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1 n 15 mai 2009 VIGILANCE Tatouage et péridurale lombaire Amélioration de la qualité et de la gestion des risques en ambulatoire «Ils font l anesthésie d aujourd hui» (suite)

2 PHOTO CHRISPEUS.COM À la suite des élections du conseil d administration du 12 mars 2009, j ai été réélu pour un mandat d un an à la tête de notre Société. Très sensible à cet honneur, je tiens à remercier tous ceux qui ont travaillé à mes côtés durant l année écoulée. À la suite de cette élection, le CA s est réuni avec les présidents des Comités au cours d un séminaire de réflexion les 9 et 10 avril, à Paris. Cette réunion a été particulièrement dense et animée, et a mis en exergue deux thèmes qui me paraissent très importants pour l avenir de notre société. Le premier touche à la sécurité des patients. Depuis plus de 10 ans, notre société s est considérablement investie dans la sécurité anesthésique. Des progrès considérables ont été réalisés et nous avons enregistré une réduction importante de la morbimortalité par accident. Aujourd hui, ce concept mérite d être étendu. D une part pour l opéré, en l étendant à l ensemble de l équipe du bloc opératoire et, d autre part, pour les patients pris en charge en réanimation ou en urgence. C est là un chantier immense, qui nous amène à partager notre culture et notre savoir-faire avec d autres professionnels, et tout particulièrement les chirurgiens. C est aussi une avancée passionnante qui fait de l anesthésiste-réanimateur un des acteurs de ce qui pourrait être, demain, le concept d une sécurité globale du patient, basé sur une approche opérationnelle du risque, intégrant à la fois les moyens et les processus d action. Le second thème recouvre la connaissance par le public du domaine de l anesthésie-réanimation et sa reconnaissance par les autres spécialistes. C est, là aussi, un axe où nous avons beaucoup de possibilités d action car l organisation des structures de soins, publiques comme privées, évolue vite et la place qu occupe notre spécialité est de plus en plus stratégique. Je souhaite donc qu au cours de ce nouveau mandat nous nous rassemblions en ce qui pourrait être des «états généraux» de l anesthésieréanimation afin que ces chantiers de réflexion et quelques autres soient ouverts. Ainsi, au moment où la crise économique nous touche de plein fouet et où la réforme du système de santé français se met en place, notre société et l ensemble des professionnels qui nous entourent pourront se tourner résolument vers l avenir. PIERRE CARLI, PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION

3 LE MAGAZINE DE LA SFAR VIGILANCE Éditorial PHOTO L&C L aventure éditoriale du magazine de la SFAR se poursuit dans ce numéro. Tout d abord en essayant de coller à l actualité. Il est des questions qui interrogent les patients et les praticiens. C est le cas du dilemme auquel certains collègues peuvent être confrontés dans la pratique de la péridurale, voire de la rachianesthésie, pour les patients présentant un tatouage au niveau lombaire ; ainsi, certains préfèrent contre-indiquer ce geste, au cas où Le CARO et le comité ALR-douleur de la SFAR se sont rapprochés afin d apporter une réponse commune à cette problématique. C est encore le cas lorsque les quotidiens nationaux se font l écho de «scandales» dans le milieu médical : les articles des journaux Le Monde et Le Figaro, parus au mois de mars, méritaient une mise au point pragmatique par le président du Comité scientifique de la Société. Ensuite, en parlant de la vraie vie. Le vécu de la place à prendre par la spécialité dans l organisation des soins, notamment à l interface d autres spécialités comme c est le cas dans le champ du traitement de la douleur ou dans le développement de comportements nouveaux en chirurgie ambulatoire. La vie de la Société se raconte également par l activité de ses Comités et de ses Clubs comme nous l avons fait dans les précédents numéros. La vraie vie, c est aussi celle qui doit mettre en perspective le métier et la pratique d activités décalées, non détachées, raison pour laquelle nous avons ouvert cette nouvelle rubrique qui met en relation l art et l anesthésie. La vie de tous les jours de l anesthésiste-réanimateur c est, somme toute, ce que nous raconte notre dernière série de témoins qui font l anesthésie d aujourd hui Enfin, il convient d évoquer les perspectives d avenir. Le champ du possible, grâce aux nouvelles technologies, doit permettre de rapporter des expériences concrètes : à l heure où le dossier médical personnel à tant de mal à se mettre en place, le cas du développement d un dossier d anesthésie informatisé devrait nous faire savoir si «ça marche» et si «ça sert». L avenir de la spécialité doit également rester une préoccupation de la Société. Notre président, Pierre Carli, a ouvert de grands chantiers lors du dernier séminaire de la SFAR qui s est tenu au début du mois d avril ; il y reviendra de façon plus explicite à l occasion du numéro qui sera publié au moment du Congrès national de septembre. Dans cette attente, je vous souhaite une bonne lecture. LAURENT JOUFFROY, DIRECTEUR DE LA RÉDACTION MAI 2009 VIGILANCE N 15 3

4 VIGILANCE LE MAGAZINE DE LA SFAR VIGILANCE le Magazine de la SFAR 74, rue Raynouard, Paris Directeur de la publication : Laurent Jouffroy, Président du Comité Vigilance Agenda PHOTO CHRISPEUS.COM 9-12 SEPTEMBRE 2009 Congrès de l ESRA Salzbourg Rédaction Secrétaire de rédaction : Jean-Marc Malinovsky Comité éditorial : Anissa Belbachir Pierre Carli Dominique Chassard Marie-Laure Cittanova Bertrand Debaene Jean-Marc Dumeix Marc Gentili Kamran Samii-Esfahani Édition technique Éditions Scientifiques L&C 122, avenue du Général Leclerc Paris Directeur des publications : Dr Pierric Couturier Coordination, suivi technique : Lorraine Chouty Relecture : Manuella Montanary Production Conception graphique, mise en pages : Jacques Michel Impression (UE) : Sagrafic, Plaza Urquinaona 14-7,3a Barcelone (Espagne) SEPTEMBRE e Congrès Panafricain - Nairobi SEPTEMBRE 2009 Congrès national de la SFAR - Paris Programme scientifique : 1-2 OCTOBRE 2009 Imagerie et décision en cardiologie et chirurgie cardiaque - Tours 19 NOVEMBRE 2009 Consensus SFAR-SRLF 2009 : «Mieux vivre la réanimation» - Paris NOVEMBRE e congrès de la SARANF - Niamey Achevé d imprimer en mai 2009 Dépôt légal : juin 2009 ISSN : VIGILANCE N 15 MAI 2009

5 LE MAGAZINE DE LA SFAR VIGILANCE Sommaire N 15 Mai 2009 PHOTO L&C Dossier Tatouage et péridurale lombaire 6 FRÉDÉRIC J. MERCIER, RÉGIS FUZIER Amélioration de la qualité et de la gestion des 8 risques en ambulatoire. HUBERT LE HÉTÊT Pourquoi un anesthésiste dans un Centre 11 d évaluation et de traitement de la douleur? ÉRIC VIEL Ils font l anesthésie d aujourd hui : les différents modes d exercice (suite) La vie de PHAR aux Antilles : un exemple 13 au Centre Hospitalier Louis Domergue de Trinité en Martinique. BENOÎT GUILLOT Être anesthésiste dans un hôpital de proximité 14 STÉPHANE OBRY Être interne en anesthésie-réanimation 16 LÆTITIA OTTOLENGHI En pyjama sous l uniforme : les deux visages 17 de l anesthésiste-réanimateur militaire GUILLAUME DE SAINT MAURICE Nouvelles technologies Expérience d un service quant à l informatisation 19 de l anesthésie VALÉRIE BILLARD, JEAN-LOUIS BOURGAIN Tribune libre La musique et moi ERYK EISENBERG 22 Création du Club Ambulatoire 25 MICHEL MAILLET À lire Publish or Perish! Quand la compétition 26 met à mal l intégrité. XAVIER CAPDEVILA PHOTO DR PHOTO ÉRIC VIEL Double repérage du nerf obturateur par radioscopie et neurostimulation Valérie Billard Ils font l anesthésie d aujourd hui PHOTO DR MAI 2009 VIGILANCE N 15 5

