PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE. Dr G SOST CHU RENNES

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1 PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE Dr G SOST CHU RENNES

2 Cas clinique Mme L 84 ans consulte pour altération de l état général (80 kg) et fuites urinaires d apparition récente Antécédents : HTA, hypercholestérolémie, cataracte opérée, fracture du col du fémur ostéosynthèse Traitement : inhibiteur calcique, statine Mode de vie : seule à domicile, autonome AVQ, aidée par sa fille pour les formalités administratives depuis 1 an, gère ses traitements, utilise le téléphone mais pas les transports

3 Cas clinique Quels diagnostics évoquer? Diabète type 1 Diabète type 2 Diabète secondaire hyperthyroidie

4 Cas clinique Biologie : glycémie 2,8 g/l, Hb A1 c 8,7%, créat 95 µmol/l, clairance 52 ml/min, NFS N, TSH N, albumine 32 g/l µalb augmentée ECG : N

5 Circonstances de découverte Syndrome polyuropolydipsique rare : élévation du seuil rénal du glucose, diminution de la sensation de soif Amaigrissement, infections à répétition Signes aspécifiques : confusion, déshydratation, incontinence urinaire, chutes, perte d autonomie Dosage systématique (surpoids, ATCD familiaux ou personnel), entrée en institution Décompensation aiguë en situation de stress

6 Vieillissement physiologique Modification de la sécrétion d insulineetde la sensibilité à l insuline Augmentation glycémie àjeun : 0,01 g/l/10 ans Augmentation glycémie post prandiale : 0,05 à 0,1 g/l/10 ans

7 tolérance au glucose Physiopathologie Physiopathologie de l hyperglycémie chez le sujet âgé % 1 altération de la sécrétion insulinique + réduction de la sensibilité à l insuline vieillissement physiologique concept hétérogène id. jeune 2 diabète type 2 hyperglycémie 3 stress hyperglycémie hormono-induite + glucotoxicité 0 âge 100 ans

8 Classification Identique au sujet jeune Diabète de type 2 : ATCD familiaux, surpoids, possibilité ADO Diabètes secondaires : pancréatopathies (PCC, K, chirurgie, hémochromatose), endocrinopathie (hyperthyroïdie, hypercorticisme), iatrogène (CTC) Diabète de type 1 : auto immunité, absence de surpoids, début brutal, insuline indispensable Hyperglycémie de stress

9 Hyperglycémie de stress Infection, chirurgie, pathologie cardiovasculaire (IDM, AVC) Modification du métabolisme glucidique sous l action des cytokines et des hormones de stress (Ad, NA, glucagon, cortisol) => redistribution du glucose vers les tissus lésés, entretien de l hyperglycémie par le phénomène de glucotoxicité

10 Hyperglycémie de stress Traitement symptomatique : réhydratation, anticoagulation Insulinothérapie Traitement de la maladie causale Régression de l hyperglycémie à distance => arrêt du traitement

11 Cas clinique Quels objectifs glycémiques? HbA1c < 7 % HbA1c < 8 % HbA1c < 9 % GAJ < 1g50

12 Objectifs glycémiques Quels objectifs pour quels patients Sujet agé vigoureux monopathologique Sujet agé fragile Sujet agé polypathologique, espérance de vie limitée Multiples recommandations selon les typologies de patients Bien évaluer pour bien traiter

13 Évaluation initiale Fixer les objectifs thérapeutiques en fonction de l espérance de vie, des pathologies associées et des capacités du sujet à gérer son diabète Évaluation diabétologique : type, ancienneté du diabète, autres FdR, complications dégénératives Évaluation gérontologique : fonctions cognitives (MMS), autonomie (ADL), état nutritionnel (MNA, alb, préalb), environnement

14 Facteurs de fragilitéet diabète Polypathologie : pathologies cardio vasculaires, ophtalmo, insuffisance rénale Polymédication : adaptation thérapeutique Dénutrition : fréquente, aggravée par le «régime», facteur de iatrogénie

15 Facteurs de fragilitéet diabète Troubles de la marche : possibilité d activité physique, chutes / hypo Déficits sensoriels : surveillance HGT, examen pieds Dépression, déclin cognitif, facteurs sociaux et d autonomie : courses, repas, traitement, consultations

