LA COLLABORATION ENTRE TRAVAILLEURS SOCIAUX ET SOIGNANTS SUR LES PROBLEMATIQUES DE PRECARITE ET DE SANTE

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1 I.R.T.E.S.S. Institut Régional Supérieur du Travail Educatif et Social 2 rue Professeur Marion DIJON LA COLLABORATION ENTRE TRAVAILLEURS SOCIAUX ET SOIGNANTS SUR LES PROBLEMATIQUES DE PRECARITE ET DE SANTE Mémoire en vue de l obtention du Diplôme Supérieur en Travail Social présenté par Brigitte LANDANGER Sous la direction de Philippe LYET Décembre 2004

2 Remerciements Je tiens à exprimer ma reconnaissance envers tous les responsables des services qui ont accueilli avec bienveillance mes requêtes, et envers tous les professionnels qui ont accepté très volontiers de m'accorder de leur temps lors des entretiens. Je remercie Philippe LYET, directeur de mémoire, dont les conseils m'ont accompagnée tout au long de la réalisation de ce mémoire. 1

3 Sommaire Pages Remerciements 1 Sigles et abréviations 6 INTRODUCTION 7 1. Eléments d approche à partir de notre expérience professionnelle 7 2. Approche générale 8 CHAPITRE 1 : Quels liens entre le sanitaire et le social sur les problématiques de santé et de précarité? 1.1. Le cadre politique Montée du chômage et augmentation du coût des soins L évolution des droits et l accès aux soins L adaptation des dispositifs en santé publique Approche de la précarité Les évolutions historiques L affaiblissement des liens sociaux et relationnels La perte des supports et de la reconnaissance sociale Des définitions Approche de la santé Des définitions L approche sanitaire dissociée de l approche sociale Action sociale et santé L expérience du Service Social de la CRAM L adaptation aux besoins Le partenariat entre le secteur sanitaire et le secteur social 25 2

4 1.4.2 L expérience du SAM - A Une approche adaptée et un engagement 26 humain et professionnel Une articulation incessante à trouver entre 27 le sanitaire et le social Le maillage : La construction de nouvelles pratiques La coopération, le réseau, le partenariat Le travail ensemble Les représentations et l intercompréhension La problématisation et la traduction : La problématique de notre recherche 34 CHAPITRE 2 : DISPOSITIF DE RECHERCHE 2. 1 Le dispositif d enquête La population concernée L entretien La construction du guide d entretien Les grands thèmes Présentation du terrain d enquête Eléments ayant porté notre curiosité vers les services sollicités Les professionnels enquêtés Les collaborations mises en évidence Présentation des services et des professionnels enquêtés La méthodologie de l analyse 51 3

5 CHAPITRE 3 : Analyse des résultats 3.1 Origine et déroulement des collaborations Les problèmes qui conduisent les acteurs à collaborer Les différences d approches et de compétences créent des tensions à dépasser La convergence vers des actions Les règles, les procédures La place de l informel Les traducteurs et les processus de traduction L intercompréhension en mouvement Les effets des processus d intercompréhension sur les identités professionnelles Les déterminants personnels et professionnels des acteurs Une prédisposition à l intercompréhension La relation d aide à l autre, élément commun aux deux fonctions médicale et sociale Ils font le lien entre problèmes sanitaires et sociaux qui ont des incidences entre eux Les processus identitaires des acteurs L identité renforcée Le repli identitaire Ce que la collaboration génère Les changements au niveau des pratiques et des relations entre professionnels Les changements au niveau des bénéficiaires Conclusion 77 4

6 CHAPITRE 4 : Vers la transformation des pratiques professionnelles 4.1 La complexité des problèmes implique la nécessité d une approche pluridisciplinaire Concevoir de nouvelles stratégies sanitaires et sociales Repenser les liens entre le sanitaire et le social L éthique ré-interrogée L approche pluridisciplinaire et l implication d acteurs différents La formation des acteurs et le développement de la professionnalité Les soignants Les TS Le développement de la professionnalité 88 Conclusion générale 89 Bibliographie 92 Annexe : Le guide d entretien 95 5