6 DOSSIER Tatouage et péridurale lombaire Tatouage et péridurale lombaire DE NOS JOURS, la mode des tatouages cutanés n est plus limitée à quelques individus mais concerne une grande partie de la population. La technique consiste à déposer des pigments d encre dans le derme, à l aide d une aiguille traversant l épiderme, sur une profondeur variant entre 0,6 et 2,2 mm, afin de rendre le tatouage permanent (1, 2). De nombreux pigments organiques sont utilisés, dont la composition exacte reste souvent inconnue (1, 3). La présence de ces tatouages dans des zones particulières, comme la région lombaire, pose la question des risques liés à la réalisation de certaines techniques d anesthésie et/ou d analgésie locorégionale (ALR), notamment la péridurale. En d autres termes, un tatouage lombaire peut-il justifier de contre-indiquer une péridurale, notamment dans le cadre de l analgésie obstétricale? RISQUES SPÉCIFIQUES DU TATOUAGE Plusieurs amides aromatiques carcinogènes ont été détectés dans les encres utilisées lors d un tatouage. Cependant, il s agit la plupart du temps de résultats obtenus in vitro, et la réaction de ces composants au contact de la peau reste le plus souvent inconnue (3). De ce fait, l association entre la présence d un tatouage et la survenue de rares cas de cancers cutanés est actuellement considérée comme une coïncidence (4). En revanche, il n est pas rare que des réactions cutanées (granulomateuses, d eczéma ou pseudo-lymphomateuses) secondaires au tatouage apparaissent, y compris à distance de la procédure (5). De nos jours, les complications infectieuses concernent les risques de transmission du virus VIH et/ou de l hépatite (6). Les cas d endocardites secondaires au tatouage semblent extrêmement rares (7). Enfin, une infection locale avec lésions pustulaires peut diffuser en profondeur, comme en témoigne un cas unique mais impressionnant d abcès périmédullaire survenu 2 semaines après la réalisation d un tatouage (8). Plusieurs cas de brûlures superficielles associées à des douleurs dans la zone tatouée ont été rapportés lors d IRM en raison de la présence d oxydes de fer dans l encre (1, 6, 9). Les données de la littérature concernant les risques des tatouages au cours de l anesthésie sont extrêmement pauvres. Une publication, rapportant 3 cas de patients ayant développé une atrophie musculaire en regard d un tatouage, a souligné la possibilité de survenue de réactions immunologiques secondaires à des réactions inflammatoires ou un effet toxique du pigment lui-même, chez certains patients, à l origine de dysfonctionnements musculaires chroniques focalisés (10). La question du risque de survenue d une telle réaction au niveau péridural s est alors posée, d autant que des cas d arachnoïdite induite par certains conservateurs d anesthésiques locaux ont été rapportés (1). Néanmoins aucun autre cas similaire d atrophie musculaire n a été rapporté et cette série unique de 3 cas pourrait avoir comme origine une infection systémique méconnue, notamment par le virus de l hépatite C, contractée à la suite du tatouage (11). Il existe un seul cas clinique dans la littérature rapportant une complication mineure (tension et brûlure au niveau du point de ponction) secondaire à une anesthésie péridurale lombaire réalisée à travers un tatouage (12). La responsabilité du tatouage n a pu être confirmée, le traumatisme lors du passage de l aiguille étant une cause probable, indépendante de la présence du tatouage (3, 13). Les données scientifiques étayant une quelconque responsabilité des tatouages à l origine de complications au niveau péridural font défaut. Il existe un risque d inséminer des fragments de tissus des couches superficielles vers les couches profondes (phénomènes de «carottage») par des aiguilles sans mandrin (1). Cepen - dant, ce risque concerne le plus souvent des fragments sanguins et graisseux, sans tissu épidermique (14). Par ailleurs, les fragments du tatouage présents dans le derme sont rapidement assimilés par les macrophages, et il y a donc peu de risque que ceux-ci soient mobilisés par l aiguille lors de la ponction. Le risque de réaliser une anesthésie péridurale à travers un tatouage apparaît donc actuellement quasi nul et, en tout état de cause, il a été largement surestimé (4, 15). PROCÉDURE ANESTHÉSIQUE Lors de la consultation anesthésique préopératoire, il est habituellement recommandé d examiner la région lombaire, si une anesthésie péridurale est envisagée. La présence d un tatouage à ce niveau doit être mentionnée dans le dossier et le patient doit être informé de la conduite anesthésique proposée. Bien que certains risques liés à la présence du tatouage soient encore débattus, il est impor- 6 VIGILANCE N 15 MAI 2009

7 Tatouage et péridurale lombaire DOSSIER tant d informer les patients qu aucun risque grave n a été rapporté à ce jour avec la péridurale, même réalisée à travers le tatouage lombaire. Plusieurs recommandations peuvent être proposées dans un certain nombre de cas : réaliser la ponction au niveau d un espace interépineux sans tatouage ; recourir à un abord paramédian ; ponctionner dans une zone du tatouage sans pigments ; réaliser une incision cutanée de quelques millimètres de profondeur jusqu au derme avant d insérer l aiguille ; ne pas réaliser de péridurale en présence de lésions cutanées inflammatoires (souvent fréquentes dans les jours suivant la réalisation d un tatouage), mais il ne s agit pas là d une contre-indication spécifique au tatouage. Dans tous les cas, il est recommandé de bien laisser le mandrin complètement inséré dans l aiguille de Tuohy avant de débuter la ponction (pour éviter un phénomène de carottage lors de l introduction cutanée de l aiguille). Les mêmes recommandations peuvent s appliquer pour la rachianesthésie bien qu il paraisse difficile d envisager des phénomènes de carottage avec le type d aiguilles utilisées dans ce cas. CONCLUSION Il n existe à ce jour aucune complication en rapport avec une anesthésie péridurale incriminant de façon convaincante un tatouage lombaire. Les risques potentiels sont avant tout théoriques et sont même de plus en plus débattus. Néanmoins, par prudence, un certain nombre de précautions sont proposées et les patients doivent être adéquatement informés. Dans ces conditions, la présence d un tatouage lombaire ne doit pas contre-indiquer la mise en place d un cathéter dans l espace péridural. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Douglas MJ, Swenerton JE. Epidural anesthesia in three parturients with lumbar tattoos : a review of possible implications. Can J Anaesth 2002 ; 49 : Sleth JC. L histologie : un élément oublié dans la réflexion concernant l association tatouage et anesthésie péridurale. Ann Fr Anesth Reanim 2007 ; 26 : Kuczkowski KM. Lumbar tattoos and lumbar epidural analgesia : unresolved controversies. Can J Anaesth 2008 ; 55 : Kluger N, Sleth JC, Guillot B. Lumbar tattoos and lumbar puncture : the emperor s new clothes? Can J Anaesth 2007 ; 54 : Kluger N, Durand L, Minier-Thoumin C et al. Pseudoepitheliomatous epidermal hyperplasia in tattoos : report of three cases. Am J Clin Dermatol 2008 ; 9 : Kluger N, Bessis D, Raison-Peyron N et al. Tatouages permanents : de nouvelles complications au XXI e siècle. Presse Med 2006 ; 35 : Armstrong ML, DeBoer S, Cetta F. Infective endocarditis after body art : a review of the literature and concerns. J Adolesc Health 2008 ; 43 : Chowfin A, Potti A, Paul A, Carson P. Spinal epidural abscess after tattooing. Clin Infect Dis 1999 ; 29 : Kuczkowski KM. Lumbar tattoos, magnetic resonance imaging, and obstetric anesthesia : what do they have in common? J Anesth 2007 ; 21 : Steiner I, Farcas P, Wirguin I. Tatoo-related brachial plexopathies with adjacent muscle atrophy. Ann Intern Med 2000 ; 133 : Post JJ. Tattoo-related brachial plexopathies with adjacent muscle atrophy. Ann Inter Med 2001 ; 134 : Kuczkowski KM. Labour analgesia in a parturient with lumbar tattoo : a routine management? or not? Can J Anaesth 2004 ; 51 : Campbell DC, Douglas MJ, Taylor G. Incidence of tissue coring with the 25- gauge Quincke and Whitacre spinal needles. Reg Anesth 1996 ; 2 : Mavropoulos A, Camann W. Use of a lumbar tattoo to aid spinal anesthesia for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2009 ; 18 : FRÉDÉRIC J. MERCIER, RÉGIS FUZIER, ET LES MEMBRES DU CA DU CLUB D ANESTHÉSIE- RÉANIMATION EN OBSTÉTRIQUE (CARO) ET DU COMITÉ ALR-DOULEUR DE LA SFAR MAI 2009 VIGILANCE N 15 7

