Soirée scientifique de la Société de Pharmacie de Lyon «L accompagnement pharmaceutique des patients diabétiques» (15 novembre 2012)

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1 Soirée scientifique de la Société de Pharmacie de Lyon «L accompagnement pharmaceutique des patients diabétiques» (15 novembre 2012) Université Claude Bernard ISPB Faculté de Pharmacie de Lyon 1

2 Les enjeux thérapeutiques du diabète sucré Dr B. Colle Service d endocrinologiediabétologie HIA Desgenettes- Lyon

3 Conflits d interêts PAS DE CONFLIT D INTERETS POUR CETTE PRESENTATION

4 En qualité d expert, conférencier,investigateur,membre de «boards»,invité à des congrés Pour les laboratoires et sur les 5 dernières années - BMS - NOVARTIS - BAYER - NOVO NORDISK - GSK - PIERRE FABRE - LILLY - ROCHE - MERCK SERONO - SANOFI AVENTIS - MSD - TAKEDA

5 Prévalence actuelle du diabète Nombre total de personnes diabétiques (de 20 à 79 ans) Prévalence du diabète (de 20 à 79 ans) IDF diabetes atlas, 4th edition, millions 6,6 % 4

6 Prévalence du diabète en 2030 Nombre total de personnes diabétiques (de 20 à 79 ans) Prévalence du diabète (de 20 à 79 ans) IDF diabetes atlas, 4th edition, millions 438 millions 6,6 % 7,8 % 5

7 Une disparité géographique importante Ricci P. et al. BEH 9 Nov

8 En France, personnes ignorent leur diabète 1 3,4 millions de personnes sont diabétiques 1 2,8 millions sont diagnostiquées 1 2,6 millions de personnes reçoivent un traitement personnes ignorent leur diabète 1 1. Entred Study HAS avis de la commission de transparence 6 avril 2008 moins de 40% des diabétiques en France sont bien contrôlés 2 7

9 Diabète et sujet âgé Spécificités régionales Seine-Maritime Eure

10 Diabète et sujet âgé Spécificités régionales Seine-Maritime Eure

11 Coût du diabète en France 14 milliards d euros soit 10% des dépenses de santé dont 40% pour la seule hospitalisation (5,6 Mds) 3,4 milliards pour les médicaments 1 milliard: soins infirmiers Le Livre Blanc du diabète ,40 euros par semaine et par DT2 coût de l IDE pour l injection B.Charbonnel et al.diabetes and Métabolism 38 (2012)

12 Le diabète = médecin généraliste

13 Le diabète de type 1 Enjeux = vie normale / pas de CPK - 6% des diabètes en France - une incidence en progression qui semble s inverser? - Une surmortalité (cf étude écossaise) - Des objectifs glycémiques validés ( HBA1C = 6,5%) - Schéma d insulinothérapie optimisé (Basal-Bolus ou Pompe) - Education thérapeutique= L insulinothérapie fonctionnelle)

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16 Des outils nouveaux à évaluer et des espoirs - la surveillance de la glycémie en continu - «la boucle fermée» ou le pancréas artificiel portable - les greffes d ilôts - les greffes de pancréas (+ rein)

17 De nouveaux systèmes pour la mesure du glucose en continu 16 Système transdermique atraumatique Microdialyse pour les patients hospitalisés ADA 2012 D après Menzie W et al., abstract 7-OR Correspondances en MHDN ADA 2012 D après Xxxxx. et al,... et Zijlstra E et al., abstract 6-OR

18 Il est possible de perfuser de l insuline et de mesurer le glucose sur le même site 17 Dispositifs séparés Combo-Set 10 patients Performance de la MGC identique à celle du système ipro utilisé conjointement 1 seule obstruction de cathéter signalée MGC : mesure du glucose en continu Système d insertion Schéma du dispositif (illustration adaptée de Jones et al., JAAPA 2008;21:36) Correspondances en MHDN ADA 2012 D après O Neal ADA DN et 2012 al., abstract D après 901-P, Xxxxx. actualisé et al,...

19 Le diabète de type 2; Quels enjeux? -La prévention, ça marche. - modifications du «style de vie» lutte contre le surpoids et l obésité l activité physique - De nombreuses études avec soit simples RHD soit interventions médicamenteuses ( METFORMINE, ACARBOSE, ANALOGUES GLP1) montrent une forte réduction de l incidence du DT2 dans les populations à risque

20 Da Qing Prevention Study : effets à très long terme d une modification du mode de vie chez des sujets prédiabétiques (1) 19 Incidence cumulée du diabète au cours des 23 années de suivi ( ) 577 sujets intolérants au glucose (IGT) Phase d intervention : (régime et/ou activité physique versus contrôle) Femmes Hommes Incidence cumulée (%) * HR = 0,53 (0,34-0,83) Groupe contrôle Incidence cumulée (%) * HR = 0,56 (0,38-0,81) Groupe contrôle Groupe intervention Groupe intervention Années * Hazard-ratio ajusté sur l âge et différents paramètres cliniques Années Correspondances en MHDN ADA 2012 D après Li ADA G et 2012 al., abstract D après 147-OR, Xxxxx. actualisé et al,...

21 Da Qing Prevention Study : effets à très long terme d une modification du mode de vie chez des sujets prédiabétiques (2) 20 Incidence cumulée de la mortalité toutes causes au cours des 23 années de suivi ( ) Femmes Hommes Incidence cumulée (%) Groupe contrôle Groupe intervention * HR = 0,47 (0,25-0,86) 29,3 16,2 Incidence cumulée (%) Groupe contrôle Groupe intervention * HR = 1,02 (0,69-1,52) 46,7 41,1 Années Années * Hazard-ratio ajusté sur l âge et différents paramètres cliniques Correspondances en MHDN ADA 2012 D après Li ADA G et 2012 al., abstract D après 147-OR, Xxxxx. actualisé et al,...

