Conférence 27 novembre 2010

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1 Conférence 27 novembre 2010 LE TRAITEMENT FONCTIONNEL DE LA CERVICALGIE L évolution des connaissances en physiothérapie nous amène à traiter les dysfonctions neuro-musculo-squelettiques cervicales avec des approches multiples. Il y a de fortes évidences contenues dans les revues systématiques qui favorisent l approche multimodale pour traiter les dysfonctions cervicales. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 1 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 2 Approche multimodale En clinique l approche multimodale comprend : Des stratégies de gestion de douleur; La thérapie manuelle; Des exercices d amplitude articulaire, de recrutement musculaire et d intégration dans le patron de mouvement fonctionnel; Un programme d autogestion de la condition. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 3 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 4 Il faut être naïf pour croire qu il peut y avoir une recette ou une approche miracle qui peut tout guérir. Les principes de gestion des dysfonctions cervicales. Les décisions de traitement se font selon une intégration de trois (3) composantes de base : L expertise clinique du praticien; Lignes directrices disponibles provenant des meilleures évidences de recherches systématiques; Des caractéristiques individuelles du patient. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 5 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 6 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 1

2 Posture, Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al Les décisions thérapeutiques doivent placer le patient au cœur de cette démarche. Pour cela on doit prendre en considération les dysfonctions des systèmes moteur et psychologique rapportés par l histoire, l entrevue et l examen physique. Il faut également considérer les circonstances psychosociales du patient, les expériences du passé, les attitudes et les croyances. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 7 Il n y a pas de recherche qui prouve que la quantité de protraction de la tête pourrait indiquer un grande quantité de douleur cervicale ni un indicateur de maux de tête. En laboratoire, ils ont démontré qu il y avait un meilleur recrutement des courts fléchisseurs profonds du cou et des multifidus lombaires avec une position neutre optimale qu avec la consigne de redressement de la colonne vertébrale. Donc la pratique de retrouver la position neutre est essentielle. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 8 Correction posturale assise Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al Rééduquer la posture neutre Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al La correction posturale doit débuter le premier jour de traitement pour diminuer les charges excessives sur la colonne cervicale et incorporer l entraînement dans la fonction. La posture doit être corrigée à partir du bassin. S assurer que le bassin est en position neutre à partir d une lordose lombaire basse. Éviter de faire une extension thoracolombaire pour obtenir un bassin neutre. L alignement du sternum en antérieur et de la symphyse pubienne est parfois nécessaire pour centrer le tronc supérieur au-dessus du bassin dans une posture optimale. Corriger la position de la ceinture scapulaire en neutre. Ajouter une élévation de 1 mm de l occiput (imaginer soulever l occiput de 1 mm de l atlas). Cela facilitera le longus colli. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 9 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 10 Les principes de gestion des dysfonctions cervicales. La gestion de la douleur La gestion du système articulaire La gestion du système neural La gestion du système musculaire La gestion des perturbations du contrôle sensorimoteur La gestion des perturbations fonctionnelles au travail, dans le sport et dans le style de vie La gestion de la douleur : Thérapie manuelle Exercices Électrothérapies Parfois il sera nécessaire de combiner nos traitements à un support pharmacologique. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 11 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 12 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 2

3 La gestion du système articulaire : La gestion du système neural : Thérapie manuelle Exercices actifs pour l amplitude articulaire Traiter la mécano-sensitivité des membres supérieurs et du système vertical tel le Slump, s il y a des signes prélevés à l évaluation. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 13 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 14 La gestion du système musculaire : La réadaptation du système musculaire est de restaurer un support et un contrôle adéquats de la colonne cervicale pour améliorer la douleur et favoriser une meilleure fonction par une approche active et participative. p Des techniques plus passives sont utiles à différentes étapes du traitement pour préparer le système musculaire à recruter plus efficacement : «Relâchement de points gâchettes, aiguilles sous le derme, techniques myofasciales, étirement musculaire, types de massages et autres». Marie-France Levesque, pht, FCAMT 15 Pourquoi évaluer les perturbations du contrôle sensori-moteur? Les douleurs cervicales et les traumas amènent des changements dans les afférences cervicales. Ces afférences sont utilisés par les réflexes qui servent à maintenir le regard à l horizontale horizontale, fixer le regard, la poursuite occulaire, etc. Ce qui mène à une altération du contrôle sensori-moteur. D où l importance de les évaluer et de les traiter au même titre que la perte du contrôle moteur. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 16 La gestion des perturbations fonctionnelles au travail, dans le sport et dans le style de vie : Système musculaire : Décortiquer le geste ou la technique reproduisant des signes et symptômes perturbant la fonction pour en planifier des étapes de réentraînement. Éducation fonctionnelle et somatique. Dans les conditions musculo-squelettiques cervicales, nous constatons des changements dans le contrôle moteur cervical et des muscles scapulaires. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 17 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 18 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 3