7 SIGLES ET ABREVIATIONS Notre enquête a eu lieu dans l'est de la France, dans deux villes : - une grande ville dite Ville A - une petite ville dite Ville B Parmi les services concernés, certains sont désignés avec des sigles rappelant leur lieu d'implantation : SAM A (ou B) Service d'accueil Médical de la Ville A (ou B) PASS - A (ou B) Permanence d'accès aux soins de Santé de la ville A (ou B) CCAS - A Centre Communal d Action Sociale de la Ville A Foyer A situé dans la Ville A SS CRAM Service Social de la Caisse Régionale d'assurance Maladie Centre d examens de Santé de la CPAM Caisse Primaire d'assurance Maladie Les professionnels AS ES TS Autres sigles CCAA CHRS CHS CMP CMU COTOREP DRASS ESF ML MAS PRAPS SPIP Assistant Social Educateur Spécialisé Travailleur Social Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie Centre d'hébergement et de Réinsertion Sociale Centre Hospitalier Spécialisé Centre Médico Psychologique Couverture Maladie Universelle Commission d'orientation Technique et de Reclassement Professionnel Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales Espace Solidarité Famille Mission Locale Maison d'accueil Spécialisée Programme Régional d'accès à la Prévention et aux Soins Service Pénitentiaire d Insertion et de Probation 6

8 INTRODUCTION 1 Eléments d approche à partir de notre expérience professionnelle Educatrice spécialisée, durant la période de 1985 à 2003, dans le cadre d un C.H.R.S. (Centre d Hébergement et de Réinsertion Sociale), nous voyons évoluer la question de la santé pour les personnes en situation de précarité. Progressivement, les difficultés sont plus nombreuses et plus complexes : ce sont des problèmes de santé physique à traiter et/ou de plus en plus de santé mentale. L ouverture des droits, l accompagnement à un accès aux soins et le soutien durant les soins, deviennent des axes de travail importants et, le plus souvent, les premiers mis en œuvre à l admission d une personne. L accueil de la souffrance psychique et sa nécessaire prise en compte, font entrer la clinique psychopathologique dans notre travail, notamment par l instauration de séances d analyse de la pratique. Nos relations avec le secteur-santé se développent : avec la Sécurité Sociale, avec des services de soins (Service d'accueil Médical), des médecins généralistes ou spécialisés (de ville ou hospitaliers), avec le secteur psychiatrique (Centre Hospitalier Spécialisé, Centres Médico-Psychologiques). L épidémie du Sida est un évènement important à relever car il marque de manière impérieuse la nécessité de l ouverture du monde médical au secteur social : des réseaux s organisent, des réponses en termes de prise en charge médico-sociale s élaborent et se structurent dans le Réseau Ville-Hôpital. Par ailleurs, devant l augmentation de signaux de détresse venant de populations fragiles (adolescents, personnes en rupture sociale ) d autres réseaux émergent : réseau de prévention du risque suicidaire, réseau CHS-CHRS. Les travailleurs sociaux sont sollicités pour être personnes-relais en matière de prévention et ainsi, ils deviennent acteurs en santé publique. Nous nous investissons sur ces questions. Par exemple, nous participons à des actions de formation par rapport au Sida, aux conduites addictives et nous sommes personne-relais pour la mise en place de la Couverture Maladie Universelle (CMU). Nous participons, en 2001, à des réunions regroupant une large palette d acteurs de 7

