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1 Bourse Raymonde-Proulx Le Fonds de la bourse Raymonde-Proulx a été créé afin d encourager les collégiens éprouvant des difficultés financières à poursuivre des études de premier cycle en sciences de l éducation à l Université de Montréal. Une bourse maximale de $ non renouvelable sera octroyée chaque année à un étudiant de première année éprouvant des difficultés financières. Critères de sélection Être citoyen canadien ou résident permanent; Être étudiant à plein temps en première année d un programme de baccalauréat en sciences de l éducation; Avoir soumis un dossier de demande complet; Avoir besoin de soutien financier pour poursuivre ses études Dépôt des candidatures Faire parvenir votre demande ainsi que tous les documents requis avant le 30 novembre 2012 à : Faculté des sciences de l éducation Bureau de la doyenne Pavillon Marie-Victorin Bureau B-518 ou par la poste Faculté des sciences de l éducation Bureau de la doyenne Université de Montréal C.P. 6128, succursale Centre-ville Montréal Qc H3C 3J7

2 A-Identification Code permanent de l Université de Montréal Nom Prénom Adresse actuelle Adresse permanente Téléphone Courriel Votre programme d études B-Renseignements personnels État matrimonial L information fournie nous permettra de déterminer si vous satisfaites aux critères de reconnaissance de l autonomie en fonction de l état matrimonial. Cochez la case qui correspond à votre état matrimonial actuel. Célibataire Séparé de fait (guide, page 9) Uni civilement Séparé légalement Marié Divorcé Veuf Indiquez la date du début de cet état matrimonial (sauf si vous êtes célibataire).... A M J Si vous êtes marié ou uni civilement ou encore si vous vivez maritalement avec une autre personne et que vous habitez avec un enfant, vous devez fournir les renseignements suivants concernant votre conjoint. Nom Prénom de naissance

3 Autonomie en fonction de la situation familiale Cochez la ou les affirmations qui s appliquent à vous. 1. Je suis ou j ai été le parent biologique ou adoptif d un enfant.... Parent depuis le : 2. Je suis célibataire et mes deux parents sont décédés.... Père décédé le :.Mère décédée le : 3. Je suis enceinte d au moins 20 semaines semaines depuis le : 4. Je suis chef de famille monoparentale et j ai au moins un enfant à ma charge qui habite avec moi... Depuis le :.. 5. Je vis avec mon conjoint de fait (sans être marié ou uni civilement) et au moins un enfant (le mien ou celui de mon conjoint).... Début de l union de fait :.. Autonomie en fonction du temps passé sur le marché du travail Si vous êtes marié, uni civilement, divorcé, séparé légalement ou veuf ou encore si vous êtes célibataire et que vous avez coché l une des cases des sous-sections C et D, passez à la sous-section F. 1. J ai été dans l une des situations suivantes pendant une durée totale d au moins 24 mois sans être en même temps aux études à temps plein. J ai occupé un emploi rémunéré ou reçu des prestations d assurance-emploi ou des indemnités de remplacement de revenu tout en résidant chez mes parents, chez mon répondant ou ailleurs. J ai subvenu à mes besoins tout en résidant ailleurs que chez mes parents ou mon répondant. J ai été dans les deux situations précédentes. 2. J ai cessé d étudier à temps plein pendant au moins sept ans, consécutifs ou non.

4 Étudiant avec contribution des parents 1. Si vos parents vivent ensemble, cochez la case ci-contre. 2. Si vos parents sont divorcés, séparés légalement ou séparés de fait ou si l un de vos parents est décédé, indiquez avec lequel de vos parents vous résidez ou avez résidé en dernier. Votre mère Votre père C- Ressources et situations financières Revenus d emploi et revenus assimilables à des revenus d emploi Revenus bruts d employé salarié...$ Revenus nets de travailleur autonome ou revenus nets d entreprise (au sens de la Loi sur les impôts)...$. Prestations d assurance-emploi (y compris les prestations de maternité, de maladie, etc.) de Ressources humaines et Développement des compétences Canada (RHDCC)...$ (1) Employeur Coordonnées (2) Employeur Coordonnées Prestations reçues en vertu du Régime québécois d assurance parentale...$ Montants reçus ou que vous recevrez directement à titre de rentes d'orphelin, de rentes d'enfant de personne invalide (RRQ/RPC), de rentes de conjoint survivant (RRQ/RPC), d indemnités de décès sous forme de rentes (SAAQ) et de rentes d'enfant de victime d'acte criminel (CSST)...$ Pension alimentaire (montant total que vous recevrez pour vous et, le cas échéant, pour votre ou vos enfants)...$

5 Revenus de placements (intérêts, dividendes et gains en capital), de succession, de fiducie et de donation...$ Bourses d études, sauf celles reçues en vertu du Programme de prêts et bourses $ D- Motivations personnelles Pourquoi le comité devrait-il vous accorder une bourse? (maximum 30 lignes) E-Déclaration sur l'honneur et autorisation de transfert d information Je déclare que les renseignements fournis sont exacts et complets Pour l étude de ma candidature, j autorise le Bureau de l aide financière de l Université de Montréal à transmettre au Comité des bourses du Fonds Raymonde-Proulx les renseignements pertinents en provenance de mon dossier à l Aide financière aux études du ministère de l Éducation du Québec (Prêts et bourses), s il y a lieu Signature

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