4 Les évidences ont prouvé une série de changements dans la fonction neuro-musculaire, incluant : Un changement dans les stratégies de contrôle du cou et des muscles scapulaires; Une insuffisance dans la pré-programmation de l activation des muscles cervicaux; Une plus grande fatigabilité; Une diminution de la force maximale et de l endurance; Ainsi qu une diminution de l endurance à faible charge et à charge modérée. Principes de prescription d exercices Les exercices thérapeutiques commencent tôt dans le processus de réadaptation, dès l évaluation initiale; Les exercices ne doivent pas provoquer de douleur cervicale; Les exercices sont conçus pour adresser les changements spécifiques identifiés dans le système musculaire et dans la fonction sensorimotrice; Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al Marie-France Levesque, pht, FCAMT 19 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 20 L emphase est mise sur la précision de l exercice dans le processus d apprentissage moteur; Les muscles sont entraînés spécifiquement dans un contexte fonctionnel avec des tâches précises. La répétition est essentielle dans le processus d apprentissage pour établir et ré-établir le contrôle musculaire dans le mouvement approprié; Le patient doit comprendre le rationnel derrière l approche de ces exercices, les composantes et les phases. L implication ainsi que l adhésion au programme d exercices sont critiques dans le processus d apprentissage. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 21 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 22 Phase 1 Description précise des traitements suggérés par Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al Le focus est mis sur la précision de l entraînement à faible charge de la musculature profonde du cou et scapulaire dans le but de favoriser le reconditionnement des patrons de mouvements de base de ces régions respectives. Les exercices d endurance à faible charge sont utilisés pour entraîner la musculature profonde cervicale et scapulaire dans leur rôle fonctionnel et une fréquente activation est promue dans les exercices de correction posturale. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 23 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 24 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 4

5 Les exercices précis sont : Entraînement des fléchisseurs craniocervicaux( Jull 2002,2006, 2009) : Rééducation du mouvement de flexion craniocervicale; Entraînement en endurance des fléchisseurs profonds du cou; Entraînement des extenseurs du cou. Colonne neutre 1- ligne neutre cervicale haute 2- Marie-France Levesque, pht, FCAMT 25 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 26 Test à faible charge «low load» des stabilisateurs profonds antérieurs ( flexion cr/v) Recrutement «low load» des courts fléchisseurs en neutre : Sujet sur le dos, avec colonne cervicale neutre, la tête est supportée sur une serviette (cm) avec PBU sous la lordose cervicale près de la région cr/v. Test à faible charge «low load» des stabilisateurs profonds antérieurs ( flexion cr/v) L air peut prendre jusqu à 3 min. à se stabiliser à l intérieur de la pochette bleue; Gonfler le PBU jusqu à 20 mm de Hg, demander au sujet de glisser la tête vers le haut et aplatir doucement le PBU; Idéalement le sujet devrait augmenter la pression de 2 à 6 mm de Hg sans substitution ou fatigue. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 27 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 28 Test à faible charge «low load» des stabilisateurs profonds antérieurs ( flexion cr/v) Maintenir la pression pendant 10 sec. et répéter 10 fois (Jull 1999); Le thérapeute doit palper les SCM, scalènes et sous-hyoïdiens pour évaluer toutes substitutions; Ces tests doivent être indolores. Progression Le degré de pression atteint sans substitution doit être noté (mm/hg) 22,24,26 mm Hg). À mesure que la pression et le nombre de répétitions augmente, il doit y avoir une sensation de facilité sans substitution. Pas de co-contraction qui entraîne la rigidité de la colonne cervicale (doit être capable de respirer, rotation Cx passive). Faire dans différentes positions. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 29 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 30 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 5

6 Test à faible charge «low load» des stabilisateurs profonds postérieurs Test à charge fonctionnelle «Functional load» des stabilisateurs antérieurs Marie-France Levesque, pht, FCAMT 31 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 32 Test à charge fonctionnelle «Functional load» des stabilisateurs postérieurs Position neutre de l épaule Marie-France Levesque, pht, FCAMT 33 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 34 Correction de la position de la scapula hauteur p/r à la colonne distance entre le bord médial de la scapula et la colonne quel est le sens de la rotation de la scapula, rot inf.? mouvement de flexion de l épaule : observation du contrôle musculaire; observation du bord latéral de la scapula; mouvement d abduction de l épaule; observation du contrôle musculaire. Flexion craniovertébrale avec bras supportés pour diminuer la charge compressive sur le cou Marie-France Levesque, pht, FCAMT 35 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 36 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 6