9 Santé et du Social, concernant la Convention Thématique "Santé" relevant de la Convention Cadre du Contrat Ville, pour un travail d émergence de besoins, de réflexions, et de propositions. Grâce à la coopération s exerçant dans le cadre du réseau CHS-CHRS, nous constatons des améliorations dans le suivi des personnes. Ce travail nous apparaît utile pour imaginer, trouver, aménager avec ces dernières, des réponses adaptées à leurs difficultés complexes, plurifactorielles. Il permet aussi d'éviter qu elles soient contraintes à "un va et vient" d un dispositif médical à un dispositif social chacun les renvoyant à la compétence de l'autre secteur. Cependant, ce réseau est fragile, car porté seulement par les acteurs qui l animent et manquant d audience au niveau du CHS et de ses praticiens. Nous remarquons l emploi de plus en plus usité du vocable «handicap social», à la COTOREP (Commission d Orientation Technique et de Reclassement Professionnel), organisme où l avis médical est dominant. Nous relevons que la confrontation du point de vue médical et du point de vue social est difficile dans certains cas : problème de langage, de formation, de volonté, de pouvoir, de sens? Ainsi, nous constatons et expérimentons l émergence de mouvements de collaborations accrues entre les secteurs de la santé et du social pour une approche différente des personnes en situation de précarité et pour l élaboration de réponses concourant à leur mieux-être physique, psychique, social. 2 Approche générale Depuis 1945, la protection sociale a évolué vers une prise en compte de tous les risques de la vie. Les 30 Glorieuses ont vu s améliorer les conditions de vie, la prise en charge médicale, et l état de santé de la population. Or, depuis les années 70 et l entrée dans ce que l on a d abord appelé "la crise", des populations de plus en plus nombreuses, ébranlées par la montée du chômage, se trouvent en position de vulnérabilité, de fragilité, ce qui rend incertaine, instable, leur intégration à l ensemble social. 8

10 Dans son rapport de Février 1998, le Haut Comité de la santé publique alerte sur «La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé». De fait, aujourd hui pour une large frange de la population le seul accès à des soins «courants» est devenu difficile. Le risque d une régression apparaît maintenant face à l ampleur de la précarité environ 6 millions de personnes sont touchées et suscite de lourdes inquiétudes. La précarité se traduit par de nouvelles formes de vie et induit de nouveaux comportements qui risquent à moyen terme de représenter une menace sérieuse pour la santé des couches sociales les plus défavorisées et de la jeunesse, en particulier celle qui vit dans des conditions difficiles, et au delà celle de la population toute entière. Des politiques publiques visent à réparer et maintenir le lien avec ces populations, dans un souci de cohésion sociale et de stabilité. Leur évolution montre que cet enjeu est devenu progressivement prégnant et qu il est présent de plus en plus dans des politiques transversales, qui décloisonnent les champs d'interventions et encouragent le partenariat. Elles initient notamment la mise en place de mesures et de dispositifs favorisant l'accès aux soins, comme les Permanences d'accès aux Soins de Santé (PASS) au sein de l'hôpital, qui est à nouveau sollicité dans sa fonction d'accueil des plus démunis. Des professionnels du social et du sanitaire sont sollicités pour créer les conditions d'une prise en charge à la fois sociale et médicale mieux articulée. Cette démarche implique la nécessité de se connaître, d'échanger les points de vue, de négocier des orientations. Dès lors, nous nous demandons comment se construit cette coopération, comment s'opère ce changement dans les pratiques professionnelles et ce qu'il génère. Notre curiosité et notre questionnement nous conduisent alors au choix d orienter notre travail de recherche vers ces dimensions. Pour mener à bien cette étude, nous avons élaboré quatre chapitres. Le 1 er chapitre s'intéresse aux liens entre le sanitaire et le social sur les problématiques de santé et de précarité à travers cinq axes d'approches. Le 1 er axe est consacré au cadre politique, et à son adaptation à la situation sociale où la précarité, d abord montante, est devenue massive. Nous relevons notamment que les nouvelles politiques territoriales invitent les acteurs des champs social et sanitaire, appartenant aux secteurs public et libéral, à travailler ensemble. 9