8 DOSSIER Amélioration de la qualité et de la gestion des risques en ambulatoire PHOTO CHRISPEUS.COM Pierre Carli et Hubert Le Hétêt Amélioration de la qualité et de la gestion des risques en ambulatoire «M ETTRE le patient au centre des dispositifs de soins a toujours été un objectif de l anesthésie-réanimation», c est en débutant par cette phrase du président Pierre Carli, paru dans le dernier éditorial de Vigilance, que j ai souhaité vous présenter ce sujet sur les réseaux de soins en ambulatoire. Vigilance encore et toujours pour nos patients pris en charge par nos équipes, et qui peuvent actuellement bénéficier d un programme de coopération entre professionnels de santé, gage de qualité et de sécurité des soins qui leur sont prodigués. Ce programme a débuté en 2005, grâce à un partenariat entre l URCAM, l URML-Bretagne et la Polyclinique Sévigné, établissement situé à Cesson-Sévigné près de Rennes, dans lequel j exerce en tant que médecin anesthésiste-réanimateur. Ce projet, je propose de le mettre en place à l ensemble des établissements de santé publics ou privés qui le souhaitent. OBJECTIFS Sécuriser le retour à domicile du patient, disposer des moyens pour assurer leur suivi, aider le patient à faire face aux problèmes rencontrés afin d améliorer le processus de prise en charge, notamment au sein de l unité de chirurgie ambulatoire. En filigrane, ce programme a pour vocation de pouvoir répondre à l attente des patients, et à tout faire pour leur donner satisfaction ; cela en tenant compte d une réalité sociologique actuelle : une exigence accrue du patient en termes de qualité et de sécurité des soins. Afin de réaliser ces objectifs, le moyen mis en place est celui d un réseau de coordination centré sur le patient. Celui-ci est organisé en quatre phases superposables à la roue de la qualité dite de Deming : Planifier, Développer, Contrôler, Ajuster (figure 1). Dans la partie planification, une équipe pluriprofessionnelle composée d infirmières, d un ingénieur qualité, de chirurgiens, d anesthésistes-réanimateurs, de médecins généralistes et d associations de patients a produit des outils de partage de l information comme le dossier de liaison remis au médecin traitant. Ce dossier regroupe les principaux éléments relatifs au patient, à son intervention, et à son suivi. Des fiches relatives à l intervention (suivi habituel et conduite à tenir) sont remises au patient et au médecin traitant. Un questionnaire d évaluation de l état clinique du patient (un pour le patient et un pour le médecin traitant) 8 VIGILANCE N 15 MAI 2009

9 Amélioration de la qualité et de la gestion des risques en ambulatoire DOSSIER va permettre à l équipe de suivre des indicateurs de l état clinique du patient en postopératoire. La prise en charge en ambulatoire n est pas différente de l hospitalisation classique, ce qui est innovant dans ce programme est relatif à la partie checking ou vérification de l état clinique du patient le lendemain de l intervention par l examen d un professionnel de santé, qui est son médecin généraliste ou parfois le pédiatre pour certains enfants. Dans cette organisation, le patient est un partenaire actif de sa prise en charge. En effet, on ne peut pas tout attendre des protocoles. Grâce à la collégialité de la cellule qualité intégrant des médecins généralistes, l analyse des retours des indicateurs permet d améliorer la qualité et la sécurité des soins. Cette analyse continue et pérenne de nos pratiques médicales nous amène à revoir nos protocoles de lutte contre la douleur peropératoire mais, également, les ordonnances de sortie ainsi que la prévention des nausées et des vomissements. Ces ordonnances de sorties sont d ailleurs remises de plus en plus lors de la consultation d anesthésie ou de chirurgie afin que le patient se procure les médicaments quelques jours avant sa venue pour l opération. Cette recommandation formalisée d experts (RFE) douleur 2008 a comme avantage de permettre au patient de disposer d une manière certaine des médicaments les plus efficaces, car ceux-ci ont fait l objet d une évaluation de leur performance et de leurs éventuels effets secondaires en fonction de chaque intervention chirurgicale. Ce moyen mis en place permet de désinstaller un paradigme d organisation et ainsi d abattre les murs de nos établissements de santé pour en faire des structures ouvertes sur la médecine de ville. Le développement qualitatif de l ambulatoire ayant toujours été un préalable indispensable à son développement quantitatif. RÉSULTATS Les résultats obtenus depuis juin 2006 jusqu au 31 octobre 2008 mettent en évidence une forte adhésion au programme de la part des patients et des médecins traitants, avec un taux de retour des indicateurs de suivi de 70 % pour les patients et de 73 % pour les médecins généralistes sur un total de patients intégrés dans le réseau et concernant 450 médecins généralistes environ. Les chirurgies principalement concernées à l heure actuelle sont l ORL (506 patients), la chirurgie vasculaire (265 patients), la stomatologie (108 patients), la chirurgie digestive (109 patients), et l urologie (135 patients). L impact de ce programme a été sensible sur l évolution de l activité globale, avec une augmentation significative des patients pris en charge en ambulatoire passant de patients en 2005 à patients en Pour exemple, le taux de hernies inguinales prises en charge en ambulatoire passe de 2 % en 2005 à 44 % en Il est donc à noter que les moyens qualitatifs mis en œuvre ont permis de développer quantitativement la prise en charge en ambulatoire. Process Figure 1. Réseau de coordination D Outils Dossier de liaison Indicateurs Protocoles Charte Formation P A C Urgences Réseau médecine générale Consultation j1 Retour par fax à l établissement Cellule qualité Réunions semestrielles depuis fin 2005 MAI 2009 VIGILANCE N 15 9

10 DOSSIER Amélioration de la qualité et de la gestion des risques en ambulatoire La notoriété de l établissement a également évolué favorablement, avec un taux de patients recommandant cette intervention en ambulatoire à un proche qui passe de 92 %, pour 300 patients pendant la période de septembre 2006 à février 2007, à 97 % pendant la période de janvier 2008 à octobre 2008 et concernant 555 patients. Du point de vue des médecins généralistes, et après une enquête auprès de 85 d entre eux sur la dernière période, 81 % des médecins généralistes jugent que la consultation du lendemain est nécessaire. Les raisons invoquées sont celles du suivi postopératoire, de la surveillance des complications et de la sécurité. Cette consultation permet, selon eux, de rassurer le patient et les parents d enfants opérés, d adapter les antalgiques, de rappeler les consignes, d expliquer le traitement et de suivre sa bonne observance. Ce programme donne donc satisfaction à la fois aux patients et aux médecins généralistes, dont l impor - tance du rôle a d ailleurs été démontrée dans l adhésion du patient à cette prise en charge par une enquête réalisée par l URML Centre auprès de 45 médecins du Panel de l Union en 2004 (1). Cette enquête avait notamment mis en avant un taux de persuasion élevé du médecin généraliste auprès de son patient en faveur d une prise en charge en ambulatoire versus une hospitalisation classique. En termes d efficacité et si l on s intéresse à la mesure de la douleur, les taux d EVA supérieurs à 3 mesurés par le médecin généraliste le lendemain de l intervention pour les patients opérés de hernies inguinales, ce dernier décroît de 30 % à 23 % pour les périodes précitées (septembre 2006 à février 2007 et janvier 2008 à octobre 2008). Ce résultat semble avoir été obtenu, en partie, par l intégration des blocs inguinaux échoguidés dans la stratégie de lutte contre la douleur postopératoire. En terme d indice de sécurité, le taux de patients, toutes chirurgies confondues, ayant obtenu la réponse à leur problème en postopératoire passe de 80 % à 98 % durant les mêmes périodes. Cette organisation est donc efficiente et répond à l attente des patients et à leur exigence, bien naturelle, de qualité et de sécurité des soins. Des recommandations issues de ce programme ont d ailleurs été proposées à la RFE ambulatoire 2009 de la SFAR. À la suite des résultats obtenus, ce programme a intégré le plan de développement de l ambulatoire piloté par l ARH Bretagne et a notamment pu faire l objet d une présentation intégrée à ce plan auprès de Roselyne Bachelot, ministre de la Santé et des Sports, en date du 27 mars CONCLUSION Au-delà des compétences naturelles et du rôle prépondérant des médecins anesthésistes-réanimateurs en terme d organisation de l ambulatoire, au niveau des établissements de santé et au niveau national, se distinguent les valeurs du soin communes à l ensemble de notre profession médicale. Ces valeurs d aide, de partage de l information permettant la coordination des soins, de respect, et de protection du patient sont notamment celles qui sont portées par ce projet. Ce projet est la réalisation d un rêve où «l essentiel», comme l écrit Antoine de Saint-Exupéry, «est invisible pour les yeux». HUBERT LE HÉTÊT POLYCLINIQUE SÉVIGNÉ, CESSON-SÉVIGNÉ MEMBRE DU CONSEIL D ADMINISTRATION DE LA SFAR RÉFÉRENCE BIBLIOGRAPHIQUE 1. Étude sur la chirurgie ambulatoire en région Centre : quelle place ce mode opératoire occupe-t-il dans la pratique du médecin généraliste libéral? URML Centre, 2004 (www.urml-centre.org). 10 VIGILANCE N 15 MAI 2009

