Contrôle de la respiration

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1 Contrôle de la respiration Techniques Et Méthodes

2 SAGITTAL CORONAL COEUR THORAX 1.5 cm ABDOMEN

3 Mouvements des organes intrathoraciques Giraud, et al. IJROBP 2001 Seppenwoolde, et al. IJROBP 2002

4 CONTRÔLE DE LA RESPIRATION TROIS TECHNIQUES : 1) Visualisation Radiologique 2) Visualisation des mouvements externes 3) Mesure du flux d air respiré DEUX METHODES : 1) Respiration libre 2) Apnée

5 1) Technique radiologique

6 Automatic Diaphragm Tracking of Fluoroscopy

7 2) Technique visualisation des mouvements externes suivis par vidéo RPM Varian

8 Méthode Respiration Libre

9 GE Multi-slice CT Scanners with RPM TM Respiratory Gating

10 Retrospective 4D Multi Slices CT Image Acquisition 5-6 sec 5-6 Scan sec 5-6 Scan sec Scan

11 Retrospective 4D MSCT Image Acquisition Respiration Waveform from RPM Respiratory Gating System Inhalation Exhalation Image acquired signal to RPM system X-ray on 1 st st couch position nd couch position 2 nd rd couch position 3 rd

12 Retrospective 4D MSCT Image Reconstruction 4D CT software Application on AW4.1

13 Inclure les déplacements dans les marges planifiées

14 Traitement asservi à la respiration RAR 4D Data and images courtesy VUmc, Amsterdam, The Netherlands 80% isodose: volume 13 vs. 27 cm3 20% isodose: volume 163 vs.471 cm3

15 Le système de gating Varian patent 6,279,579 Literature: - Kubo 1996, 2000a, 2000b - Ramsey 1999a, 1999b - Slotman & Lagerwaard de Pooter & Alberty Pedersen et.al Data courtesy AZ Sint Augustinus, Wilrijk, Belgium

16 Instructions vocales Breathe in Breathe out Cool Edit, Symantiac s/w corp., Phoenix AZ

17 Amélioration de la respiration libre 3 2 No Instruct Marker Position (cm) With Instruct Time (s) MarkVsTime

18 Tests AQ du Système RPM Sagittal section, no trigger Trigger at expiration Trigger at inspiration

19 Test du Métronome

20 Corrélation du volume du poumon sur plusieurs examens

21 2) Spirométrie 3) Mesure de l air respiré mesure du flux respiratoire

22 Méthode Inspiration 2) Respiration Profonde en apnéebloquée

23 Résumé : Radiothérapie des cancers du poumon : Le blocage en inspiration sous contrôle spirométrique. R. Garcia, R. Oozeer, H. Le Thanh, D. Chastel, J. C. Doyen, B. Chauvet, F. Reboul. Service de Radiothérapie, Institut Sainte Catherine, Avignon Cancer Radiothérapie 2002-(6) La respiration libre du malade génère des images tomodensitométriques de mauvaise qualité. Elle introduit une incertitude autant sur le volume cible que sur les calculs dosimétriques. Le but de l étude est de tester la faisabilité d une méthode de blocage de la respiration au cours de toutes les phases de préparation et de traitement. La procédure a été appliquée chez cinq malades nécessitant une radiothérapie thoracique. La respiration du malade était mesurée à l aide d un spiromètre. Le malade était instruit pour reproduire le même niveau d apnée en inspiration profonde. Des lunettes vidéo aidaient les malades à situer le niveau de référence. Les malades ont suivi l ensemble des phases de préparation et de traitement sans difficulté. La meilleure qualité des images tomodensitométriques reconstruites facilitent le contour. L immobilité de la tumeur améliorait sa couverture. L inspiration profonde diminuait la quantité de poumon irradié. Cette méthode améliore la reproductibilité de l irradiation thoracique. La diminution de l irradiation des poumons offre des perspectives d augmentation de la dose prescrite et constitue un préalable à l application des irradiations modulées.

24 Système ABC

25 Spiromètre SPIRODYN RX

26 Spiromètre Spiromètre SPIRODYN RX SPIRODYN RX Équipements complémentaires

27 Spiromètre SPIRODYN RX Scanner

28 Apprentissage Phase de préparation Recherche du niveau d apnée

29 Ce que voit le patient pendant l acquisition et le traitement?

30 Exemple Apnée d une de plusieurs séance à faisceaux 6 faisceaux

31 Le malade s allonge dans son moule Mise en place des lunettes Mise en place de l embout buccal Mise en place du spiromètre

32 Centrage Alignement à l aide des lasers Ajustement des barres de table Mise en place du pince-nez

33 Travail en binôme

34 Pourquoi ces résultats? En employant le système RPM (Varian) pour le traitement en respiration libre, il a été mis en évidence la complexité des phénomènes combinés : -Respiration -Mouvements de la cage thoracique - Contractions abdominales.