22 Da Qing Prevention Study : effets à très long terme d une modification du mode de vie chez des sujets prédiabétiques (3) 21 Incidence cumulée de mortalité cardiovasculaire au cours des 23 années de suivi ( ) Femmes Hommes 24,1 Incidence cumulée (%) Groupe contrôle Groupe intervention * HR = 0,29 (0,05-0,70) 18,8 6,8 Incidence cumulée (%) Groupe contrôle Groupe intervention * HR = 0,96 (0,58-1,72) 20,5 Années Influence du tabagisme? * Hazard-ratio ajusté sur l âge et différents paramètres cliniques Années à l inclusion, 60 % de fumeurs chez les hommes, 16 % chez les femmes Correspondances en MHDN ADA 2012 D après Li ADA G et 2012 al., abstract D après 147-OR, Xxxxx. actualisé et al,...

23 Les enjeux physio-pathologiques - lutte contre l insulino-résistance (perte de poids, activité physique, glitazones) - Diminuer la production hépatique de glucose (Metformine) - Stimuler l insulino-secrétion (sulfamides, glinides, IDPP4, analogues GLP1 - Prévenir l insulino-déchéance et l apoptose des cellules β pancréatiques (glitazones, IDPP4, analogues GLP1) - l effet incrétine (IDPP4, analogues GLP1) - d autres mécanismes avec les molécules à venir (inhibiteurs SGLT2, etc)

24 La Physiopathologie du diabète de type 2 Trois mécanismes m majeurs Déficit en Insuline Îlot Foie Excès de glucagon Diminution de l insuline Pancréas as Hyperglycémie Cellules α produisent du glucagon en excès Muscle et tissu adipeux Diminition de l insuline Cellules β produisent moins d insuline Excés de production de glucose Résistance à l insuline (diminution de la captation de glucose ) Adapted from Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003: ; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32 B46; Powers AC. In: Harrison s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005: ; Rhodes CJ Science 2005;307:

25 Régulation de l homl homéostasie ostasie du glucose par les incrétines (GLP-1 1 et GIP) effets sur la fonction des cellules des îlots de Langherans Ingestion d aliment Tube digestif Libération des incrétines par le TD GLP-1 et GIP activés Pancréas Beta cells Alpha cells Insuline Glucose dépendante par les cellules β (GLP-1 et GIP) captation et stockage de Glucose dans le muscle et le tissu adipeux Contrôle du glucose plus stable Glucagon Glucose dépendante par les cellules α (GLP-1) libération de Glucose dans le sang par le foie Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145: ; Zander M et al. Lancet. 2002;359: ; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3: ; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18: ; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10: ; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19: ; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:

26 DT2..Quel traitement? Beaucoup de turpitudes ces derniers temps. Après le Médiator La disparition des Glitazones ( la Roziglitazone partout, la Pioglitazone en France ) La suppression des RECO HAS 2006 sur le DT2, invalidées par le conseil d état Les PGR pour les nouvelles molécules, La polémique sur Glargine et Kc Certains anti-diabétiques parmi les 5% de médicaments qui tuent!!!! (ouvrage récent)

27 DT2; Quel traitement? (suite) Les difficultés( non résolues)pour établir de nouvelles recommandations L absence d études de morbi-motalité pour les nouveaux TT Les incertitudes sur leur tolérance à long terme Les coûts ++ ( GLP1 =110 /mois vs IDPP4 = 44 /mois vs SULF =10 /mois ) La mise en cause des experts.

28 MAIS des avantanges aussi pour les nouveaux IDPP4 : -pas de prise de poids - pas d hypoglycémie Analogues GLP1 : - perte de poids -pas d hypos Analogues lents de l insuline(lantus,levemir): - moins d hypos nocturnes que NPH

29 Recommandations ADA/EASD

30 Choix thérapeutiques dans le diabète de type 2 : prise de position ADA-EASD Correspondances en MHDN ADA 2012 D après Inzucchi ADA 2012 SE et al., D après Diabètes Xxxxx. Care et 2012 al,...

31 Recommandations ADA-EASD validées par la SFD Une prise en charge personnalisée qui tient compte: -du statut du patient -de ce qu il veut, de ce qu il est - de son âge, son environnement - des objectifs réalisables - des complications et comorbidités - des moyens disponibles

32 TAKE HOME MESSAGES ( 1 ) 1- DIABETE TYPE1 - les moyens technologiques actuels et l éducation thérapeutique (IF) permettent une «vie normale», sans complication et une espérance de vie non réduite - des progrés permanents porteurs d espoir («pancréas artificiel», pompes patch, etc) qui restent à évaluer - dans des situations particulières, les greffes d ilôts ou de pancréas - peût être un jour, la thérapie cellulaire ou la prévention du diabète (vaccination??)

33 TAKE HOME MESSAGES (2) 2- DIABETE TYPE 2 -progression ubiquitaire dramatique -maladie métabolique et psycho-sociale -les modifications «du style de vie»sont la clé de voûte de la prise en charge - Un traitement «à la carte» - une prise en charge multi-disciplinaire qui nécessite la formation continue des acteurs de santé - l éducation thérapeutique enfin reconnue et valorisée

34 TAKE HOME MESSAGES (3) 3- Implication des pharmaciens -elle est indispensable - le dépistage du diabète et son suivi - l observance - la connaissance des modes d action des traitements et des effets secondaires - l éducation (auto-surveillance, dispositifs d injection, l hypoglycémie, etc)