11 Pourquoi un anesthésiste dans un Centre d évaluation et de traitement de la douleur? DOSSIER PHOTO CLAUDINE LASSNER Pourquoi un anesthésiste dans un Centre d évaluation et de traitement de la douleur? Le Professeur Jean Lassner UN PEU d histoire de la médecine en général, et des centres d évaluation et de traitement de la douleur en particulier, apporte les premiers éléments de réponse : Emery Rovenstine, professeur d anesthésie à New York, ouvre une «clinique des blocs nerveux» au Bellevue Hospital pour traiter des douleurs chroniques : John J. Bonica, professeur d anesthésie à Seattle, confronté aux douleurs chronicisées des vétérans de la Seconde Guerre mondiale, met en pratique les concepts de «douleur-maladie» et de prise en charge globale de la douleur : la première Pain clinic, premier centre multidisciplinaire d évaluation et de traitement de la douleur, voit le jour au Tacoma General Hospital : Jean Lassner, qui a côtoyé J. Bonica lors de son séjour aux États-Unis, publie un premier article sur la nécessité de mettre en place de telles structures en France : Jean Lassner, professeur d anesthésie, crée le centre Viansson-Ponté au sein de l hôpital Cochin, premier centre d étude et de traitement de la douleur à Paris, tandis que JM Farcot ouvre également un centre à Strasbourg : Bernard Roquefeuil, professeur d anesthésie, ouvre le Centre d évaluation et de traitement de la douleur (CETD) du CHU de Montpellier. Le décor, qui nous est maintenant familier, a donc été très largement planté par des anesthésistes. Quelques décennies vont s écouler et vont permettre à la médecine de la douleur, à l instar de la médecine d urgence, de s installer au sein des fondamentaux de notre discipline, historiquement basée sur l anesthésie et la réanimation, discipline qui, véritablement, compte désormais quatre piliers ou plutôt quatre «métiers», distincts mais aux nombreuses bases communes. Bien entendu, l anesthésie-réanimation ne possède pas le monopole de cette activité et bien d autres disciplines (neurologie, psychiatrie, psychologie médicale, neurochirurgie, imagerie médicale, médecine physique et de réadaptation, médecine interne et médecine générale ) en font toute la richesse et en garantissent la pluridisciplinarité. L anesthésiste continue cependant, malgré les difficultés démographiques que nous connaissons, à occuper une place particulière au sein des CETD, non pas uniquement parce qu il sait «mettre des aiguilles», mais également parce que sa formation à la pharmacologie fait naturellement, et de manière quelque peu caricaturale, que «la morphine ne lui fait pas peur». De quoi est fait son quotidien? Consultations externes, consultations intra-hospitalières, gestes spécialisés dérivés de l anesthésie locorégionale, utilisation de la pharmacopée anesthésique, antalgie interventionnelle, confrontation permanente à la médecine dans toute sa variété, à la chirurgie, à la psychiatrie, à la proximité des soins palliatifs Est-ce à dire que l anesthésiste y perd son anesthésie? Réunir les connaissances et les compétences éparses n est pas synonyme de paupérisation mais plutôt d enrichissement : la pratique anesthésique reste omniprésente et indispensable pour qui veut bien continuer à l exercer et à la mettre au service de ses patients N y perd son âme que celui qui veut bien la perdre en jouant à l apprenti d une autre discipline, tentative parfois inavouée de reconversion Ne perdons jamais l objectif de vue : le malade vient trouver une solution à son problème de douleur, il ne vient pas forcément pour une analyse ou une psychothérapie (sans en nier d ailleurs l utilité, pourvu que l indication, comme toujours en médecine, en soit correctement posée ). Citons pêle-mêle quelques gestes familiers à tout anesthésiste et transposables à la prise en charge de certaines douleurs chroniques rebelles : MAI 2009 VIGILANCE N 15 11

12 DOSSIER Pourquoi un anesthésiste dans un Centre d évaluation et de traitement de la douleur? PHOTO ÉRIC VIEL CLICHÉ ÉRIC VIEL blocs intraveineux sous garrot ischémique (souvenonsnous de nos ALRIV ), blocs du ganglion stellaires et autres blocs sympathoplégiques pour traitement des algodystrophies ; blocs locorégionaux périphériques pour l évaluation diagnostique et pronostique et le traitement des spasticités douloureuses utilisation des techniques de repérage par neurostimulation et échographie ; injections péridurales, blood-patch pour le traitement des céphalées post-brèche durales ; blocs divers sous repérage radiologique (radiologie conventionnelle, scanner, échographie ) dans le cadre de l imagerie ; techniques diverses d imagerie interventionnelle ; maniement de la pharmacopée anesthésique (kétamine ), mobilisations articulaires sous anesthésie générale Repérage échoguidé du nerf cutané latéral de la cuisse pour traitement d une méralgie paresthésique Les pratiques varient bien entendu selon l orientation de l un ou l autre CETD, et nous ne disposons malheureusement pas de données épidémiologiques nationales, contrairement à ce que la littérature nous révèle dans d autres pays. L exemple, mais il ne s agit que d un exemple de CETD parmi bien d autres, peut être celui de notre CETD, très orienté vers la prise en charge de douleurs chroniques rebelles de type neurologique ou encore de douleurs chronicisées post-traumatiques ou post-chirurgicales : plus de consultations annuelles, blocs locorégionaux et 2 lits d hospitalisation de jour permettant la pratique de perfusions anesthésiques continues et/ou de techniques d antalgie sous anesthésie générale. La place de l anesthésiste se définit d elle-même et l effectif comprend ainsi 1,5 ETP (équivalent temps plein) d anesthésie sur 3,5 ETP médicaux, 1 IADE sur un effectif total de 3 IDE La place des anesthésistes-réanimateurs dans l ensei - gnement de la médecine de la douleur est également prépondérante, qu il s agisse de l enseignement de la capacité d évaluation et traitement de la douleur, des multiples DU et DIU, sans oublier la formation initiale des étudiants en médecine ni le tout nouveau DESC Médecine de la douleur-médecine palliative qui se met progressivement en place au sein des facultés de médecine. Et n oublions ni la recherche fondamentale ni la recherche clinique, qui impliquent de nombreux praticiens des CETD, issus de toutes les disciplines, dont l anesthésie La publication internationale, qui occupe le premier rang des journaux d anesthésie en termes d impact factor, n est-elle pas le journal Pain, organe de l IASP (International Association for the Study of Pain)? Alors, bien sûr, restons humbles : l anesthésiste n est que l un des médecins des consultations et centres de la douleur et c eût été leur faire injure que de ne pas rendre hommage aux autres pionniers tout à la fois médecins, chercheurs et enseignants, de nos centres hexagonaux que sont et furent Guy Lazorthes, neurochirurgien toulousain, ou le regretté François Boureau, neurologue parisien. Gardons toujours présente à l esprit l idée princeps de John J. Bonica : réunir les compétences éparses, nous enrichir de nos différences et des singularités de nos exercices, nous mettre au service de tous, transmettre nos connaissances respectives, et le malade porteur d une douleur chronique rebelle ne pourra qu en tirer profit. La société n en profite-t-elle pas également, comme le démontrait Bonica, en divisant par 5 les dépenses de santé liées aux syndromes douloureux chroniques et comme semble d ailleurs le démontrer notre nouvelle comptabilité en MIGAC? ÉRIC VIEL CHEF DU SERVICE MÉDECINE DE LA DOULEUR ET MÉDECINE PALLIATIVE PÔLE ANESTHÉSIE-RÉANIMATIONS-DOULEUR-URGENCES GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CARÉMEAU, NÎMES Repérage du nerf médian par échographie pour bloc neurolytique 12 VIGILANCE N 15 MAI 2009