16 Objectifs de prise en charge Préserver l autonomie et la qualité de vie Prévenir et prendre en charge les pathologies à pronostic vital (cardio vasculaires++) mais aussi fonctionnel (rétinopathie, neuropathie, pied) Objectifs glycémiques (éviter les hypoglycémies, les décompensations aigues, l apparition ou l aggravation des complications dégénératives) mais aussi autres FDR CV (HTA +++) Ni trop laxiste, ni trop strict

17 Recommandations HAS 2013 Sujet âgé vigoureux monopathologique : idem sujet jeune glycémie à jeun g, HbA1c <7 % Sujet âgé fragile : glycémie à jeun 1g-1.5g, HbA1c < 8 % Sujet âgé polypathologique, espérance de vie réduite : confort glycémie à jeun 1-2g, HbA1c < 9 %

18 Actualités Prise de position ADA-EASD-SFD 2012 : une stratégie centrée sur le patient (1) 1,2 Fixer des objectifs thérapeutiques individualisés 1,2 Chez le sujet âgé, tenir compte aussi de l état nutritionnel, la cognition, l autonomie, la dépression... 1,2 1.Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Inzucchi SE et al. Diabetologia. 2012;55(6): Société Francophone du Diabète. Présentation de la traduction par la Société Francophone du Diabète de la prise de position émise par l Association Américaine du Diabète (ADA) et l Association Européenne pour l Étude du Diabète (EASD) sur la prise en charge de l hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient? Médecine des maladies Métaboliques. 2012;6:

19 Cas clinique Quelle prise en charge thérapeutique? Activité physique Régime sans sel Régime normo sucré Sulfamides Insuline Metformine Glinides IDPP4 Acarbose

20 Activitéphysique Effets bénéfiques multiples : équilibre glycémique, FdR CV, muscles, articulations, équilibre, bien-être=> autonomie Activités lentes et prolongées adaptées aux capacités et aux goûts du patient

21 Diététique Pas de régime restrictif : ni sans sucre ni sans sel strict, risques +++ dénutrition, plaisir individuel et social 3 repas +/- collations Hydratation 1,5 l/j Glucides complexes à chaque repas, fruits ou dessert sucré à la fin des repas

22 Antidiabétiques oraux Insulinosecrétion Insulinorésistance Incrétines Autres

23 Insulinosecrétion Sulfamides : insulinosécrétion => hypoglycémie, CI cl créat< 30, interactions médicamenteuses, alimentation irrégulière, doses faibles, gliclazide (Diamicron 30 ) Glinides (répaglinide : Novonorm ): insulinosécrétion => moins d hypo, action rapide et courte, 1 repas = 1 cp, pas de CI rénale, pas d études spécifiquement gériatriques

24 Insulinorésitance Biguanides (Metformine : Glucophage, Stagid ) insulinorésistance => pas d hypo, bénéfice sur les complications macroangiopathiques, CI insuffisance rénale (Cl < 30 ml/min, 1cp 850 mg/j si Cl entre 30 et 60, 2cp/j si Cl > 60 ml/min, reco HAS) => surveillance créat / 3 mois, insuffisances hépatique, respiratoire, cardiaque, arrêt si chirurgie, injection d iode Acidose lactique : asthénie, anorexie, troubles digestifs, crampes, dyspnée => arrêt

25 Incrétines Effet glucose dépendant, stimule secrétion insuline, inhibe secrétion glucagon Pas d étude gériatriques Effet sur les complications micro et macrovasculaires?

26 Incrétines Incrétinomimétiques (analogue GLP1) : éxénatide (Byetta ), 2 injections SC, CI Cl< 30, effets 2r digestifs, association possible sulfamides, biguanides, liraglutide (Victoza ), 1 injection, bi ou trithérapie, cout, CI > 75 ans

27 Incrétines Inhibiteurs DPP4 : régulation glucose dépendante de l insulino secrétion, CI cl créat<30, effets 2r digestifs, réactions d hypersensibilité Sitagliptine (Januvia, Xélévia ) : mono, bi ou trithérapie Vildagliptine (Galvus ) : bithérapie Saxagliptine (Onglyzia) : bithérapie

