiliers relatif à la vente du logement attestation des organismes prêteurs récapitulant le montant des intérêts des prêts relais et mentionnant les échéances concernées 3. DÉPENSES ENGENDRÉES PAR L ARRIVÉE SUR LE SITE D ACCUEIL factures relatives aux frais d'agence pour la recherche d'un logement locatif ou en accession notes de frais et émoluments de notaire factures des frais de constitution de dossier financier pour l'acquisition d'un logement factures de frais correspondant aux emprunts pour l'acquisition d'un logement tableau d'amortissement factures ou notes des frais relatifs à l'assistance à l'installation dans le nouveau logement A l'appui de sa demande, le salarié produit les factures originales des dépenses engagées qui seront conservées par l ACL PME. EN CAS DE DEMANDE SUPÉRIEURE A 1.600, ACCORD DE L'EMPLOYEUR SUR FEUILLET JOINT ENGAGEMENT SUR L HONNEUR DU DEMANDEUR Le soussigné certifie sur l'honneur qu il n'a ni déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses auprès d un autre CIL/CCI, ni obtenu une AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses d un autre organisme. Il s engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé qu'en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l AIDE MOBILI-PASS devraient être immédiatement remboursées à l ACL PME sans qu'il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d'une mise en demeure préalable. L ACL PME se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Signature du demandeur Lu et approuvé Date Loi informatique et libertés, article 27. Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion, ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. 05/ FLASH IMPRESSIONS

5 DEMANDE D AIDE SUPÉRIEURE À À ne faire compléter par l employeur que pour une demande supérieure à et inférieure à Je soussigné agissant en qualité de de l entreprise (1) Tél. : N Adhérent : dont le siège social est situé à : donne mon accord pour qu une AIDE MOBILI-PASS soit octroyée à : (nom et adresse du bénéficiaire) en raison de : sa mutation au sein de l entreprise son embauche dans l entreprise à hauteur d un montant maximum de CACHET DE L ENTREPRISE Date : Signature (2) : (1) Entreprise relevant du secteur privé non agricole dont l effectif est supérieur ou égal à 10 salariés. (2) Faire précéder votre signature de la mention Lu et approuvé. Cette attestation est la seule qui sera délivrée à l intéressé pour l obtention de l AIDE MOBILI-PASS. AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement. Action Logement Les entreprises s engagent avec les salariés. ACL PME Siège social : Tour Norma 20/22, rue Jean Jaurès PUTEAUX Cedex Téléphone : Fax : CG Print 05/2010

6 Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 Afin de respecter les dispositions de cette Loi, nous vous remercions de bien vouloir barrer ou effacer les numéros de sécurité sociale, d ASSEDIC et d allocataire CAF ainsi que le numéro de contrat et le numéro fiscal figurant sur les justificatifs que vous transmettrez avec votre demande de prêt (fiche de paie, bordereau ASSEDIC, justificatif CAF, avis d imposition). Les informations recueillies dans votre dossier ainsi que les documents ayant servi à son étude seront numérisés.

7 Subvention couvrant certaines dépenses liées au changement de logement du salarié en mobilité professionnelle BÉNÉFICIAIRES Les salariés des entreprises du secteur privé non agricole (10 salariés et plus) occupant un emploi permanent ou temporaire, quel que soit leur statut (CDI, CDD ), tenus de changer de résidence principale, ou d avoir une seconde résidence, à l entrée dans l entreprise ou en cas de changement de lieu de travail au sein de l entreprise. Les salariés saisonniers ne sont pas éligibles à l aide. DÉPENSES COUVERTES 6 mois de loyer et charges locatives en cas de double charge de logement, sur le site de départ : dépenses connexes au changement de logement afférentes à la vente ou à la mise en location du logement que le salarié est obligé de quitter : - frais d assistance à la mise en location ou à la vente du logement, - frais et émoluments de notaires, - frais de mainlevée d hypothèque, - indemnités de remboursement anticipé des prêts immobiliers consécutives à la vente du logement, - intérêts intercalaires de prêts relais, sur le site d accueil : dépenses liées à la recherche d un nouveau ou d un second logement : - frais d agence pour la recherche d un logement locatif ou en accession, - frais d établissement de contrat de bail, - frais et émoluments de notaire, - frais de montage du dossier financier pour l acquisition du logement, - charges d emprunt correspondantes - frais d assistance à l installation dans le logement (hors frais de déménagement). MODALITÉS DE L AIDE Subvention accordée sur justificatifs dans la limite des dépenses effectivement engagées à hauteur de : maximum sans intervention de l entreprise, supplémentaires avec accord écrit de l employeur. CONDITIONS D OCTROI Notion de mobilité géographique : la distance entre l ancienne et la nouvelle résidence doit être supérieure à 70 km. Délai pour présenter la demande : la demande doit être présentée au plus tard dans les 6 mois de l embauche ou du changement de lieu de travail. Le demandeur doit être salarié d une entreprise privé non agricole de 10 salariés et plus au moment de la demande. Justification de l embauche ou du changement de lieu de travail au sein de l entreprise. Justification des dépenses. Périodicité de l octroi de l aide : pas plus d une fois tous les deux ans. Cumul possible avec les autres aides d Action Logement. L aide MOBILI-PASS n est pas soumise à l accord de l employeur (dans la limite de ). Un accord est systématiquement donné pour tout demandeur respectant les critères d octroi.le demandeur qui se voit refuser l aide peut faire appel auprès du Conseil d Administration de l ACLPME et, en cas de nouveau refus, auprès du Conseil d Administration de l UESL. AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement. Action Logement Les entreprises s engagent avec les salariés. ACL PME Siège social : Tour Norma 20/22, rue Jean Jaurès PUTEAUX Cedex Téléphone : Fax : CG Print 03/2010

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