13 Ils font l anesthésie d aujourd hui : les différents modes d exercice DOSSIER Ils font l anesthésie d aujourd hui: les différents modes d exercice (SUITE) La vie de PHAR aux Antilles : un exemple au Centre Hospitalier Louis Domergue de Trinité en Martinique PHOTO DR MA MOTIVATION pour être muté loin de la Métropole était de quitter une certaine grisaille, autant géographique que professionnelle, afin de continuer à exercer notre beau métier dans un contexte plus souriant, et sous un ciel bleu de préférence. L équipe qui m a accueilli il y a 10 ans ne comportait que 2 PHAR titulaires et un remplaçant longue durée, pour une organisation comprenant de la chirurgie dite générale, un secteur de gynéco-obstétrique (800 accouchements/an, moins de 20 % d anesthésies péridurales), un peu de spécialités, de l endoscopie digestive, et un secteur de soins intensifs polyvalent. L effectif s est porté à 5 puis à 6 PHAR, et nous avons structuré la présence d IADE 24 h/24, motivée surtout par l obstétrique urgente nocturne totalement imprévisible ici, car un bon nombre de parturientes échappent au suivi prénatal et que l hypertension gravidique avec ses complications reste plus fréquente qu ailleurs. Au fil des années, nous avons développé l ALR et l analgésie obstétricale, la prise en charge de la douleur postopératoire, alors que se structurait un vrai service d orthopédie-traumatologie, et qu un secteur de chirurgie viscérale à part entière se mettait en place. L attrait professionnel restait donc entier pour une pratique de l anesthésie réellement polyvalente, la plus enrichissante à mes yeux, et source de satisfaction personnelle. À côté de cela, il a fallu structurer le CLIN, l hémo vigilance entre autres, et participer avec l ensemble des collègues à toute la démarche d autoévaluation avant l accrédi - tation ; nous avons été l un des derniers établissements de soins Benoît Guillot, Chef de pôle Anesthésie, à Trinité (Martinique) à finaliser la V1, sans réserves majeures, contrairement, je dois dire, à certains établissements mieux dotés en moyens, humains notamment. Maintenant, nous devons faire face à ce qu on appelle les rapprochements, la mutualisation, voire la communauté d établissements, et cela ne se fera pas sans douleur pour nous, établissement de moins de 300 lits récemment fragilisé par une année 2008 qui a essuyé un sérieux cyclone en août et un séisme en novembre, lequel a amputé l établissement de 5 étages d hospitalisation (sans toucher le bloc ni la maternité). Au moment où on nous a asséné une T2A brutalement accélérée, notre activité s est retrouvée déficiente en 2007, alors qu elle était à ligne de flottaison jusque-là. Notre effectif de PHAR, denrée de plus en plus rare sur le marché, et des DOM en particulier, va être confronté à cette difficulté de devoir probablement modifier nos habitudes de vie professionnelle et personnelle sans doute, et je regrette qu à l âge respectable de nos collègues (pas de relève ici à l heure actuelle) des tracas liés à ce qu on appelle une restructuration en pôles régionaux pour «améliorer la qualité de prise en charge des MAI 2009 VIGILANCE N 15 13

14 DOSSIER Ils font l anesthésie d aujourd hui : les différents modes d exercice patients» soient désormais inéluctables. Car la qualité a été reconnue dans notre CH aussi bien par l accréditation, que par nos ICALIN récents, les meilleurs des ES publics de toutes les Antilles-Guyane ; nous sommes donc unanimes pour affirmer que l amélioration de la qualité des soins ne passe pas par un regroupement de moyens, et que celui-ci cache mal une volonté, maintenant forcée, de rentabiliser une activité qui, par définition, ne se compare pas aux activités choisies du secteur privé : nous n avons définitivement pas les mêmes patients. Laissons ces débats d un autre âge, pour déguster ce qui fait ici notre bonheur : la nature et la mer. L attrait de persister dans le secteur public dans les DOM reste donc, pour la plupart d entre nous, cette activité polyvalente, mais aussi d avoir trouvé ici une qualité de vie plus proche de l environnement, marin notamment, d avoir un ciel bleu au-dessus de la tête en sortant du bloc ou au lendemain d une garde (merci le repos compensateur, et il faudra se battre pour le préserver). Il y a donc ici la mer, des plages magnifiques, des gens souriants et accueillants pour la plupart, une nature exubérante, de quoi se requinquer après le travail, car il y a une vie après le travail! Je remercie la SFAR de m avoir donné l occasion d apporter un petit témoignage de ce que représente notre activité de CH de proximité dans les DOM, et qui ressemble à ce qui se passe dans bon nombre de sites en Métropole, dont les plateaux techniques sont amenés à disparaître. Je le crains et le déplore réellement, et d abord pour les patients. Enfin, la nature ici est un plus. DOCTEUR BENOÎT GUILLOT CHEF DE PÔLE ANESTHÉSIE-USI-BLOC CH LOUIS DOMERGUE, TRINITÉ (MARTINIQUE) Être anesthésiste dans un hôpital de proximité J EXERCE au centre hospitalier de Champagnole, dans le Jura, depuis 2001, après avoir travaillé une quinzaine d années au CHR de Besançon où j ai fait mes études de médecine et la spécialité d AR. J ai une reconnaissance toute particulière pour le Doyen de la faculté, qui a été le seul à m accepter, moi qui avais, pour seuls diplômes, le BEPC et celui d infirmier d État, titre admis en équivalence au baccalauréat. L hôpital de Champagnole draine un bassin d environ habitants, dont une partie réside en zone de moyenne montagne frontalière avec la Suisse, où les temps de trajets sont nettement majorés en période hivernale. Stéphane Obry, anesthésiste-réanimateur à Champagnole PHOTO DR 14 VIGILANCE N 15 MAI 2009

