PLANETE LOISIRS & VACANCES 24 rue principale TRAENHEIM

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1 Documents à remplir Les documents et fiches à suivre sont à remplir scrupuleusement et à transmettre à Planète Vacances. Ces documents sont confidentiels et indispensables au travail des équipes d encadrement. Ils sont à retourner à : PLANETE LOISIRS & VACANCES 24 rue principale TRAENHEIM En cas d inscription tardive, c est-à-dire inférieure à 6 jours avant le début d un séjour, remettez les documents et fiches à un animateur le jour du départ ou directement au directeur en cas de dépose sur place. Si vous ne voyez pas de personnel de Planète Vacances, placez les documents dans le bagage de votre enfant et demandez à celui-ci de les remettre au directeur du séjour dès son arrivée au centre. Ce logo apparaît si le document est à fournir pour les séjours hiver. Cartes d assuré social à fournir :. Une photocopie de la Carte Européenne d Assuré Social (à demander à votre CPAM. Attention Délais d obtention de 10 à 30 jours).. Durant le séjour, le participant doit emporter la carte originale. Rappel du matériel spécifique à prévoir : A prévoir pour tous les camps ou séjours hiver :. Carte d identité ou passeport.. Attestation de natation de 50 mètres (délivrée à la piscine par un maître nageur).. Carte Européenne d assuré social (à demander à votre CPAM. Attention Délais d obtention de 10 à 30 jours).

2 Fiche de renseignement Cette fiche est strictement confidentielle. Elle est indispensable au travail des équipes d encadrement. Remplissez là avec soin et retournez là au siège de l association. À retourner à : PLANETE LOISIRS & VACANCES 24 rue principale TRAENHEIM Le participant au séjour Sexe : Masculin Féminin Nom : Prénom : né(e) le : / / Adresse : CP : Ville : Dates de séjour : du / / 2015 au / / 2015 Nom du séjour : Séjour hiver 2015 Ville de départ : FESSENHEIM Photo récente à coller ici Age de l enfant ANS Responsable de l enfant (Père/Mère/Tuteur légal) Mr/Mme Nom : Prénom : Adresse : CP : Ville : Téléphone privé : Téléphone professionnel : Portable : Profession : Second parent Mr/Mme Nom : Prénom : Adresse : CP : Ville : Téléphone privé : Téléphone professionnel : Portable : Profession : Sécurité Sociale Numéro de Sécurité Sociale : Adresse du centre payeur : Nom et adresse de votre Mutuelle : Cordonnées de la personne à contacter en cas d urgence et/ou absence des parents. Mr/Mme : Téléphone 1 : Téléphone 2 : Si votre lieu de résidence durant le séjour de votre enfant est différent de celui indiqué ci-dessus, adresse à laquelle vous vous trouvez : Information importante : en cas de soins nécessaires pour votre enfant, Planète Vacances avance les frais qui seront à rembourser dans les meilleurs délais, sur fourniture des attestations. Autorisation parentale Je soussigné(e) autorise l enfant dont les coordonnées figurent dans la partie «le participant au séjour» du présent document à participer à toutes les activités du séjour auquel il est inscrit. J autorise le directeur du séjour et/ou les responsables de Planète Vacances à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer toutes les interventions médicales et de chirurgie nécessaires, y compris les transfusions sanguines et opérations sous anesthésie générale. J ai également pris connaissance lors de l inscription des conditions générales de l association où sont détaillés les éventuels motifs de renvois et les frais à ma charge. Je déclare avoir transmis à Planète Vacances toutes les informations importantes concernant mon enfant. Je m engage à rembourser à Planète Vacances, sur présentation des attestations de soins, tous les frais engagés en cas d intervention médicale concernant mon enfant. Signature A : le : / /

3 Fiche sanitaire Cette fiche est strictement confidentielle et très importante pour le travail de nos assistants sanitaires et médecin. Remplissez là avec soin et retournez là au siège de l association. Le participant au séjour Nom : Prénom : né(e) le : / / Dates de séjour : du / / au / / Nom du séjour : Poids : kg. Taille : cm. Pointure : Taille de vêtements : Vaccins et maladies (indiquez l année dans les cases) Vaccinations : Diphtérie Tétanos Poliomyélite BCG DT Polio Tétracoq Hépatite B Coqueluche Rubéole/Oreillons/Rougeoles Grippe A Autre : (à préciser) Maladies : Rubéole Varicelle Coqueluche Scarlatine Oreillons Rougeole Diphtérie Otite Angine Rhumatisme Bronchite Typhoïde Autre : (à préciser) Allergies : L enfant est-il allergique : Oui Non Si oui : Alimentaire : Médicamenteuse : Autre : Précisez les causes de l allergie, les symptômes, les conséquences et la conduite à tenir. S il y a automédication, merci de le signaler : Divers : L enfant a-t-il de l asthme : Oui Non L enfant suit-il un traitement médical durant le séjour : Oui Non Si oui, lequel (joindre également une photocopie de l ordonnance et de la posologie) : L enfant porte-t-il : Des lentilles Oui Non Des prothèses auditives Oui Non Autre (à préciser) : S il s agit d une fille, est elle réglée : Oui Non Informations liées au comportement Le jeune fume t-il : Oui Non Des lunettes Oui Non Des prothèses dentaires Oui Non L autorisez-vous à fumer en centre de vacances? Oui Non L enfant mouille t-il son lit : Oui Non Le jeune (concerne uniquement les jeunes de 16 ans et plus, dans le cadre de sortie en discothèque accompagnée par des animateurs et dans des limites horaires raisonnables) est-il autorisé à aller en discothèque : Oui Non Autre information importante à signaler (enfant turbulent, décès récent dans la famille, timidité excessive, etc ) :