28 Autres Inhibiteurs alpha-glucosidase (acarbose : Glucor ) : pas d hypo, efficacité moindre, mauvaise tolérance digestive Benfluorex (Médiator ) : retiré Glitazones (Avandia, Actos) : retiré

29 Antidiabétique oral idéal Efficacité sur les glycémies sans hypoglycémies : 1% HbA1c, insulino sensibilité ou incrétines Efficacité sur les complications dégénératives micro et macrovasculaires : metformine, sulfamides et insuline sur microvasculaires Maniable (CI), bien toléré : évaluation ++ des comorbidités

30 Avantages-inconvénients des différents traitements Metformine Sulfamides Glinides Avantages Efficacité, HbA1c et complications Ancienneté Efficacité, HbA1c et complications micro Ancienneté Pas d hypo Pas de CI rénale Inconvénients Contre indications Troubles digestifs Hypo CI : I rénale, alimentation Pas d études gériatriques Efficacité complications? Inh α glucosidase Pas d hypo Troubles digestifs Efficacité complications? Inh DPP 4 Pas d hypo Cout Manque recul

31 Actualités Stratégie médicamenteuse chez le DT2 1 (d après les recommandations HAS 2013) Mesure hygiéno-diététiques et éducation du patient Monothérapie Metformine Bithérapie Objectifs glycémiques non atteints Sulfamides intolérance aux sulfamides contre-indications aux sulfamides Ecart àl objectif < 1% Ecart àl objectif 1% en cas d hypoglycémie Echec de la bithérapie orale en cas d IMC 30, prise de poids sous insuline, hypoglycémies Glinides Inhibiteurs α-glucosidase I DPP4 Insuline basale Analogue du GLP-1 non recommandé chez le sujet âgé 1.Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. HAS. Janvier

32 Etude gérodiab Etude multicentrique observationnelle prospective de suivi de cohorte portant sur 987 patients de plus de 70 ans ( ) Metformine 48,8 % Sulfamides 28,6 % Glinides 14,6 % IDPP-4 10 % Glitazone 7,3 % α-glucosidase 5 % GLP1 4,8 % Insuline 57,5 %

33 Cas clinique Quelle surveillance prévoir GAJ 1/mois? HbA1c/3mois? Créat / 6 mois? Épreuve d effort / 2 ans? FO / 1 an?

34 Suivi diabétique Tous les mois : poids, TA couché/debout, pieds, chutes, moral, fonction sup, autonomie, lipodystrophies et carnet si insuline, hypo? Tous les 3 mois : HbA1c, clairance créatinine Tous les ans : examen clinique complet (neuro, CV), ECG+/- cardio, FO, +/- BL

35 Etude ENTRED Recueil des données CNAM de suivi chez les diabétiques de plus de 65 ans 3 HbA1c 47 %, créat 87 %, ECG 44 %, FO 54 % 12 % 3 HbA1c + ECG + FO Mieux qu en 2001 Pornet, Diabetes metab 2011

36 Cas clinique Hospitalisation pour pneumopathie hypoxémiante avec déshydratation, HGT 4g80 à l entrée CAT : Arrêt metformine Ajout sulfamide Insuline

37 Indication insulinothérapie Indications diabétologiques : diabète de type 1 ou échappement aux ADO, CI aux ADO, complication aiguë Indications gérontologiques : dénutrition, polypathologie, démence Avantages : amélioration de l état général et du bien être, amélioration de la surveillance (IDE), diminution du nombre de prises médicamenteuses

38 Types d insuline Analogues rapides (Humalog, Novorapid, Apidra ) : délai 15, durée 2-3 h, peut être fait après le repas Analogues lents : Lantus, Levemir : durée 24h, plus reproductible, moins d hypo, peut être fait à n importe quel moment Mélanges : délai 15, durée 12h (Humalog Mix, Novomix )

39 Schémas d insulinothérapie Une injection : Lantus, Lévémir, NPH (matin) +/- ADO Deux injections : Lévémir, NPH ou mélanges Basal bolus: analogue lent ou 3 analogues rapides SESC en aigu HGT : au minimum avant chaque injection, occasionnellement au coucher et le midi si possible Attention aux adaptations posologiques, aux hypo