15 Ils font l anesthésie d aujourd hui : les différents modes d exercice DOSSIER L envie d exercer dans une structure à dimension humaine a été déterminante dans mon choix du CH de Champagnole, qui a bénéficié de la construction d un plateau technique flambant neuf en 1996, lors de la fermeture et du regroupement de la clinique située dans la même ville. En contrepartie du transfert de l activité obstétricale à Lons-le-Saunier, au CH référent, distant de 30 km, des consultations avancées d obstétrique devaient voir le jour à Champagnole, elles font toujours cruellement défaut L activité anesthésique est variée, avec environ actes dont 75 % sous ALR, répartis en chirurgie orthopédique, traumatologique, viscérale, ORL et endoscopique sur un plateau technique spacieux, fonctionnel et bien équipé. En liaison avec le réseau d anesthésie pédiatrique, nous avons l opportunité de continuer à prendre en charge l anesthésie d enfants âgés de plus de 1 an grâce à un recrutement suffisant dans ces tranches d âge. Le personnel paramédical, tous services confondus, est particulièrement compétent, réactif et disponible, et cela nous a permis de développer la chirurgie ambulatoire et les techniques d ALR qui sont de plus réclamées par nos patients. Dans une structure de petite taille comme la nôtre, les contacts sont facilités avec les collègues, le personnel soignant, technique et administratif. Bien sûr, exercer le métier d anesthésiste-réanimateur dans un petit hôpital présente aussi des contraintes telles que l absence de service de soins continus pour nos patients les plus fragiles, l absence de scanner sur site, la difficulté pour transférer nos patients dans les services de réanimation de la région souvent bondés. Du fait de l éloignement de structures lourdes, il nous est indispensable de bien appréhender la prise en charge de nos patients pour pouvoir anticiper les problèmes potentiels qu ils pourront présenter. Cela demande une certaine humilité, de la clairvoyance, et surtout une bonne communication entre les différents intervenants au sein de l hôpital. La participation aux multiples réunions, commissions, séances de travail, formations, visites d audits en tout genre requiert un partage équitable de l engagement des différents acteurs. De plus, le manque de visibilité à moyen terme rend difficile la mise en pratique de l ALR guidée par échographie, technique pour laquelle nous avons débuté une formation, l acquisition d un tel matériel représentant un investissement important. Malgré des conclusions d audit favorables et la mise en place efficace, par notre nouveau directeur et son équipe, d un plan de retour à l équilibre avec la T2A, notre plateau technique est condamné à la fermeture au 1 er septembre 2008 par les autorités de tutelle. En effet, l ARH a décidé le transfert de notre activité et d une partie du personnel au centre hospitalier de Lons-le-Saunier en prétextant un manque de conditions de sécurité. Cet établissement ancien, édifié au centre-ville historique, qui est déjà en graves difficultés avec des compressions et des fuites du personnel soignant, rencontre des contraintes insurmontables dues à l impossibilité d extension architecturale liée à l emplacement même et à l ancienneté de la conception du site. Comment ce centre hospitalier, déjà à la peine actuellement pour gérer son activité, pourrait-il accueillir dans de bonnes conditions une augmentation de l activité chirurgicale de 40 %? Mais, par bonheur, le Jura et les Jurassiens savent nous faire oublier tous ces tracas. En effet, cette magnifique région regorge de rivières limpides, de lacs aux eaux turquoise, de forêts, de combes, de montagnes, de vignobles réputés où la succession des mois est un kaléidoscope perpétuel. Au gré des saisons, on fera la cueillette d ail des ours, de framboises, de mûres, de myrtilles, d asperges sauvages, et de champignons dont le plus recherché est la morille qu on fera sécher pour agrémenter un coq au vin jaune en automne ou en hiver. Le Jura est aussi le paradis des randonnées pédestres, à cheval, en VTT, à ski avec la fameuse Transjurassienne, épreuve mythique de ski de fond qui se déroule chaque mois de février sur 73 km entre Lamoura et Mouthe. En été, on pourra se baigner dans les nombreux lacs, descendre la haute rivière d Ain en canoë, en kayak, ou encore faire de la voile ou de l aviron sur la retenue du barrage de Vouglans. Les pêcheurs en tout genre arpenteront les nombreuses rivières à truites révélées par de célèbres pêcheurs à la mouche comme Aimé Devaux ou encore André Terrier, hélas disparus. Les moins intrépides pourront pêcher en lac le corégone, le brochet ou la perche en barque. Malgré cette épée de Damoclès au-dessus de nos têtes et l inquiétude bien compréhensible du personnel, nous continuons à croire en notre hôpital où les patients continuent à venir en confiance et ont du mal à comprendre qu un bloc opératoire, dont ils sont grandement satisfaits, soit condamné à disparaître sans projet de remplacement valable. En effet, la construction d un nouvel hôpital dans la périphérie de Lons-le-Saunier n est plus actuellement à l ordre de du jour pour des raisons budgétaires. La poursuite d une activité opératoire soutenue permet de ne pas entamer notre détermination, ainsi que celle des Jurassiens pour défendre la pérennité de leur plateau technique. «Comtois, rends-toi! Nenni, ma foi!!!» STÉPHANE OBRY CENTRE HOSPITALIER DE CHAMPAGNOLE MAI 2009 VIGILANCE N 15 15

16 DOSSIER Ils font l anesthésie d aujourd hui : les différents modes d exercice Être interne en anesthésie-réanimation PHOTO DR JE SUIS actuellement en 8 e semestre et mon internat d anesthésie-réanimation prendra fin dans douze mois. Par ironie, l affrontement au monde médical, notamment chirurgical, durant l ado lescence s est avéré une révélation, me détournant définitivement du journalisme, voire de la maîtresse d école enviée dans l enfance. Bien trop innocente à la sortie du lycée et issue d une famille n appartenant pas à ce milieu, je n entrevoyais pas ce que ces études médicales (ponctuées de deux concours) allaient exiger : l endurance et l esprit de compétition (le plus difficile à accepter à mon sens). Avec du recul, désormais endurcie, voire «ravalée» à l image de la capitale girondine, je ne regrette pas ce choix. Ces dix dernières années se sont menées agréablement au gré de rencontres, d amitiés précieuses, et avec confiance grâce au soutien de proches méditerranéens. L externat a été une période essentielle pour appréhender au mieux la spécialité à laquelle j allais me destiner. Au bout de douze stages dans des secteurs variés, le puzzle a pris fin. Sont apparues clairement les disciplines sans affinité (pédiatrie, psychiatrie) et surtout les valeurs recherchées dans un exercice futur : une prise en charge globale du patient et non pas une réduction à un simple organe, des décisions et des gestes thérapeutiques dans des contextes d urgence, toujours fondés sur des réflexions scientifiques pertinentes. Seule la réanimation, abordée à deux reprises au cours de mon externat, répondait à ces critères. Au terme de l examen national classant, je me suis inscrite au diplôme d enseignement supérieur d anesthésie-réanimation, restant fidèle à la région aquitaine et bravant les réticences et les inquiétudes d un praticien hospitalier sur l évolution de cette discipline. J étais à la fois sereine et incertaine ; cette terre inconnue où règne la fameuse «couleur café», allais-je l apprécier? Je suis donc partie à la conquête du bloc opératoire dès mes débuts, et n ai pas été déçue de participer à cet impressionnant théâtre matinal. Aux côtés des marchands de sable des centres hospitaliers régionaux et universitaires, j ai acquis une autonomie progressive et ai découvert les richesses insoupçonnées du métier : une relation périopératoire aboutie avec un patient considéré dans son ensemble, une pratique adaptée aux terrains et aux spécificités chirurgicales, un côté ludique par un choix varié et raisonné de techniques en constante évolution, un rôle décisionnel majeur quant à la réalisation des actes anesthésiques et chirurgicaux reposant sur l évaluation des bénéfices/risques encourus. L anesthésie est une révélation pour moi, une discipline qui, portée par la nouvelle génération, doit accéder à la reconnaissance méritée du grand public et surtout des professionnels du bistouri. La réanimation s est montrée fidèle à l image que j en avais : une mise en pratique quotidienne des connaissances théoriques et techniques. Les stages, les gardes, notamment séniorisées, sont des épreuves Lætitia Ottolenghi, anesthésiste-réanimateur à Bordeaux au cours desquelles évoluent nos aptitudes (au-delà de posséder les savoirs théoriques et gestuels) et nos limites personnelles. Le profil de «l obligation de moyens» (penser, décider et agir en conséquence) en réanimation est difficile à acquérir et à supporter. Il passe par l apprentissage de la gestion de l angoisse, de la confiance en soi et en l équipe soignante. Le plus ardu est d admettre qu au terme des énergies déployées, au mieux une vie sera sauvée En ressortent alors la patience et l humilité, pour mieux assumer ses erreurs et accepter les échecs. Avec l expérience, on tente d instaurer la meilleure distance avec les patients, les familles ; la fameuse empathie, s investir tout en évitant de s identifier Malgré tous les efforts, il est rare de s en sortir indemne L avancée dans cette spécialité exige paradoxalement lucidité et détachement. On s endurcit forcément plus ou moins consciemment, et l évolution au sein d équipes unies est précieuse. J ai la chance d appartenir à une promotion d internes très soudée depuis le début ; partages de bons moments, échanges d impressions sur la spécialité et expressions de doutes, de désirs concernant l avenir. Pour la plupart, une préférence s affiche et un choix de carrière se dessine. L internat va s achever dans un an avec la soutenance du mémoire et de la thèse. Déjà quatre années parcourues en anesthésie-réanimation, et la certitude désormais de cheminer sur les bons rails, je poursuis le voyage, faisant confiance au destin et me tenant toujours prête à de nouvelles aventures remplies d adrénaline et de caféine. LÆTITIA OTTOLENGHI DES AR PÔLE ANESTHÉSIE RÉANIMATION, CHU DE BORDEAUX 16 VIGILANCE N 15 MAI 2009