11 Le 2 ème axe nous aide à concevoir ce que revêt le terme de précarité à travers son évolution historique et des analyses actuelles. Son explicitation nous montre combien la santé est en jeu, mise en péril dans ce contexte de vie. Le 3 ème axe nous donne des définitions de la santé, et nous éclaire sur la dissociation relativement récente de l approche sanitaire et l approche sociale. Le 4 ème axe, à partir d exemples d actions réalisées, vient interroger cette dissociation, car à l opposé, il met en éclairage l intérêt à pratiquer une approche globale des personnes en situation de précarité, et à élaborer des collaborations entre le secteur sanitaire et le secteur social. Il s'appuie sur une pré-enquête réalisée auprès de la DRASS chargée du PRAPS, du Service Social de la CRAM, de la PASS de l'hôpital de la Ville A, du SAM de la Ville A 1. Les professionnels mobilisés sur ces questions considèrent les difficultés à vivre des personnes en terme de santé et/ou resituent leurs difficultés de santé dans leur histoire et leur contexte de vie. Des liaisons et des échanges s avèrent nécessaires entre professionnels pour mettre en cohérence leurs interventions, opérer des ajustements et construire des objectifs communs. Cette question des liens se théorise à travers les concepts de réseau, de partenariat qu il nous est apparu nécessaire d éclairer dans un 5 ème axe. Nous remarquons que la collaboration est l élément commun majeur à ces deux termes. Les recherches des sociologues (BERNOUX, AMBLARD, DHUME) sur les organisations nous apportent des repères sur la construction du "travail ensemble", que nous explicitons. Ainsi, ce cheminement nous amène à préciser et à construire notre démarche de recherche à propos de la collaboration entre travailleurs sociaux et soignants dans cet espace particulier où se croisent difficultés sociales et sanitaires. L'élaboration de la problématique de notre étude tient compte de deux objectifs majeurs : éclairer et comprendre comment la coopération se construit et ce qu'elle produit. Le processus de recherche qui en découle est exposé dans le 2 ème chapitre. Il comporte des présentations du dispositif et du terrain d'enquête, et expose la méthodologie de l'analyse. 1 Cf. Sigles et Abréviations p. 6 10

12 Le 3 ème chapitre analyse les résultats de l'enquête grâce à l'étayage de la sociologie des organisations. Le 4 ème chapitre formule des réflexions et des propositions en vue de la transformation des pratiques professionnelles. En effet, si la recherche nous éclaire sur la réalité et nous renseigne sur les pratiques professionnelles, un autre de ses intérêts réside dans l'ouverture qu'elle apporte en terme de changements voire d'innovations. Il nous apparaît notamment que la formation des professionnels doit prendre en compte ensemble la dimension de la précarité et de la santé et préparer à la collaboration transversale et interdisciplinaire. 11

13 CHAPITRE 1 : Quels liens entre le sanitaire et le social sur les problématiques de santé et de précarité? 1.1 : Le cadre politique Montée du chômage et augmentation du coût des soins Avec les réformes sociales des années 70 et 80, les personnes proches du seuil de pauvreté personnes âgées, handicapés, familles monoparentales- parviennent en général à améliorer quelque peu leurs conditions de vie. En revanche, la situation se détériore pour les autres. A partir des années 80, la crise économique entraîne réorganisation, concurrence, compétitivité exacerbée, non sans conséquences humaines On licencie, l emploi précaire se développe. Le chômage s accroît et la limitation de la durée d indemnisation fait basculer certaines personnes dans une précarité qui peut mener bien au-dessous du seuil de pauvreté. Avec le chômage, les rentrées de cotisations marquent le pas, tandis que les dépenses de soins ne cessent de s accroître. C est l époque des plans successifs de la Sécurité Sociale, qui conduisent à alourdir les cotisations et à diminuer les remboursements. A ce moment, du côté de l offre de soins, il est important de relever que l hôpital est entré dans l ère de la performance; le progrès médical paraît sans limite; le coût des soins s emballe. Les médecins de ville, installés en nombre avant le numerus clausus, s équipent, ont recours aux actes de laboratoire et aux examens de diagnostic. La santé n a pas de prix, mais elle a un coût, vite hors de portée des revenus individuels, même élevés L évolution des droits et l accès aux soins Dès 1981, le rapport de M. OHEIX met en évidence les difficultés d accès aux soins des plus pauvres. Des médecins tels X. EMMANUELLI, à Nanterre puis dans le premier "SAMU" social à Paris, sont en première ligne. Le rapport de M. REVOL en 12

