La prévention de l hypoglycémie chez le patient diabétique. Jean-François Gautier, Hôpital Saint-Louis, Paris

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1 La prévention de l hypoglycémie chez le patient diabétique Jean-François Gautier, Hôpital Saint-Louis, Paris

2 Seuls l insuline et les médicaments insulinosécréteurs (non dépendant du glucose) tels que sulfamides et glinides sont susceptibles de donner des hypoglycémies L insulinothérapie ne permet pas de distinguer le type de diabète Un diabétique bien équilibré sous insuline fait des hypoglycémies et c est normal L hypoglycémie sévère peut être grave

3 The balance between control and tolerability: data from DCCT per 100 patient years severe hypoglycaemia risk of retinopathy per 100 patient years HbA 1c (%) New Engl J Med 1993;328:977

4 Plan Qu est ce que l hypoglycémie Quels patients diabétiques Comment prévenir les hypoglycémies

5 Hypoglycémie = symptômes Les manifestations cliniques de l hypoglycémie sont liées dans la phase initiale : A la réponse adrénergique, (stimulation du système nerveux autonome), et sont par ordre de fréquences décroissantes : sudation, tremblements, faim, anxiété, palpitations, troubles vaso moteurs A la neuroglycopénie (souffrance du cortex cérébral), le seuil de sensibilité individuel étant très variable : troubles visuels, asthénie subite, confusion, vertiges, baisse de la tension, troubles du caractère, anxiété, agressivité

6 Coma hypoglycémique Au stade ultérieur, les troubles neurologiques peuvent apparaître. Troubles sensitivo-moteurs : paresthésies, syndrome déficitaire transitoire, diplopie, phénomènes hallucinatoires, crises convulsives focalisées ou généralisées. Au stade ultime c est le coma hypoglycémique : D installation parfois brutale sans signe prémonitoire En général calme sans signe de déshydratation, sans trouble respiratoire Parfois associé à des signes neurologiques focaux, donc bien différent du coma cétosique ou du coma hyperosmolaire. La glycémie capillaire est en règle < 2,8mmol/l Elle peut être réalisée que si elle ne retarde pas la correction de l hypoglycémie

7 Principales causes d hypoglycémies Patients sous insuline ou sulfamides/glinides Activité physique Retard d'une prise alimentaire après injection d'insuline rapide ou biphasique Apports glucidiques insuffisant ou repas sauté malgré la prise de sulfamides Boissons alcoolisées Surdosage insuffisance rénale ou hépatique volontaire Association médicamenteuse Lipodystrophies Gastroparésie.

8 RESUCRAGE CHEZ UN PATIENT CONSCIENT Hypoglycémie : signes cliniques et/ou glycémie capillaire 0,65g/l (Ne doit pas retardé le resucrage) Donner 1 JUS DE FRUIT OU 3 SUCRES (+ collation si repas à distance)

9 RESUCRAGE CHEZ UN PATIENT INCONSCIENT Diabète insulinotraité : 2 ampoules de G 30% en IV Ou 1 ampoule de Glucagen* IM ou SC Puis collation si repas à distance Diabète sous sulfamides: 2 ampoules de G30% en IV (Pas de glucagon!) Perfuser 1 litre de G10%/12H à adapter aux glycémies Arrêt des sulfamides

10 RESUCRAGE CHEZ UN PATIENT INCONSCIENT Pas de resucrage oral (fausse route!!) Lorsque les sulfamides sont en cause, c est plus grave L injection de G30 n est jamais dangereux même en cas d erreur diagnostique Un coma hypoglycémique nécessite une hospitalisation: Réadapter le traitement de fond Rééduquer le patient

11 Diabète de type 1 Destruction auto-immune des cellules beta Insulinopénie absolue Sujet jeune (< 40 ans) Tendance à la cétose Début brutal Insulinothérapie D emblée (l année du diagnostic) Arrêt fatal

12 Physiological insulin profile Short-lived, rapidly generated prandial insulin peaks 70 Normal free insulin levels from genuine data (Mean) Insulin (mu/l) Low, steady, basal insulin profile Breakfast + basal Adapted from Polonsky et al Lunch Dinner