40 Cas clinique Relais par Lévémir 20 UI le matin, 8 UI le soir après 8 jours d hospitalisation Apparition une fin d AM d une agitation avec opposition aux soins + DTS Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Crise d angoisse AVC Hypoglycémie

41 Hypoglycémies Iatrogène (sulfamides>insuline), interactions médicamenteuses, modification métabolisme (hypoalbuminémie, insuffisance rénale), alimentation irrégulière Symptomatologie atypique : signes adrénergiques<neuroglucopénie, fréquence accrue des hypo asymptomatiques, défaillance des mécanisme de contre régulation Conséquences graves : neurologiques, cardiologiques, traumatiques

42 Hypoglycémies et troubles cognitifs Diabète augmente risque de démence vasculaire, mixte, peut-être dégénérative Barrou, Psychol Neuropsychiatr vieil 2008 Hypoglycémies augmentent le risque de démence (RR 2,1) et démence augmente le risque d hypo (RR 3,1), Yaffe, JAMA 2013

43 Cas clinique HGT 0,65 à 18h30, CAT?: Ressucrer Ressucrer + repas Diminuer dose du soir Diminuer dose du matin Attendre 3 jours avant de modifier l insuline

44 Hypoglycémie : CAT Contrôle HGT ou ressucrage 3 pierres de sucre, 1 c à c de confiture, 1 jus de fruit sucré Glucagon IM ou SC si inconscient, (G 30 IV) Si à distance d un repas : pain ou gâteau sec après le ressucrage Rechercher la cause Ne pas supprimer l injection d insuline mais diminuer la dose dès le lendemain : diminution dose du soir si hypo nuit ou matin, diminution dose du matin si hypo journée ou diner

45 Cas clinique Quelques jours après, appel de l IDE pour HGT 2 g 80 avant le repas de soir, CAT? Suppression du dessert Ajout de 3 UI d analogue rapide Augmentation de 2 UI de la dose du matin Augmentation de 2 UI de la dose du soir

46 Hyperglycémie : CAT Rechercher la cause Ajout 3 UI si > 3 g avant un repas + recherche acétone si possible Attendre 3 jours avant d augmenter, augmenter la dose du matin si hyper midi et soir, augmenter la dose du soir si hyper le matin Hydrater : risque hyperosmolaire ++

47 Cas clinique Que faites vous des autres traitements? Inhibiteurs calciques Statine Autres

48 Cas clinique Mme L 84 ans Antécédents : HTA, hypercholestérolémie, cataracte opérée, fracture du col du fémur ostéosynthèse Traitement : inhibiteur calcique, statine Biologie : glycémie 2,8 g/l, Hb A1 c 8,7%, créat 95 µmol/l, clairance 52 ml/min,, albumine 32 g/l µalb augmentée ECG : N

49 Traitement HTA IEC ou ARA 2 du fait de la néphropathie Objectifs PAS < 150 sans hypotension orthostatique Contrôle tensionnel plus important que le contrôle glycémique sur les complications macrovasculaires

50 Traitement cholestérol Recommandations AFFSAPS : Poursuite d un traitement débuté en prévention primaire après 80 ans si plusieurs FDR CV, en l absence d autre pathologie réduisant l espérance de vie, si traitement bien toléré Instauration d un traitement en prévention primaire non recommandé après 80 ans Intérêt à l introduction d une statine en prévention secondaire en l absence d autre pathologie réduisant l espérance de vie

51 Autre traitements Anti agrégant plaquettaire : haut risque cardio vasculaire, à évaluer selon bilan cardio vasculaire et risque hémorragique Supplémentation vitamino calcique, diphosphonate

52 Conclusions Pathologie fréquente, grave, complications cardiovasculaires+++ Diabétique âgé = évaluation diabétologique + gérontologique débouchant sur une prise en charge adaptée avec des objectifs définis Réévaluation régulière de ces objectifs Evaluation du rapport bénéfice/risque des différents traitements Prise en charge des autres facteurs de risque cardio vasculaires

53 Conclusions Education àadapter au contexte : patient, famille, institution Au minimum : hypoglycémies, pieds, bilan annuel Selon les possibilités : HGT, injections, adaptation doses

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