MAÎTRISE DE L HYGIÈNE ET DÉMARCHE QUALITÉ : L EXEMPLE DU LABEL. Forcomed Dr Florence Lair

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1 MAÎTRISE DE L HYGIÈNE ET DÉMARCHE QUALITÉ : L EXEMPLE DU LABEL Forcomed Dr Florence Lair

2 La qualité : définition OMS : «démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l assortiment d actes diagnostiques et thérapeutiques qui leur assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique, et pour sa satisfaction, en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l intérieur du système de soins.»

3 Pourquoi une démarche qualité Un impératif : la lutte contre les IAS en imagerie médicale Réglementaire : nécessite connaissance et mise en application de nombreux textes et recommandations de bonne pratique (CCLIN, HCSP ) Ethique : satisfaction et sécurité du client Une réponse à cet impératif : la mise en place d une démarche qualité formalisée Protocoles et fiches techniques Planification des procédures indiquant «quoi, quand, qui» Fiches de traçabilité des procédures effectuées Grilles d audit Un intérêt médicolégal Démarche qualité opposable en cas de plainte Réponse à la «judiciarisation»

4 Pourquoi une démarche qualité Démarche qualité plus difficile à mettre en place dans services d imagerie médicale libéraux Absence de CLIN Information moins accessible. Le label La démarche qualité des centres d imagerie médicale libéraux Une aide pour se mettre en conformité avec les obligations réglementaires

5 La labellisation en imagerie médicale : historique 2003 : mise en place par la FNMR d une démarche qualité des centres libéraux d imagerie médicale Évolution semble inéluctable (accréditation des médecins, certification des établissements de soins, EPP) Expériences antérieures de démarche qualité réussies : dépistage du cancer du sein Importance croissante des obligations réglementaires Objectif de valorisation de la profession auprès des tutelles, patients Choix d un système de reconnaissance externe de la qualité spécifique à la profession plutôt que généraliste Référentiel professionnel écrit par la profession, pour la profession Adapté aux spécificités et enjeux de la profession Démarche calquée sur la certification V2 des établissements de soins

6 La labellisation en imagerie médicale : historique 2003 à 2006 : phase expérimentale 20 sites pilotes volontaires Evaluation externe 2006 : phase de généralisation La phase expérimentale est un succès Le label est proposé à l ensemble des sites d imagerie Création de Labelix 2007 : la démarche commence à être imposée Progressivement par l ensemble des ARH avant autorisation de renouvellement de matériel lourd

7 La labellisation en pratique : le référentiel Document de base de toute démarche qualité «Ensemble d exigences écrites, utilisées dans le cadre d une démarche d évaluation» Etabli à partir de textes réglementaires, de recommandations de bonnes pratiques La maîtrise de l hygiène appartient au référentiel de toute démarche qualité Certification ISO, certification V2, labellisation Référentiel du label Composé de 8 chapitres Un chapitre entier est consacré à l hygiène

8 La labellisation en pratique : le chapitre 3 du référentiel L hygiène est garantie par le cabinet/service d imagerie 3.1 : le cabinet/service d imagerie maîtrise l(hygiène liée aux actes d imagerie et aux soins fournis 3.2 : le cabinet/service d imagerie assure l entretien et le nettoyage de ses locaux 3.3 : le cabinet/service d imagerie assure le nettoyage du matériel et des équipements d imagerie 3.4 : la prise en charge des patients infectés (et/ou immunodéprimés) et des accidents par agent contaminant est assurée 3.5 : le cabinet/service d imagerie assure la gestion du linge 3.6 : le cabinet/service d imagerie assure la prise en charge des déchets et rejets