14 1987 est mis en oeuvre par la circulaire de Janvier Les solutions sont cherchées dans un accès plus aisé à la prise en charge, notamment via l assurance personnelle et l assurance médicale (décentralisée depuis 5 ans). La loi du 1 er Décembre 1988 crée le Revenu Minimum d Insertion (RMI) qui pose comme postulat général : le droit de l individu à un revenu minimum de survie. Son attribution ouvre droit à l assurance personnelle, dont la cotisation est supportée par l aide médicale. Celle-ci, à l initiative des départements et des caisses d assurance maladie sera réformée en 1992 pour en faciliter l accès, en liaison avec le développement des cartes-santé. On croyait avoir trouvé une réponse dans l accès aux soins. C était oublier la complexité de l affiliation, l obstacle de l avance des frais, le poids du ticket modérateur, l existence d un 2 ème guichet pour l aide médicale, l inadéquation de la prise en charge par celle-ci des cotisations d assurance personnelle. Cette dernière n a pas été conçue pour des personnes en grande précarité. On verra ainsi des malades tuberculeux qui ne sont plus contagieux sortir de l hôpital et rechuter, car ils ne peuvent acheter les médicaments dont ils ont besoin L adaptation des dispositifs en santé publique Cette évolution introduit un premier constat. On prend conscience des interactions entre pauvreté et santé. La santé publique est en cause. Une approche élargie se révèle nécessaire, qui repose sur une adaptation de l offre de soins. Les Programmes Régionaux de santé (PRS) sont lancés, de façon expérimentale en 1995, avant d être officialisés par l ordonnance du 24 Avril C est le principal outil qui permet aux régions de mettre en œuvre les priorités régionales choisies parmi celles déterminées par la Conférence Régionale de Santé (CRS). Il est intéressant de noter que, dès le lancement de cette démarche de santé publique, 4 PRS sur les 39 engagés, portent spécifiquement sur les problèmes de santé des populations défavorisées. Une analyse des autres PRS, mis en place de 1995 à 1998, montre que cette préoccupation est, par ailleurs, très présente dans les 2 la loi du 18 Janvier 1994 modifiera l article L220 du Code de la santé publique pour que les dispensaires antituberculeux soient habilités à assurer, à titre gratuit, le suivi médical et la délivrance de médicaments anti-tuberculeux prescrits par un médecin. 13

