Société Française de Santé et Environnement

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1 Société Française de Santé et Environnement sfse@sfse.org Internet : SFSE BULLETIN D ADHÉSION 2015 Organisme ou Institution Nom de l organisme :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Pays :... Coordonnées de la personne à contacter pour la facturation : ... Tél :... Adresse de facturation :... Adhésion avec prise en charge par l organisme ou l institution o Premier adhérent : 190 o Du 2 e au 5 e adhérent : 140 par personne (1 er adhérent 190, les suivants 140 ) o A partir du 6 e adhérent : 105 par personne au-delà du 5 e adhérent (1 er adhérent 190, les suivants 140, puis 105 à partir du 6 e ) o Le règlement par chèque à l ordre de la SFSE est joint au bulletin o Le règlement sera envoyé sur présentation d une facture ATTENTION : Les informations relatives aux adhérents sont à remplir en ANNEXE 1. Ces informations sont obligatoires pour finaliser la pré-adhésion. L adhésion finale ne sera validée qu à encaissement du paiement (maximum 3 mois après réception du formulaire). Date :... Signature... Les bulletins (ANNEXE 1) et les règlements sont à renvoyer à l adresse suivante : Société Française de Santé et Environnement Université Paris Diderot Paris 7 Département Sciences du Vivant - Labo RMCX Bâtiment Buffon - Case courrier rue Marie Andrée Lagroua Weill Hallé Paris cedex 13

2 ANNEXE 1 Adhérent n 1

3 Adhérent n 2

4 Adhérent n 3..

5 Adhérent n 4

6 Adhérent n 5

7 Adhérent n 6

8 Adhérent n 7

9 Adhérent n 8

10 Adhérent n 9

11 Adhérent n 10