17 Ils font l anesthésie d aujourd hui : les différents modes d exercice DOSSIER En pyjama sous l uniforme : les deux visages de l anesthésiste-réanimateur militaire LA CONJONCTION en cette année 2008 du tricentenaire du service de santé des armées, du 75 e anniversaire de notre société et du 50 e congrès peut être l occasion de se pencher un court moment sur ces anesthésistes «qui sont militaires». Quelle motivation pousse un jeune bachelier à faire le choix d une carrière médicale par le versant militaire? Difficile pour moi de répondre aujourd hui encore. Outre la vocation médicale, certainement le souhait de faire un métier à la fois identique et différent d une pratique civile. À peine entrevue une carrière pleine de mouvement et la réussite au concours d entrée de l École du service de santé des armées dans la poche, hop, me voilà parti! Pour ceux qui, bien qu encore jeunes, commencent à avancer en âge, le cursus de formation a été original. D abord élèves d une des deux écoles de Lyon ou de Bordeaux (pour moi, ce fut Lyon), et simultanément étudiants à l université, ils ont tous été dirigés vers la médecine générale. Thésés après un court passage en école d application, ils ont exercé dans une unité d une des trois armées ou de la gendarmerie avant de rejoindre, sur concours, le cursus de spécialité d anesthésieréanimation dans les UFR des villes où sont implantés des hôpitaux militaires (Paris, Metz, Lyon, Toulon, Marseille, Bordeaux, Brest). La formation théorique s est faite sous l égide de l université, alors que la formation pratique s est effectuée essentiellement dans les hôpitaux militaires même si certains semestres se déroulaient en CHU. De ce double exercice, en unité puis à l hôpital, ils ont retiré une maturité, une expérience et une connaissance du milieu militaire. Avoir été, par exemple, à Sarajevo en 1994 dans une unité combattante (ce qui fut mon cas) aide à appréhender la position isolée de médecin anesthésiste-réanimateur en opération extérieure. Ce mode de formation à la spécialité, original mais tardif, est quasiment appelé à disparaître. La récente réforme des études médicales intègre dorénavant les étudiants militaires dans le concours de l internat et leur fait choisir leur spécialité au même âge que leurs confrères civils de sorte que les étudiants militaires sont maintenant plus jeunes dans la spécialité. PHOTO DR MAI 2009 VIGILANCE N 15 17

18 DOSSIER Ils font l anesthésie d aujourd hui : les différents modes d exercice Une fois diplômé, le médecin anesthésiste-réanimateur fraîchement émoulu se voit affecté dans un des neuf hôpitaux d instruction des armées, où il intègre une équipe de 8 à 9 médecins spécialistes. Ces hôpitaux de 300 lits en moyenne participent au service public et comportent un département d «anesthésie et réanimation polyvalente». L hôpital Percy de Clamart dispose en plus d un centre de traitement des brûlés et quelques lits de réanimation leur sont aussi réservés à l hôpital Sainte-Anne de Toulon. Au total, ce sont donc dix équipes qui attendent à bras ouverts notre jeune spécialiste, avides de partager avec lui les gardes, les astreintes ou les départs en missions extérieures. Activité clinique, encadrement des médecins en formation, activité scientifique : la vie quotidienne, sans prétendre aux fonctions d un service universitaire, s en rapproche. S y ajoutent, pour les spécialistes affectés en région parisienne, les astreintes d évacuation aérienne qui vous font voyager de par le monde pour des allers-retours souvent nocturnes dont on revient fripé et fatigué avec un patient plus ou moins stable. Mais l activité du médecin militaire ne se limite pas à une activité clinique en équipe sur son lieu de travail habituel. Le départ en opération extérieure et l exercice solitaire de l anesthésie-réanimation qu elle implique représentent l autre face du métier. Sur tous les théâtres d opération où servent des militaires français sont déployées des équipes chirurgicales. Les situations sont très variables selon les circonstances, l association ou non à d autres nations alliées et les moyens militaires engagés. Deux chirurgiens, un anesthésiste-réanimateur et des paramédicaux à peine plus nombreux forment une antenne chirurgicale, noyau central de la structure chirurgicale de l avant. Si des compétences médicales autres et des matériels complémentaires lui sont adjoints (scanner de campagne, laboratoire), cette structure devient un groupement médicochirurgical. Devenu «projetable», selon le terme consacré, notre anesthésiste-réanimateur connaît alors des départs plus ou moins fréquents pour des situations d urgences militaires ou de coopération (en particulier lorsque la France offre son aide à un pays ayant subi une catastrophe), ou pour assurer, tous les deux mois, la relève des collègues déjà en poste. La vie familiale se ressent de ces missions, selon qu elles sont plus ou moins rapprochées, plus ou moins longues, plus ou moins prévues En opération extérieure, l anesthésiste-réanimateur connaît, comme ses collègues chirurgiens, l isolement et la servitude de celui qui doit rester de permanence, durant deux à trois mois. Si la mission première reste de soutenir et prendre en charge les militaires (français, alliés ou ennemis, selon les Conventions de Genève), l activité quotidienne comprend très souvent une aide médicale aux populations locales. Tradition française, rencontre d une demande immense et des modestes capacités d une structure de médecine moderne, nécessité de faire travailler les équipes, tout concourt à rendre utile cette goutte d eau dans un océan de besoins. Mais faire face à un afflux de blessés (action de guerre ou de terrorisme, accident de la route) reste la plus grande préoccupation et la première des missions : il faut préparer et entraîner l équipe comme soimême, prévoir, anticiper pour être prêt le jour où Le blessé de guerre est un traumatisé grave et sa prise en charge est la même que celle d un blessé civil, bien qu elle se situe dans un contexte différent. Il bénéficie d une réanimation initiale, débutée dès le ramassage par le collègue médecin de l unité. Le triage médicochirurgical détermine les priorités d accès aux soins selon la gravité, avérée ou potentielle, des lésions. Une fois l état clinique stabilisé et les examens complémentaires effectués (radiographies simples, échographie, voire scanner), se met en place la chirurgie d urgence qui vise à préserver la fonction et la vie dans l attente d une évacuation. Le contrôle de l hémorragie et la gestion de la réserve de produits sanguins labiles sont toujours, dans ces situations de pénurie relative, un casse-tête éthique et matériel. La réanimation se poursuit ensuite dans l attente, toujours longue, de l avion spécial qui évacuera le blessé vers la France. La transmission des informations avec le collègue anesthésiste-réanimateur qui a pris l astreinte d évacuation sanitaire aérienne et qui assure la poursuite des soins de réanimation dans l avion est un moment de soulagement. Mais l astreinte opérationnelle se poursuit et l équipe doit reconditionner son matériel, ses locaux, et refaire ses forces. Nombreux sont les collègues civils, engagés dans la réserve, qui participent à ces activités, tant dans les hôpitaux d instruction des armées que dans les opérations extérieures. Les rencontres, lors des relèves des missions ou avec ceux qui font partie des équipes hospitalières militaires, permettent des échanges fructueux avec des points de vue différents sur des situations communes. Ces spécificités de la médecine militaire dans lesquelles l anesthésie-réanimation militaire est plus spécialement investie sont l occasion de réflexions et de développements. La mise en place toute récente de modules de réanimation permettant l évacuation aérienne de plusieurs blessés graves sur de longues distances (programme Morphée) en est un exemple. La réflexion sur la prise en charge du choc hémorragique en est un autre. De manière plus générale, la recherche concernant la prise en charge médicochirurgicale du blessé de guerre se poursuit toujours. L abondante bibliographie sur le sujet en est la preuve. Le Club des anesthésistes-réanimateurs et urgentistes militaires (CARUM) tient séance à chaque congrès de la SFAR et rassemble les différents acteurs civils, réservistes et militaires «d active», de l anesthésie-réanimation dans sa version militaire. Voilà résumées, en quelques traits, mes réflexions sur l anes - thésie-réanimation militaire. Comme les courses nautiques au large, elle s exerce soit en équipe, soit en solitaire. Elle est souvent difficile, mais toujours exaltante. GUILLAUME DE SAINT MAURICE SERVICE D ANESTHÉSIE-RÉANIMATION, HÔPITAL D INSTRUCTION DES ARMÉES PERCY, CLAMART 18 VIGILANCE N 15 MAI 2009