4 Données complémentaires Ces données aideront à mieux connaître votre enfant et adapter les activités à son niveau de pratique. Pour les séjours ski, snowboard, snowblade, Niveau de pratique : Débutant Moyen Bon Expert Nombre d années de pratique : Remarques utiles : Aide mémoire Cochez les cases ci-dessous pour être certain de ne rien avoir oublié Montant de l argent de poche confié à l enfant : euros Consultation du document Matériel Spécifique. Fiche de renseignements. Fiche sanitaire. Fiche de données complémentaires. Attestation de natation et Test préalable à la pratique des activités nautiques. Certificat médical Photocopie de la carte d assuré social. Carte Européenne d assuré social. Anticipation du passeport ou de la carte d identité. Photocopie de la posologie de médicaments en cas de traitement. Trousseau.

5 Attestation de natation et Test préalable à la pratique des activités aquatiques et nautiques en Centre de Vacances et de Loisirs Cette attestation est obligatoire en centre de vacances pour toutes les activités nautiques, y compris les baignades. Je soussigné(e),..(nom/prénom) Maître Nageur Sauveteur à la piscine/plan d eau de.. (lieu/dénomination) certifie que l enfant : Nom :.. Prénom :.. Date de naissance : / / a passé avec succès un test de natation de : 25 mètres 50 mètres Et a passé avec succès un test démontrant la capacité du pratiquant à se déplacer dans l eau sans présenter de signe de panique sur un parcours de 20 mètres, avec passage sous une ligne d eau, posée et non tendue. Le parcours est réalisé dans la partie d un bassin ou d un plan d eau d une profondeur au moins égale à 1,80 mètre. Le départ est effectué par une chute arrière volontaire, en piscine à partir d un tapis disposé sur l eau, et en milieu naturel, à partir d un support flottant. Le parcours peut être effectué avec une brassière de sécurité sauf pour la descente en canyon. Fait à : le : / / Le Maître Nageur Sauveteur : Signature + Cachet de la piscine En centre de vacances ou en centre de loisirs, la pratique des activités de canoë-kayak et disciplines associées, de descente de canyon, de ski nautique et de voile est subordonnée à la production d une attestation délivrée par : - soit une personne titulaire du titre de Maître Nageur Sauveteur ou du Brevet National de Sécurité Aquatique (BNSSA), - soit une personne titulaire du Brevet d Etat d Educateur Sportif (BEES) dans l activité nautique ou aquatique considérée, - soit les autorités de l Education Nationale dans le cadre scolaire (professeur d EPS). Certificat médical Ski - Snowboard Je soussigné(e) docteur exerçant à, atteste que l enfant : (Nom) (Prénom) Date de naissance : / / ne présente aucun risque pour la pratique intensive (de 2 à 6 heures par jour) du : Ski ou Snowblade Snowboard Fait à : le : / / Le médecin : Signature + Cachet du médecin Attestations destinées à : PLANETE LOISIRS & VACANCES 24 rue principale TRAENHEIM

6 Trousseau indicatif hiver A compléter et à mettre dans le bagage. Attention : seul le trousseau des enfants entre 6 et 10 ans est vérifié. Les affaires ne sont pas lavées en centre. Le participant au séjour Nom : Prénom : né(e) le : / / Dates de séjour : du / / au / / Nom du séjour : Cette liste est un simple guide. A vous d ajuster les Conseillé Réel Vérification quantités en fonction de la spécificité du séjour et des Par séjour emporté Arrivée Départ activités. Slip/culotte/caleçon 6 Paire de chaussettes normales 4 Paire de chaussettes chaudes 3 Collant ou pantalon long à mettre sous la combinaison 1 Pyjama ou Chemise de nuit 1 Tee-shirt 6 Salopette de ski ou pantalon de ski ou combinaison 1 ou 2 Veste de ski 1 ou 2 Veste polaire 1 Polaire fine ou T-shirt manches longues 1 ou 2 Sweat-shirt ou pull 2 Pantalon 2 Tenue plus habillée pour faire la fête 1 Paire de gants 2 Bonnet 2 Echarpe 1 Serviette de toilette et/ou de bain 1 Maillot de bain 1 Bottes chaudes ou chaussures chaudes 1 Baskets ou autres 1 Chaussons 1 Trousse de toilette (savon, dentifrice, brosse à dents, shampoing, 1 brosse, peigne...) Petit sac à dos (à prendre dans le bus) 1 Petite gourde / Mouchoirs 1 Crème solaire / Stick à lèvre 1 Masque de ski 1 Lunettes de soleil 1 Divers rajouté à la liste : Divers rajouté à la liste : Divers rajouté à la liste : Vérification Trousseau vérifié à l arrivée au centre par : Nom : Prénom : Signature : Trousseau vérifié au départ du centre par : Nom : Prénom : Signature : Il est conseillé, essentiellement pour les 6 à 12 ans, de marquer les affaires aux noms et prénoms de l'enfant. Il est déconseillé d emporter bijoux, objets ou vêtements de valeur, lecteurs CD ou MP3, consoles de jeux, téléphones portables, ni de somme d'argent trop importante. Si vous décidez de confier un téléphone portable à votre enfant, il faut savoir que, pour éviter de ne trop perturber la vie du centre, son utilisation sera ponctuelle et limitée. Tous les appareils électroniques restent sous l'entière responsabilité de l'enfant, en cas de perte ou de vol ils ne seront ni remboursés, ni déclarés en vol ou perte au niveau de notre assurance.