RTC 3D prostate post opératoire. Principes du traitement

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1 RTC 3D prostate post opératoire Principes du traitement

2 En salle de consultation Examen clinique, symptômes urinaires Attendre récupération urinaire pour traiter PSA pré et post op, vélocité Compte rendu opératoire: délai max pour le traitement adjuvant : 4 mois Compte rendu anatomopathologie: pt, N Curage: réalisé, incomplet? Effraction capsulaire Embols Vésicules séminales Bilan d extension TDM TAP

3 Facteurs pronostiques Avant chirurgie Stade ctnm PSA vélocité Gleason, grade majoritaire Nombre biopsies + >20-30% Longueur T envahi >15-20% Post chirurgie VS N Marges ECE

4 indications Adjuvant 1, 2, 3 Sur critères histologiques: pt3 et/ou marges + Récidive biochimique 4, 5, 6 > 0.2 ng /ml et surtout < 1.5-2ng/ml

5 Résultats attendus Adjuvant Contrôle biochimique à 5 ans 70-80% (vs 50%) à 10 ans 50% (vs 25%) survie sans métastases à 10 ans 57% (vs 43%) Survie globale Non significatif 90% à 5 ans 70% à 10 ans Toxicitéà5 ans: gastrointestinale: GIII / IV <5%, gii 10-20% Urinaire: giii / IV <5%, gii 10-20%

6 Résultats attendus Récidive biochimique Contrôle biochimique à 2-3 ans 50% Pas de bénéfice significatif pour survie globale ou sans métastases Toxicité: gastrointestinale: giii / IV <5%, gi/ii 10-20% Urinaire: giii / IV <5%, gi/ii 10-20%

7 simulation Consignes pour le scanner dosimétrique Position du patient: décubitus dorsal, cuisses légèrement écartées, mains sur la poitrine, vessie vidée deux heures avant et rectum vides canule rectale légèrement retirée Contention: repose genoux, cale-pieds Alignement des lasers de positionnement et des marques à la peau. injection Iode si possible Epaisseur de coupe: 2.5mm tous les 2.5 mm Caractéristique du champ: limite sup L4-L5, Inf: périné Consignes pour le traitement: Vessie vidée 2 heures avant puis quantité constante bue chaque jour

8 repositionnement Kneefix Feetfix Steenbakkers, IJROBP 60;5: , 2004 Le rectum et la prostate sont déplacés en post par l utilisation d un repose genoux. Le rectum plus que la prostate, résultant en un gain dosimétrique par rapport à un traitement sans repose genoux indissociables pour un repositionnement osseux précis à 3 mm Canule rectale pour la préparation uniquement n amène apparemment pas de modification de la position du patient.

9 En salle de dosimétrie

10 Loge post-op : pas de consensus mais base rationnelle Limite ant. = lame préprostatique (symphyse pubienne) Limite post. = face ant. du rectum Limite inf. = aponévrose moyenne du périnée Limites lat. = lames SRGP Limite sup. = apex vésical?

11 Volumes cibles 7, 8, 9 CTV prostate : En avant: 5-10 mm en avant apex vésical, suit symphyse pubienne En arrière: au contact du rectum (aponévrose de Denonvilliers) En haut: à définir en fonction de la hauteur de la pièce de prostatectomie En bas: doit prendre l anastomose ++ mais épargne le bulbe Latéralement: jusqu aux lames sacrorectogénitopubiennes ( ne doit pas les dépasser ni prendre muscles obturateurs), prend les bandelettes vasculonerveuses

12 Volumes cibles CTV vésicules séminales : Résidu et base des vésicules (site initial) Si envahies, au moins les deux premiers centimètres Si non envahies, à inclure si facteurs pronostic péjoratifs (nombre de biopsies positives, Gleason > 7, PSA élevé ) 10 CTV ganglionnaire ilio-obturateur : controversé 11, 12 Si curage non fait ou incomplet Pour hauts risques? ( Gleason 8, PSA >20ng/ml, pt3, pn+)

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15 Volumes cibles PTV= CTV +10 mm (5 mm en arrière) OAR: Rectumcontour externe Vessie paroi externe Têtes fémorales (tête de l acétabulum au petit trochanter) Intestin grêle (tracer toute portion à risque d inclusion dans les champs de traitement)

16 DOSES 6, 13, 14, 15 Adjuvant 64 Gy Récidive biochimique >65 Gy

17 Prescription À l isocentre: 64 Gy Selon ICRU 62: (95%< PTV <107%) photons haute énergie 2Gy /j 5fr/ sem 4 champs (0,90,270 et 180 ) isopondérés chaque jour 6 mm de marge autour du PTV pour pénombre

18 En salle de dosi : validation du plan de traitement respect des contraintes de dose (16) rectum Dmax 66 Gy V 60 < 50% vessie Dmax 66 Gy V 65 < 50% têtes fémorales V 50 < 5%

19 Vérification ttt Images portales des faisceaux AP et Lat sont comparées au Beam Eye View (avec reconstruction des os du bassin) du patient au simulateur. Recalage à effectuer par les manipulateurs si discordance des structures osseuses supérieure à 5 mm

20 BIBLIOGRAPHIE 1. Bolla M et al.postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: A randomized controlled trial ( EORTC 22911). Lancet 2005;366: Wiegel T et al. Phase III results of adjuvant radiotherapy versus wait and see in patients with pt3 prostate cancer following radical prostatectomy. JCO 2005;23:381 (abstr 4513) 3. Thompson IM Jr et al. Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: A randomized clincal trial. JAMA 2006; 296: Stephenson AJ et al. Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. JAMA 2006;291: Hayes SB et al. Parameters for treatment decisions for salvage radiation therapy. JCO 2005;23: Anscher MS et al. Radiotherapy for a rising PSA after radical prostatectomy: The first 10 years.ijrobp 2000;48(2): Bosset M et al. Radiothérapie pelvienne pour récidive biochimique isolée après prostatectomie pour cancer de prostate: quels volumes? Cancer/Radiothérapie 10 (2006) Wiltshire et al. Anatomic boundaries of the clinical target volume (prostate bed) after radical prostatectomy IJROBP 2007;69: Poortmans et al. Guidelines for target volume definition in post-operative radiotherapy for prostate cancer, on behalf of the EORTC Radiation Oncology Group Radiotherapy and Oncology 84 (2007) Salomon et al. Urology 2003;21: Spiotto M et al. Radiotherapy after prostatectomy: improved biochemical relapse-free survival with whole pelvic compared with prostate bed only for high-risk patients IJROBP 2007;69: Kim BS et al. Effect of pelvic lymph node irradiation in salvage therapy for patients with prostate cancer with a biochemical relapse following radical prostatectomy. Clin Prostate Cancer 2004;3: Valicenti RK et al.effect of higher radiation dose on biochemical control after radical prostatectomy for pt3n0 prostate cancer. IJROBP 1998;42: Macdonald OK et al.radiotherapy for men with isolated increase in serum prostate specific antigen after radical prostatectomy.j Urol 2003;170: ASTRO Panel. Consensus statements on radiation therapy of prostate cancer: Guidelines for prostate re-biopsy after radiation and for radiation therapy with rising prostate-specific antigen levels after radical prostatectomy. JCO 1999;17: Guide des procédures de radiothérapie rapie externe 2007, SFRO

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