19 L informatisation de l anesthésie NOUVELLES TECHNOLOGIES Expérience d un service quant à l informatisation de l anesthésie LE SERVICE d anesthésie de l Institut Gustave Roussy (IGR) assure à anesthésies par an pour chirurgie carcinologique. Il s agit principalement de chirurgie réglée, sous anesthésie générale ou sédation, avec des durées de quelques minutes à plus de 10 heures. Notre expérience d informatisation remonte à plus de 15 ans. Elle s est développée dans un hôpital dont le réseau d information date de son ouverture en Initiée par la volonté des médecins, elle a bénéficié d un soutien majeur, d abord du service biomédical puis du service informatique. Le récit de cette aventure a pour but d illustrer les différents niveaux d informatisation du bloc et de l hôpital, mais aussi le temps et les ressources humaines nécessaires à leur mise en place. LE PASSÉ : 9 ANS SUR MARS L informatisation de notre dossier d anesthésie a commencé en 1992 avec l installation du système MARS (Monitored Anesthesia Record System, Hewlett Packard). Son principal intérêt reposait sur l enregistrement automatique continu des données de monitoring, rassemblant les données de sources différentes avec un affichage des tendances (1). Il permettait la mémorisation de courbes (ECG) et la consultation des données a posteriori et comportait un enregistrement des médicaments et fluides administrés ainsi que des événements (induction, intubation ) à partir de menus préremplis. Il offrait une impression du rapport d anesthésie, une transmission du dossier du bloc en SSPI, et un archivage. Les utilisateurs, médecins et IADE, ont rapidement compris que l enregistrement automatique du monitoring était une aide à leur pratique et non un espion. Ils y ont vu une amélioration de la quantité d informations disponibles et de leur lisibilité facilitant la communication entre les équipes et la sécurité. Ils ont appris à insérer chacun des actes dans un champ sémantique préétabli et non en texte libre, mais cette discipline n a pas été acquise d emblée. En 1996, l examen des données archivées recherchant l item «morphine» retrouvait encore 53 façons d enregistrer ce médicament dont 47 en texte libre (Morphine, morphine, MORPHINE, morphine PCEA ) (2)! La robustesse du système et la qualité du rapport imprimé ont permis d abandonner définitivement la feuille d anesthésie manuscrite en Cependant, plusieurs insuffisances du système ont émergé au cours des années. L absence de communication avec les autres systèmes informatiques de l hôpital obligeait à saisir manuellement l identité du patient, avec un risque d erreurs, et à conserver un dossier médical sur papier. Aucun dispositif de perfusion n était interfacé, obligeant à une saisie manuelle plus ou moins exacte des données de perfusion ou d AIVOC. La consultation des données archivées nécessitait un informaticien pour formuler les requêtes et répondre à des questions médicales qui restaient simplistes. Enfin et surtout, le système était peu évolutif. En 2000, il s est avéré nécessaire de remplacer à la fois les machines d anesthésie et la feuille d anesthésie devenues obsolètes : le logiciel tournait sur des PC 386 et un serveur 486/33! Parmi les machines proposées, Datex-Ohmeda proposait une solution globale regroupant la machine d anesthésie, le monitoring et le dossier d anesthésie. Cette solution a donc été installée en 2001 et tourne depuis sans défaillance notoire. LE PRÉSENT : UN DOSSIER D ANESTHÉSIE AU SEIN DU SYSTÈME D INFORMATION HOSPITALIER (SIH) Peropératoire : monitoring automatique, base de données en progrès, interopérabilité difficile Les feuilles d anesthésie sont livrées avec un paramétrage incluant les médicaments usuels de l anesthésie et une liste d événements standard. Il a donc fallu adapter cette configuration standard en faisant intervenir à la fois un ingénieur d application de la firme et une équipe locale préalablement formée, ce qui a nécessité de gros efforts des deux côtés. Mais, après cette étape initiale et sa validation par les utilisateurs, la configuration est stable et ne subit que quelques modifications mineures tous les six mois, à l occasion de la mise à jour des listes de personnels (IADE ou médecins). Les fonctionnalités présentes sur le système MARS ont été globalement maintenues avec le système Datex-GE (dossier de base, figure 1). Chaque acte d anesthésie fait l objet d un rapport imprimé sur papier avant d être archivé dans un format infalsifiable. Les contraintes médicolégales obligent à conserver un dossier consultable pendant 20 ans (3), ce que ne permet pas l archivage électronique qui ne garantit pas la réédition des feuilles au-delà de la réforme du système. Deux configurations ont été définies : une configuration «bloc» et une configuration «SSPI» où figurent tous les MAI 2009 VIGILANCE N 15 19

20 NOUVELLES TECHNOLOGIES L informatisation de l anesthésie Internet/Intranet DMP Dictionnaire de médicaments Référentiels cliniques Dossier médical Identité Rendez-vous COMPTES RENDUS Consultations Hospitalisations Consultations anesthésie Biologie Imagerie Prescriptions Dossier de base (peropératoire) Ventilation Anesthésie inhalée Pompes et pousse-seringues DOSSIER D ANESTHÉSIE Affichage Monitoring réglementaire Autres DM Impression Archivage Analyse des archives : médicale pharmaco-économique éléments des check-lists réglementaires : ouverture de salle, interpatients, arrivée et départ de SSPI. Cela permet une validation exhaustive de tous les items, en particulier ceux qui ont été choisis comme indicateurs de qualité (projet IPAQH (4) ). Le système ayant été conçu comme une solution globale Datex-GE, l interfaçage avec d autres dispositifs médicaux est théoriquement possible, mais n est ni facile ni ergonomique ni exhaustif et les pompes et pousse-seringues ne sont toujours pas interfacés! En revanche, les données archivées sont structurées dans une base de données et permettent des analyses élaborées : analyse des pratiques, comme l incidence de la ventilation contrôlée en SSPI en relation avec les nouveaux agents anesthésiques (5) ; événements sentinelles, comme les cas de ventilation transtrachéale de sauvetage (6). La base de données permet également d émettre des indicateurs de pilotage médicoéconomique (nombre de patients pris en charge, heures de fin des interventions, durées d intervention ). Mais l extraction de ces informations archivées nécessite un apprentissage spécifique. Préopératoire : l anesthésie est une consultation médicale dans le dossier médical Pour des raisons diverses, la consultation d anesthésie Datex-GE n a pas été installée, et notre consultation reste un des éléments du dossier médical (figure 1). Seuls l identité du patient et son numéro de dossier, identifiant unique valable pour tout l hôpital et tous les séjours, sont transmis à la feuille d anesthésie. En parallèle, l hôpital a informatisé, à partir de 2004, la planification du programme opératoire (PBO), en le reliant au dossier médical déjà disponible sur le réseau (figure 1). De structure modulaire, la PBO offre de nombreuses fonctionnalités : Figure 1. Schéma fonctionnel de l informatisation en anesthésie, et plus généralement à l hôpital, telle qu elle fonctionne à l IGR (les liens en pointillé ne sont pas encore fonctionnels) planification des interventions dans des segments horaires attribués à chaque spécialité chirurgicale puis traçabilité de leur réalisation ; enregistrement en consultation du protocole recommandé, des risques spécifiques (pacemaker, diabète ), du matériel à prévoir (fibroscope, péridurale ) et de l accord opératoire ; prévision du type d hospitalisation (ambulatoire, USC, classique ) ; commande de produits sanguins labiles ; prescription d examens biologiques ; codage CCAM. L informatisation de ces fonctions minimise la charge de travail et améliore la traçabilité de l information. Les droits en écriture sont adaptés au contexte. Ainsi, le module de planification des interventions est ouvert aux seuls cadres de blocs, la prescription de molécules onéreuses aux médecins seniors 20 VIGILANCE N 15 MAI 2009

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