13 Schéma insulinique à 4 injections Repas Repas Repas Glycémie Rapide/analogue rapide Lente/analogue lent 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

14 Diabète de type 2 Sujet «d âge mur» Surpoids - Sédentarité Antécédents familiaux Pas de cétose Traitement : Alimentation équilibrée + activité physique

15 Traitement oral du Diabète de type 2 Production hépatique de glucose : Metformine Sécrétion d insuline Sulfamides Glinides Absorption intestinale de glucose : Inhibiteurs des alpha glucosidases Sensibilité à l insuline Thiazolidinediones

16 Demain une nouvelle classe : les incrétino-mimétiques Analogues du GLP-1 Inhibiteurs de la DDP-4

17 L'activité du GLP-1 est glucose-dépendante chez le diabétique de type 2 Glycémie à jeun Insuline Glucagon mmol/l pmol/l pmol/l * * *p<0.05 GPL-1 vs placebo Adapted from Nauck NA et al. Diabetologia ; 36 : * * * Administration de glucose * * * * * * * * * Temps (min) * * * * * mg/dl mu/l Placebo GLP-1 Quand la glycémie approche de la normale l insulinémie diminue Les effets diminuent quand la glycémie atteint la normale N =10 patients diabétiques de type 2. Les patients sont étudiés à deux reprises Document scientifique établi avec l aide des laboratoires Merck Sharp & Dohme-Chibret, réservé à l usage exclusif de l orateur et présenté sous sa responsabilité 17

18 Traitement du diabète de type 2 15% des patients diabétiques de type 2 sont traités par l insuline avec ou sans antidiabétique oral (ECODIA2) Les shémas basal/bolus sont de plus en plus proposés dans le diabète de type 2 L utilisation d insuline n est pas un critère pour distinguer le type de diabète

19 DIABETE DE TYPE 2 CETONURIQUE Début bruyant! syndrome polyuro-polydipsique majeur, amaigrissement, cétose, possible acido-cétose Insulinothérapie indispensable au début!! Possibilité d interruption du traitement par l insuline pendant plusieurs mois voire années!!! Maintien secondaire d un équilibre glycémique satisfaisant sous comprimés et/ou diététique Fréquent dans les populations africaines subsahariennes Pas de marqueurs d autoimmunité du diabète de type 1

20 Alcool Le diabète secondaire à une pancréatique chronique Hépatopathie souvent associée (peu de glycogène) Pas ou peu de glucagon endogène Susceptibilité accrue aux hypoglycémies sévères

21 Prévenir les hypoglycémies Définir les objectifs thérapeutiques: Accepter des valeurs d A1c transitoirement plus laches? Valeurs cibles < 8-9%? Eviter les sulfamides/glinides Si insuline, privilégier les analogues lents et rapides car : Permettent le jeûne et les prises alimentaires irrégulières Moins d hypoglycémies que les insulines biphasiques

22 Prévenir les hypoglycémies Eduquer le patient : A reconnaître les symptômes d hypoglycémies et au resucrage A anticiper une activité physique (marche) visà-vis des sulfamides (diminution des doses voire arrêt) et de l insuline Autosurveillance glycémique? Informer les patients sur les interférences entre certains toxiques (alcool ) et l homéostasie glucidiques

23 PREVENTION DES HYPOGLYCEMIES A l Hôpital. Applicable dans les foyers d hébergement? A distance des repas : glycémie < 0,80g/l Donner une collation : 3 biscuits Avant le repas: glycémie < 0,80g/l Donner le repas rapidement A minuit : Si patient sous Umuline rapide*, Actrapid*, Mixtard*, Profil* ou NPH* Donner une collation : 3 biscuits si glycémie 1g/l Pour les autres traitements ne donner une collation que si glycémie < 0,80 g/l

24 Conclusions La prévention des hypoglycémies chez les patients précaires nécessite : D accepter de revoir nos objectifs thérapeutiques à «la hausse» en terme d A1c Eviter les sulfamides Si insuline privilégier le schéma basal/prandial

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