15 objectifs de nombreux programmes. Ainsi, des PRS Périnatalité, Alcool, Saturnisme ou Santé des personnes âgées, développent des actions en direction de populations exclues ou en voie d exclusion. La circulaire du 21 mars 1995 invite les Directeurs Départementaux des Affaires Sanitaires et Sociales à élaborer un Plan Départemental d Accès aux Soins pour les plus Démunis (PDAS). Sa mise en œuvre dans une trentaine de départements permet d élaborer une méthode de travail avec les partenaires qui concourent à la santé de ces personnes. La loi d orientation contre les exclusions du 29 Juillet 1998 va donner une nouvelle impulsion à cette approche, en faisant des problèmes de santé des populations en situation de précarité une priorité nationale. Elle rend obligatoire dans chaque région l élaboration d un programme qui est soumis à la validation du Comité Régional des Politiques de Santé (CRPS). Ce programme, prévu pour 3 ans, est arrêté par le Préfet de région. La circulaire du 23 Février 1999 en précise les modalités et des crédits importants sont prévus pour faciliter leur développement. Ainsi, la première génération des Programmes Régionaux d Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) couvre la période 2000/2002. Le PRAPS est porteur de l idée du décloisonnement du sanitaire et du social. Dans la région où a lieu notre étude, il a permis d effectuer un repérage de ce qui existe et des espaces où les liaisons manquent. Il a également conforté, amélioré des actions existantes et innové par la création de postes d Agents de santé, dont la mission est l accompagnement vers le soin. Ces professionnels, de formation initiale assistant social, éducateur spécialisé, ou infirmier, ont participé à une formation d adaptation à ces fonctions, qui sera renouvelée pour de nouveaux effectifs. L hypothèse première est de faire évoluer ces métiers, ou bien de concevoir un nouveau métier. Ce travail vise à mettre en valeur la nécessité d une relation d accompagnement spécifique, où se croisent et se complètent des actions relevant du social et du sanitaire qui, par la singularité de leurs ajustements, favorisent le changement chez la personne et son mieux-être. 14

16 La loi affirme également la mission sociale de l hôpital qui est interpellé pour renouer avec l accueil des pauvres ; des Permanences d Accès aux Soins de Santé (PASS) sont crées dans ce sens. La PASS est au cœur même de cette question du lien sanitaire/social dans une institution essentiellement orientée sur le soin. Elle doit permettre un accueil des plus démunis, pour leur faciliter l accès à leurs droits, pour recevoir des médicaments (délivrance de médicaments gratuitement par les pharmacies des hôpitaux), pour bénéficier des premiers soins, et être orienté afin que ces derniers se poursuivent. Dans la région de notre étude, on compte dix PASS avec des permanences et des protocoles d accueil assurés par des infirmiers, des travailleurs sociaux, et des consultations médicales. A l'hôpital de la Ville A, elle a été créée, comme ailleurs, suite à une commande de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS). Elle est reliée au service des urgences et dispose de locaux à proximité. Les services de prévention sanitaire et de médecine scolaire, dans le même sens, sont invités à prendre en compte les difficultés des personnes en situation de précarité. La loi du 27 Juillet 1999, instaurant une Couverture Maladie universelle (CMU), parachève la réforme avec l assurance maladie de base sous seule condition de résidence, et l accès à la couverture complémentaire sous condition de ressources. En résumé, depuis les années 70, en réponse à la montée de la précarité, la protection sociale vise d abord à une ouverture et à un accès facilité à des droits. Progressivement, les liens entre précarité et santé devenant plus prégnants, l Etat impulse des mesures, des programmes au niveau local, qu il cadre dans une loi. La nécessité d un décloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur social est affirmée. Afin de bien repérer les interférences entre la précarité et la santé, une approche de ces notions est nécessaire. 1.2 : Approche de la précarité Exclusion, pauvreté, précarité, intégration sont des vocables qui ont largement pénétré les propos qu ils soient politiques, sociologiques, philosophiques, journalistiques, ou 15

