ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ 27 Rue du Colonel Betboy Pontacq JANVIER 2014

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

3 PREAMBULE CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

7 Adresse : 27 rue du colonel betboy Pontacq PYRENEES-ATLANTIQUES CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de longue durée Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Trois sites. Soins de longue durée EHPAD Soins de longue durée EHPAD Agrément communautaire de la cuisine centrale délivrée en 2010 par la DDPP. Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Convention constitutive de la Communauté hospitalière de territoire du Béarn et Soule. Convention Centre hospitalier de Pau. Convention EHPAD La Roussane de Monein. Convention Centre hospitalier des Pyrénées. Convention l'adapei 64. Convention SSR Les Acacias. Convention EHPAD Saint-Joseph à Nay. Convention Clinique de Piétat. Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Construction d'un nouveau site sur Jurançon : 84 lits EHPAD + 6 places d'accueil de jour : juillet UHR (Unité d'hébergement renforcé) : 15 lits sur le site de Nay : Janvier PASA : 14 places sur le site de Jurançon (2012). CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

9 1. Les décisions par critères du manuel Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé. CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

12 4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

15 PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

16 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Soins de longue durée Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. Oui Lors de la survenue d'un événement indésirable grave et en fonction de sa nature, les professionnels soignants rencontrés (médecin, cadre de santé ou soignant) affirment informer le patient et/ou sa famille. C est généralement le médecin référent du patient qui assure cette information. L'établissement a structuré la démarche d'information en élaborant une procédure dédiée selon les préconisation de l'has. La procédure a été validée par la CME en janvier E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. En grande partie Lors de l accueil d un nouveau professionnel, il lui est remis un livret d accueil contenant divers documents et chartes qui précisent les droits du patient quant à son information par les professionnels assurant la prise en charge. D'autres actions de sensibilisation ont été menées: article dédié dans la lettre d'information qualité et gestion des risques d'aout 2012, intégration d'un paragraphe relatif à l'information dans le livret d'accueil du personnel, actualisé en janvier L'établissement a défini un programme de formation accompagné d'un support destiné aux professionnels de CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

17 En grande partie santé non médicaux. Toutefois la mise en œuvre de la formation n'est pas documentée. La formation des praticiens n'est pas organisée. Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie L'ensemble des professionnels rencontrés affirme (médecin, cadre de santé ou soignant référent) informer le patient et/ou sa famille. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. Non L'établissement n'a pas mené d'évaluation sur la thématique de façon institutionnelle. CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

18 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

19 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de longue durée Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui Depuis le premier trimestre 2011, le dossier patient informatisé prend en compte la prescription. L'établissement a défini les règles de prescription des médicaments. Elles précisent les prescripteurs habilités, les modalités de traçabilité de la prescription et l'exigence de précision : identification du patient, dénomination du médicament, dosage, forme pharmaceutique, voie d'administration, posologie, durée du traitement, date et signature électronique du prescripteur. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Cette organisation est décrite dans une procédure définissant les différentes étapes du circuit du médicament, validée à la CME du et diffusée. Lors de l'admission, le médecin a déjà pris connaissance du traitement médicamenteux du patient. Il prescrit le traitement dans le logiciel, en tenant compte des prescriptions préétablies et du livret thérapeutique interne (poursuite du traitement personnel et, si besoin, prescription spécifique liée au CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

20 Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Oui Oui séjour). La prescription est réévaluée régulièrement au cours du séjour. Lors de la sortie du patient ou de son transfert, une prescription est établie afin d'assurer la continuité du traitement. Lors de chaque changement de prescription, la pharmacie fournit le nouveau traitement. L'établissement a défini les modalités de délivrance, l'acheminement vers les unités de soins dans des chariots de médicaments ou des containers sécurisés, par des personnels habilités. En dehors des horaires d'ouverture de la pharmacie, le stockage et l'approvisionnement en urgence fait l'objet d'une procédure. L'analyse pharmaceutique est assurée pour toutes les prescriptions. L'établissement a formalisé les règles d administration des médicaments. Les IDE disposent d'un guide de bonnes pratiques d'administration des médicaments incluant les médicaments à risques. Les traitements sont préparés par les infirmiers à partir d'un plan de soins édité du logiciel. L'administration des médicaments est réalisée à partir du chariot qui dispose d'un outil informatique permettant de contrôler la prescription et assurer la traçabilité à l'issue de chaque prise. Un audit portant sur la préparation des piluliers, réalisé en février 213, a montré un taux de conformité supérieur à 94%. L'administration des médicaments est réalisée par les IDE. Ils valident la traçabilité de l'administration sur l'outil informatique, la plupart du temps, de façon globale sitôt l'ensemble de l'administration des traitements réalisé. Selon les résultats de l'audit d'administration de février-mars 2013 la traçabilité de l'administration est réalisée en temps réel dans 83% des cas. Des axes d amélioration ont été mis en place à l issue de ces résultats pour garantir une traçabilité d administration systématique en temps réel. Le retour des médicaments non utilisés est géré par un protocole à la pharmacie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

21 Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui L'établissement a défini les règles de prescription des médicaments. Elles précisent les prescripteurs habilités, les modalités de traçabilité de la prescription et l'exigence de précision : identification du patient, dénomination du médicament, dosage, forme pharmaceutique, voie d'administration, posologie, durée du traitement, date et signature du prescripteur. Des références sont disponibles sur le site intranet. Lors de la consultation des dossiers, les experts-visiteurs ont constaté la mise en œuvre de ces règles de prescription. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Partiellement L'analyse pharmaceutique est réalisée pour l'ensemble des prescriptions. La délivrance des médicaments est globalisée et hebdomadaire. La délivrance nominative est en cours de réflexion. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. En grande partie En grande partie Les situations nécessitant une information des patients sont identifiées. L'information est structurée et réalisée auprès des patients à même de pouvoir la recevoir. Il est difficile de mesurer la compréhension des informations données en raison des troubles cognitifs des patients. La traçabilité au dossier patient en est assurée. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient informatique est assurée par les IDE la plupart du temps, de façon globale sitôt l'administration des traitements réalisée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Oui Des réunions de suivi du circuit ont été réalisées. Le circuit du médicament a totalement été réactualisé du fait de l'informatisation du dossier patient. L'établissement a procédé à l'audit du circuit du médicament avec l'outil Interdiag en Il a renouvelé l'audit des piluliers, associé CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

22 Oui à l'audit de la traçabilité de la non-prise médicamenteuse et de l'administration en temps réel. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Oui Des évaluations médicales régulières sont réalisées par les médecins: douleur, nutrition, anticholinestérasique, créatinine, etc. D'autre part, l'établissement a élaboré un guide d'antibiothérapie de première intention ainsi qu'un guide sur les antalgiques. L'établissement a établi des fiches de préparation de médicaments injectables, la liste des comprimés ne pouvant être écrasés, la liste des équivalences... Un bilan général et un plan d action annuel des travaux du COMEDIMS est réalisé et présenté en CME. CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

23 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER

24 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 13/03/2012 au 16/03/2012 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi AOÛT 2013 Certification sans recommandation / / c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) - Soins de longue durée 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de longue durée Visite initiale Recommandation Recommandation Rapport de suivi Décision levée Décision levée CENTRE DE LONG SEJOUR SITE DE PONTACQ / / JANVIER