7 Entraînement des muscles scapulaires : Entraînement de l orientation des muscles scapulaires dans une posture verticale : Incorporer cet entraînement à la reconnaissance de la colonne neutre; Stimuler une rotation supérieure de la scapula dans les mouvements des membres supérieurs; Atténuer l hyperactivité de l angulaire de l omoplate et rhomboïdes. Entraînement en endurance des stabilisateurs scapulaires : Entraînement dans des positions à longueur de bras; Avec résistance; Dans toute l amplitude. ***La rééducation du contrôle sensori-moteur peut être débutée en phase aiguë lorsque les mobilisations articulaires sont trop douloureuses ou la condition est très irritable.*** Marie-France Levesque, pht, FCAMT 37 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 38 Phase 2 : ***Les exercices de poursuite oculaire, relocalisation du regard, coordination yeux tête et d équilibre seront privilégiés avec une attention particulière à ne pas reproduire de douleur, d étourdissement ou autres symptômes indésirables.*** La phase 2 constitue une rééducation par l entraînement de la coordination musculaire des patrons de mouvements du cou et de la ceinture scapulaire. Cette phase introduit graduellement des exercices avec charge mmhg en endurance diminue les récidives. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 39 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 40 Les exercices précis sont : Phase 3 : Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al Exercices rythmés de stabilisation; Entraînement du contrôle de l extension cervicale; (longus colli excentrique) Entraînement du contrôle scapulaire dans des mouvements de bras et avec charge; La phase 3 met l emphase sur l entraînement en force et en endurance. La progression de cet entraînement aura pour but de cibler des exigences spécifiques au travail, aux activités récréationnelles et sportives du patient. Flexibilité musculaire (longueur muscle). Marie-France Levesque, pht, FCAMT 41 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 42 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 7

8 Précautions Cette phase doit être abordée avec prudence en regard du contrôle musculaire et de la reproduction des S et S. Il serait préférable d attendre avant de débuter cette phase si la douleur ou autre S et S ne sont pas stabilisés. En augmentant la charge sur la colonne cervicale, il faudrait réévaluer les courts fléchisseurs périodiquement pour s assurer que le recrutement efficace et sans douleur est maintenu durant cette phase. Les exercices précis sont : Exercices à charge fonctionnelle «Functional load» des stabilisateurs antérieurs Contre gravité Avec bande élastique Avec poids sur la tête Exercices à charge fonctionnelle «Functional load» des stabilisateurs postérieurs Ex. : 5 répétitions, tenir 1 à 2 sec. Répéter sans douleur, ni S et S Marie-France Levesque, pht, FCAMT 43 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 44 Flexion cranio-vertébrale sur plan incliné Quadrant d extension avec rotation interne de l épaule Marie-France Levesque, pht, FCAMT 45 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 46 Transfert de poids contre résistance Entraînement en force et en endurance Progresser la charge Progresser les répétitions Défis positionnels Marie-France Levesque, pht, FCAMT 47 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 48 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 8

9 Évaluation des perturbations du contrôle sensori-moteur Réadaptation des perturbations du contrôle sensori-moteur. Quand les patients se plaignent d étourdissement, de tête légère, se sentent instables en association avec des maux de cou, il faut penser à un déficit du système de contrôle de la posture. Trois types de mesures pourront être évaluées : Sens de position, l équilibre et le contrôle oculomoteur. Entraînement du sens de position des articulations cervicales Entraînement oculomoteur L équilibre Marie-France Levesque, pht, FCAMT 49 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 50 Entraînement du sens de position des articulations cervicales Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al Utilisation d un pointer laser sur la tête du patient à 90 cm de la cible. La mesure d erreur de relocalisation li entre le point de départ et la position du retour est notée en cm. Un mouvement de F,E,Rot.,FL est demandé, yeux fermés. Entraînement du sens de position des articulations cervicales (suite) Normal < 4 cm Trois erreurs sur 10 répétitions sont acceptées Suggestions d exercices 10 répétitions 2 à 3 x par jour Entraînement : progressivement s éloigner de la cible, jusqu à 6 pieds Marie-France Levesque, pht, FCAMT 51 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 52 Entraînement oculomoteur : (A)Poursuite oculaire avec la tête immobile, (B)avec la tête et le tronc en rotation Poursuite oculaire avec la tête immobile; Fixation du regard avec mouvement de la tête; Exercices de coordination yeux tête. On demande au patient de garder la tête fixe et de suivre le mouvement de la cible avec les yeux. La cible bouge lentement d un côté à l autre et de bas en haut. Test +, lorsqu on note des saccades de mouvement des yeux, les yeux essaient de rattraper la cible ou l apparition des symptômes. Atteinte proprioceptive plus subtile et spécifique en rotation. Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al Marie-France Levesque, pht, FCAMT 53 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 54 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 9