17 familiers - tenus sur notre société contemporaine. Mais selon les évolutions historiques ils revêtent des représentations différentes. Il est important d en approcher l évolution et le sens afin de saisir ce qu ils représentent aujourd hui et de comprendre les nuances qu apportent des notions connexes : désaffiliation, disqualification, etc Les évolutions historiques Au Moyen Age, les populations considérées comme marginales ont un mode de vie caractérisé par le vagabondage, la mendicité, la criminalité et l exercice de métiers dévalorisés. Il s agit d individus qui vivent en dehors des systèmes émanant du patrimoine et du travail : n ayant ni ressources personnelles ni revenus liés au travail, ils pratiquent la mendicité, qui a été l une des grandes questions sociales des sociétés préindustrielles. De nombreuses tentatives ont été mises en place pour gérer ce problème aboutissant à une distinction fondamentale entre une mendicité «acceptable» qui était le fait de personnes sans revenus, parce que désignés inaptes au travail, mais sédentaires et domiciliées, et une mendicité non tolérable pratiquée par des indigents valides, qu il fallait mettre au travail ou châtier sévèrement. Dans une société où l intégration sociale passe par la stabilité géographique, où le travail fixe l individu à un territoire (le paysan est attaché à sa terre, comme l artisan l est à son échoppe), la mobilité est stigmatisée lorsqu elle prend la forme du vagabondage ( ce qui n est pas le cas pour la mobilité légitime du marchand). La dynamique conduisant à la marginalisation est le plus souvent d origine économique : elle prend sa source dans l instabilité des situations de travail et la fragilité des insertions sociales. Ainsi, les exclus de l époque médiévale sont des paysans ruinés, ou des individus exerçant certains petits métiers de ville, non protégés par les systèmes corporatistes, et souvent obligés de partir de chez eux pour aller tenter leur chance ailleurs. Ils connaissent des trajectoires de désaffiliation qui commencent le plus souvent par une rupture avec leur premier enracinement territorial, et qui se poursuivent par une série d errances à la recherche de travail, pour se terminer parfois avec une arrestation ou une condamnation. Il est important de noter ici que ces phénomènes de marginalisation concernent des individus qui ont été pendant un certain temps complètement intégrés à l ordre social. Ainsi dans la grande majorité 16

18 des cas, le vagabondage est l aboutissement d un itinéraire qui comporte plusieurs étapes, et dont la situation d exclusion est le résultat, l aboutissement extrême. A la fin du 17 ème siècle et avec le développement de l ère industrielle, une nouvelle organisation sociale se profile. Les franges les plus populaires d une société marquée par le féodalisme constituent le gros de la première main d œuvre ouvrière et, plus que de pauvreté, on parle désormais de prolétariat ouvrier et de «paupérisme». Puis, peu à peu, s installe la société salariale, avec son cortège de protections sociales et ses systèmes d assurances (chômage, maladie, vieillesse, etc.) censées garantir à chacun une vie correcte en cas d accident de parcours. Cette organisation sociale connaît son apogée au cours des «30 Glorieuses», et pendant un certain temps on a pu penser que les seules personnes qui pourraient désormais se trouver dans le besoin étaient les individus inaptes au travail, désormais pris en charge par un système d assistance en rapport avec leurs particularités (ce fut le cas, par exemple, avec la construction d un véritable statut social pour les personnes handicapées - statut équivalent à celui du «pauvre intégré» de la société médiévale). Or, les évolutions des dernières décennies remettent en question cette idéologie. On constate que l industrialisation a, elle aussi, produit un type de positions vulnérables et l on voit réapparaître des formes de pauvreté (y compris à l intérieur du travail salarié) que l on croyait disparues. L activité professionnelle n est plus synonyme de stabilité, et l emploi n est plus systématiquement pourvoyeur ni d un revenu fixe et suffisant, ni de tout un ensemble de droits et de protections sociales. Le sociologue R. CASTEL parle ainsi d une «dynamique générale de précarisation qui défait les statuts assurés» 3 et propose la notion de «désaffiliation». A l origine, précaire qualifie quelque chose "qui n est pas capable de durer" : c est bien cette dimension d instabilité qui caractérise le plus fortement ces parcours fait d alternances entre des périodes de travail et des périodes de chômage, marqués par l incertitude et l impossibilité de se projeter dans l avenir. 3 CASTEL, R., Les métamorphoses de la question sociale : une chronique du salariat, Paris, Fayard,