9 L exigence 3.1 du référentiel de labellisation Exigence labellisée 3.1 Le cabinet/service d imagerie maîtrise l hygiène liée aux actes d'imagerie et aux soins fournis. Critères de l exigence labellisée Moyens mis en œuvre Le cabinet/service d'imagerie a rédigé des procédures d'hygiène. Selon les besoins, ces procédures d'hygiène concernent : le lavage des mains, les conditions de réalisation technique des ponctions vasculaires (pose de cathlon, pose de perfusion, injection intraveineuse), les conditions de réalisation technique d'un geste aseptique (geste vasculaire, ponctions, biopsie, arthrographie, discographie, ponction lombaire, acte interventionnel), la préparation du patient à la réalisation d'un geste aseptique, la préparation du radiologue à la réalisation d'un geste aseptique, la préparation du matériel nécessaire à la réalisation d'un geste aseptique Il existe un référent de l hygiène dans le cabinet/service d imagerie Le référent du cabinet/service d'imagerie est en relation avec les personnes et structures responsables de l hygiène pour l établissement (par exemple : CLIN, EOH, infirmière hygiéniste) (pour les services en établissements de santé) Ce référent s'assure que les procédures sont appliquées Le respect des exigences d'hygiène est régulièrement vérifié par des audits internes. Traçabilité : éléments de preuve, documents ou enregistrements Procédures d'hygiène Désignation du référent hygiène Comptes-rendus (éventuels) du CLIN Comptes-rendus des audits internes

10 La labellisation en pratique : les grandes étapes Sont les mêmes que pour toute démarche qualité Accompagnement par une société externe, agréée par Labelix Autoévaluation Plan d amélioration Audit à blanc Audit de labellisation Attribution du label

11 L autoévaluation Véritable diagnostic qualité Permet D évaluer sa pratique/exigences du référentiel De connaitre objectivement son niveau de qualité De mettre en évidence Les dysfonctionnements Ce qu on fait déjà bien Mise en œuvre Appréciation collégiale et multiprofessionnelle

12 L autoévaluation Exigence labellisée Critère 3.1 le cabinet/service d imagerie maitrise l hygiène liée aux actes d imagerie et aux soins fournis Rédiger un commentaire pour chaque critère Le cabinet/service d'imagerie a rédigé des procédures d'hygiène. Selon les besoins, ces procédures d'hygiène concernent le lavage des mains, les conditions de réalisation technique des ponctions vasculaires (pose de cathlon, pose de perfusion, injection intraveineuse), les conditions de réalisation technique d'un geste aseptique (geste vasculaire, ponctions, biopsie, arthrographie, discographie, ponction lombaire, acte interventionnel), la préparation du patient à la réalisation d'un geste aseptique, la préparation du radiologue à la réalisation d'un geste aseptique, la préparation du matériel nécessaire à la réalisation d'un geste aseptique Il existe un référent de l hygiène dans le cabinet/service d imagerie

13 L autoévaluation : synthèse de l exigence Points forts SYNTHESE DE L EXIGENCE Points à améliorer Un facile et rapide 3. Eléments de mesure déjà existants COTATION de la référence Un important Preuves A, B, C, D, NA

14 Le plan d amélioration Objectif : s approcher le plus possible des exigences du référentiel En fonction de la synthèse de l autoévaluation Axes prioritaires à définir Nécessitent la mise en place

15 Un exemple : le lavage des mains en radiologie conventionnelle Une procédure doit être écrite et affichée Quand : entre chaque patient, en début et fin vacation Qui : le (ou la) manip, le (ou la) radiologue Comment : description Objectif 100% dans 6 mois (temps de formation) Mesure Indicateur : par exemple, nombre flacons SHA/semaine Audit interne de lavage des mains tous les 2 mois

16 Un exemple : le lavage des mains en radiologie conventionnelle

17 Conclusion La maîtrise hygiène fait partie intégrante de la gestion des risques et de toute démarche d amélioration de la qualité des soins Lutte contre les infections nosocomiales Satisfaction des patients Le label qualité constitue une Véritable opportunité de répondre aux exigences de la maîtrise de l hygiène Permet de façon plus large de satisfaire à l ensemble des obligations réglementaires d un service d imagerie