10 Stabilité du regard durant la rotation de la tête La stabilité du regard est évaluée en demandant au patient de fixer la cible et demander de faire un mouvement de flexion, d extension et de rotation droite et gauche de la tête. Test +, patient est incapable de maintenir le focus sur la cible et/ou l apparition de symptômes tels : étourdissement, vision embrouillée ou nausée. Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al La fixation du regard durant la marche Fixer une cible, bouger la tête et marcher Lire affiche à la conduite auto Faire l épicerie i Ça bouge autour du patient Whiplash, headache and neck pain Jull, G, et al Marie-France Levesque, pht, FCAMT 55 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 56 Exercices de coordination yeux tête. On demande au patient de bouger la tête et les yeux en rotation de gauche à droite dans le même sens, et de haut en bas. On demande au patient de bouger la tête en rotation opposée sans quitter la cible des yeux. Test + si le patient ne peut garder les yeux sur la cible. Suggestions d exercice 10 répétitions chaque direction 2 à 3 x par jour Ou toute apparition des S et S précédents. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 57 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 58 Entraînement de l équilibre. Équilibre C est la 3 e composante du programme de contrôle sensori-moteur. La tâche commence là où le patient échoue. Cela peut être une base de support confortable, une base étroite, tandem (un pied devant l autre), ou l appui unipodal. Les patients sont entraînés jusqu à ce qu ils soient capables de maintenir 30 sec. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 59 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 60 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 10

11 Équilibre Les conditions d entraînement sont similaires pour les patients ayant des maux de cou que pour celles des conditions orthopédiques ou neurologiques. On progressera les yeux ouverts, les yeux fermés, sur différentes surfaces selon les besoins fonctionnels. La sécurité du patient doit être abordée pour la pratique de l équilibre à la maison (Whiplash, pers. âgées). Rééducation fonctionnelle Peu importe le but fonctionnel, il faut être précis et spécifique. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 61 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 62 Fonction Intégrer les exercices dans les positions : assise, debout, à la marche et dans des gestes fonctionnels précis. Éduquer le patient à faire des prises de conscience de sa posture dans des postures fonctionnelles statiques et dynamiques. Flexion des hanches avec conservation de la colonne neutre Encourager à bouger dans des amplitudes articulaires non douloureuses et répéter des gestes fonctionnels nécessaires au travail Marie-France Levesque, pht, FCAMT 63 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 64 Assis à debout Mouvements provocateurs Marie-France Levesque, pht, FCAMT 65 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 66 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 11

12 Mouvement dynamique d abduction de l épaule Fonction Utiliser les périodes de douleur pour changer la biomécanique et stimuler la posture neutre (nondouloureuse) et favoriser l exercice. Maintenir une respiration fluide durant la pratique d exercice c est fonctionnel. Alors, conserver une position, une contraction, ou l équilibre pendant un certain nombre de respirations prédéterminées favorise la fonction. L intégration fonctionnelle sera davantage favorisée sous forme de capsule ex s. Multiplier la pratique d exercices dans la journée de 3 à 5x/jr de 1 à 2 exercices dans différentes positions. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 67 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 68 Poste de travail Poste de travail Marie-France Levesque, pht, FCAMT 69 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 70 Poste de travail Marie-France Levesque, pht, FCAMT 71 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 72 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 12

13 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 73 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 74 Fonction Des tâches fonctionnelles peuvent être ajoutées telles que rejoindre, attraper ou être déstabilisé par une contrainte extérieure (pour simuler des tâches très exigeantes). Le patient peut être mis au défi par différents exercices durant la marche : poursuite oculaire, marche à reculons, de côté, en bougeant la tête dans différentes directions et en conservant la vitesse de marche. Marie-France Levesque, pht, FCAMT 75 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 76 Lancer les dés La gestion de la douleur La gestion du système articulaire La gestion du système neural La gestion du système musculaire La gestion des perturbations du contrôle sensori-moteur La gestion des perturbations fonctionnelles au travail, dans le sport et le style de vie Marie-France Levesque, pht, FCAMT 77 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 78 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 13

14 Approche multimodale Conclusion Marie-France Levesque, pht, FCAMT 79 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 80 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 81 Marie-France Levesque, pht, FCAMT 14