19 1.2.2 L'affaiblissement des liens sociaux et relationnels Depuis la fin des 30 Glorieuses, dans notre société salariale, se sont développés des parcours professionnels et des formes d emploi qui tendent à s éloigner de plus en plus de l emploi en contrat à durée déterminée et à plein temps, qui constituait jusqu ici la norme de référence. C est au regard de cette norme, que l on parle de précarité et d exclusion pour les personnes qui n ont pas, ou plus, accès à l emploi, ou qui n ont accès qu à ses formes dérivées (stage, Contrat Emploi Solidarité, Contrat Emploi Consolidé, et autres formes de contrats à durée déterminée) Les difficultés que rencontrent ces personnes ne s expriment pas seulement dans le rapport à l emploi, mais aussi dans certaines formes d affaiblissement des liens sociaux et relationnels. En effet, d une part, les mutations de l organisation salariale entraînent une atomisation des collectifs de travail et le développement des contrats temporaires qui favorisent le nomadisme professionnel et rendent difficile la constitution de réseaux relationnels fondés sur l entourage de travail. D autre part, le rôle intégrateur et stabilisateur de la famille nucléaire tend à s atténuer en s articulant de façon complexe et interactive avec les incertitudes qui marquent de plus en plus de parcours professionnels. Les transformations de ces deux grands liens de la vie sociale que sont le travail et la famille prennent part aux processus de précarisation. La précarisation ou l exclusion, tout comme l intégration professionnelle se définissent donc fondamentalement comme des processus multidimensionnels, se déclinant à la fois dans le domaine professionnel et dans le domaine relationnel, et peuvent également toucher d autres aspects des conditions de vie comme le logement, l accès aux soins La perte des supports et de la reconnaissance sociale A propos de la situation actuelle, R. CASTEL remarque que «Ce n est pas l avènement de la précarité en tant que telle, mais d une nouvelle forme de précarité qui s installe après la mise en place des régimes de protection qui avaient jugulé la précarité antérieure». Et il constate que «dans l ébranlement actuel, non seulement on perd les protections qui avaient été construites par l Etat, mais on dispose de peu de positions de repli pour faire face à ces nouvelles carences». Il propose le terme de «désaffiliation» qui nomme «des situations de 18

20 décrochage» ce qui signifie que «les gens ne sont plus inscrits dans des régulations collectives, qu ils ont perdu leurs assises ou leurs supports et qu ils se mettent à flotter parce qu ils n ont plus de repères.», se retrouvant ainsi «individus par défaut» 4. Placé en position d «inutilité sociale» ou de «surnuméraire» parce qu il n est pas inscrit dans les dynamiques qui produisent de la richesse et de la reconnaissance sociale, l individu ressent de l insatisfaction parce qu il ne trouve pas en dehors de lui ce qu il voudrait obtenir (par exemple du travail, des revenus, des opportunités pour sortir de son marasme). S. PAUGAM parle de «disqualification sociale» et V. DE GAULEJAC de «lutte des places» - puisque de places il ne peut pas y en avoir pour toute monde! De son côté, R. CASTEL remarque qu «en posant le principe de l égalité entre les individus, en particulier sous la forme de l égalité des chances, les sociétés démocratiques individualisent l inégalité : si le jeu est ouvert et que tout le monde peut concourir et être classé selon son mérite, l échec est imputable à l individu lui-même». 5 Ces positions peuvent avoir des répercutions sur la santé psychique de l individu, entraînant une fragilisation, du désarroi et même de la souffrance. Dans son rapport de 1995, A. LAZARUS parle d «une souffrance que l on ne peut plus cacher» et du «besoin de soins pour des usagers qui ne sont pas des malades mentaux.» Des définitions J. WRESINSKI, dans le rapport remis au Conseil économique et social en 1987, propose la définition suivante : 4 CASTEL, R., HAROCHE, C., Propriété privée, propriété sociale, propriété de soi, Entretiens sur la construction de l individu moderne, Paris, Fayard, CASTEL, R., HAROCHE, C., o.c. 6 LAZARUS, A., Une souffrance que l on ne peut plus cacher, Rapport du groupe de travail «Ville, santé mentale, précarité et exclusion sociale», Délégation interministérielle à la ville et au développement social urbain, Délégation interministérielle au RMI,1995,. 19

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