35 Pourquoi ces résultats? La visualisation vidéo montre un relâchement musculaire abdominal long d environ 5 secondes après le début de l apnée. Ce système n est pas utilisé à l ISC : - Pas de synchronisation avec le scanner - Augmentation de la durée de la séance même s il existe la possibilité de piloter des séances plus courtes en expiration

36 Radiothérapie du Poumon

37 Amélioration des images

38 Ouverture des petites bronches

39

40 VOLUME DES POUMONS er Pt. 2e Pt. 3e PT. 4e Pt. 5e Pt. Respiration Libre Inspiration Bloquée

41 DENSITE MOYENNE DES POUMONS 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 1er Pt. 2e Pt. 3e PT.4e Pt. 5e Pt. Respiration Libre Inspiration Bloquée

42 Diminution de la densité pulmonaire Hanley et al. IJROBP 1999 Patient FB (g/cc) DIBH (g/cc) % Change Mean

43 HU densités 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 Patient RL Patient Apnée CIRS Liège Mousse polyuréthane

44 % pixels au dela des tolérances gamma ,05 0,1 0,15 0,2 0,25 X6min X6max X8 min X8 max X18 min X18 max Densité

45 VOLUME GTV er Pt. 2e Pt. 3e PT. 4e Pt. Respiration Libre Inspiration Bloquée

46 Visualisation de la tumeur

47 Modifications de l irradiation en inspiration bloquée KE Rosenzweig et al, IJROBP 2000

48 Dose Volume Histogramme

49 Amélioration du DVH Hanley et al. IJROBP 1999 Barnes et al. IJROBP 2001

50 The first patient

51 Tumeur isolée

52 Novalis

53 CyberKnife

54 Mouvements respiratoires et TEP? Les images TEP poumon contiennent le parcours des mouvements respiratoires. Les logiciels commencent à proposer une extraction de l image sur une partie du cycle respiratoire. Certaines équipes essaient d inclure le contrôle spirométriques

55 Mouvements respiratoires et TEP?

56 Tracking

57 Tracking

58 Visualisation de surface

59 Tracking Utilisation de marqueurs radio-opaques Le faisceau suit la tumeur dans son mouvement RCMI RCMI avec tracking Works in Progress - Images courtesy of Virginia Commonwealth University

60 Mouvements respiratoires et IMRT? Risques de sur-dosages et sous-dosages Problème de la durée de la séance Problème de la précision dosimétrique

61 Mouvements respiratoires et IGRT? Les mouvements sont visualisés!!!!! Ils obligent à mettre en œuvre une méthode de contrôle L IGRT oriente vers une augmentation de la précision. Les protocoles hypo-fractionnés nécessitent une plus grande maîtrise.

62 STIC Soutien aux Techniques Innovantes Coûteuses Évaluation médico-économique 21 Centres participent Poumon, Sein Deux ans d inclusions mars 2003 à mars 2005 Nombre total d'inclusions RTC 11 RAR 4 RTC 20 RAR RTC 3 RTC 9 RAR 4 RTC 7 RAR foie RAR 12 RTC 13 RAR 48 7 RTC 2 RAR 13 RTC 26 RAR RTC 17 RAR 31 8 RTC 11 RAR 12 RTC RTC seins RAR seins RTC poumons RAR poumons RTC 11 RTC 8 RAR 7 RAR 5 RAR Nombre total d'inclusions RTC 4 RAR R T C 5 RTC 1 RAR RTC 7 RTC 3 RTC 4 RTC 6 RTC 7 RTC 4 RAR 9 RAR + 1 foie RAR 1 RTC 1 RAR 8 RAR 8 RAR 6 RAR 6 RAR 4 RTC 4 RAR 3 RAR 3 RTC 8 RTC RTC 7 RAR 5 1 RTC 1 RAR 3 RAR RTC seins RAR seins RTC poumons RAR poumons foies RAR 3 RTC 2 3 RAR 1 R T C 1 RAR Curie HEGP HCL Pitié IGR Ste Catherine Bérard Minjoz Bergonié Lambret Gauducheau Regaud Vautrin Lacassagne Baclesse Godinot St André Val d'aurelle Becquerel Orléans St Louis

63 CONCLUSIONS 1) Le thorax et l abdomen sont affectés par les mouvements internes de la respiration. 2) Les mouvements ne sont pas réguliers. Ils ne peuvent pas faire l objet de marges standards. Il n est pas possible d inclure une statistique d erreur dans le calcul. 3) Il convient d utiliser une ou plusieurs techniques et une méthode de contrôle de la respiration. Elles sont dépendante de la localisation et de ses objectifs.

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