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1 Les constructeurs Ce document doit comporter la liste de tous les réalisateurs ayant contracté directement avec le maître d'ouvrage, y compris les co-traitants et les sous-traitants. IMMIXTION : Intervention du Maître d'ouvrage dans l opération : bien préciser dans le questionnaire si le souscripteur ou le Maître d'ouvrage participe personnellement à la réalisation de l'opération de construction. Vos réf : Réf SFS : Maître d Ouvrage : D.O.C. : Début Prévu : Fin Prévu : Adresse Chantier : SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Siège social : Park Valley - Bât. G - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tél. : Fax : SA au capital de RCS Luxembourg n B TVA intracommunautaire n LU Société de courtage en assurances agréée par Arrêté du Ministère des Finances n S 102/08 du 4 décembre 2008 Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière souscrites auprès de NAVIGATORS 1

2 1 - Maîtrise d'œuvre : (Architectes, Economistes, BET, Ingénieurs conseils spécialisés, OPC, SSI, Coordonnateurs SPS, ) Nom et Adresse du Prestataire N SIRET s (1) Prévisionnels HT Définitifs HT Qualification professionnelle l attestation (2) (1) Préciser la nature et l'étendue de la mission (complète, partielle, limitée au dépôt du permis de construire, etc.). (2) Pour être valable, l attestation doit couvrir la période de la DOC, et mentionner des activités assurées comprenant celles exercées sur le chantier. 2

3 Liste des missions normalisées Autre M1 Permis de construire ESQ Esquisse (construction neuve) M2 Plans EP Études Préliminaires (infrastructures) M3 Conception Totale PRO Étude de Projet M4 Conception Partielle ACT Assistance aux Contrats de Travaux M5 Direction Totale des travaux EXE Études d'exécution M6 Direction Partielle des travaux DIA Diagnostic (réhabilitation) M7 Surveillance Totale des travaux DET Direction de l'exécution des Travaux M8 Surveillance Partielle des travaux APS Avant-Projet sommaire M9 Complète AOR Assistance aux Opérations de Réception M10 Ordonnancement Pilotage Coordination APD Avant-Projet Définitif 2 Etude de sol OPC Ordonnancement Pilotage Coordination Nom et Adresse N SIRET s (3) Prévisionnels HT Définitifs HT Qualification professionnelle l attestation (4) (3) Préciser la nature et l'étendue de la mission selon la classification des missions géotechniques types norme NF P version modifiée de novembre 2013 (4) Pour être valable, l attestation doit couvrir la période de la DOC, et mentionner des activités assurées comprenant celles exercées sur le chantier. 3

4 3 Contrôle Technique Nom et Adresse N SIRET s (5) Prévisionnels HT Définitifs HT l attestation (6) L F Sh LP Th Sei LE Ph Sti PV Av Sti RT 2005 RT2012 Hand Post-Réception Autres (5) MISSIONS DE CONTROLE TECHNIQUE L LP Solidité des ouvrages et des éléments d'équipements indissociables. Solidité des ouvrages et des éléments d'équipement dissociables et indissociables. F Fonctionnement des installations. Sh Sécurité des personnes dans les habitations. Th Thermique Sei Sécurité des personnes dans les ERP. LE Solidité des existants. Phh Isolation acoustique dans les habitations. Sti Sécurité des personnes dans les secteurs tertiaires et industriels. PV Récolement des PV d'essais des installations. Pha Isolation acoustique autre qu'habitation. PS Protection parasismique. Av Stabilité des ouvrages avoisinants Hand DEM relative à la solidité des ouvrages avoisinants en cas de démolition d ouvrage existants. Accessibilité des constructions aux personnes handicapées. Brd Transport des brancards dans les constructions. BES Étude structure. Env Installations classées soumises à déclaration. CO relative à la coordination des missions de contrôle. ETB Étude béton. RT2005 RT2012 Contrôle de la mise en œuvre de la RT 2012 et de la perméabilité à l'air 4

5 (6) Pour être valable, l attestation doit couvrir la période de la DOC, et mentionner des activités assurées comprenant celles exercées sur le chantier. 4 - ALLOTISSEMENT (Entreprises Contractant) T1 - Démolition T6 - Charpente T11 - Plomberie, Sanitaire T16 - Plâtrerie, Cloison, Isolation T2 - Terrassement T7 - Couverture, Zinguerie T12 - Chauffage, Climatisation, VMC T17 - Électricité T3 - VRD T8 - Étanchéité T13 - Carrelage, Revêtement sol T18 - Serrurerie Métallerie T4 - Fondations T9 - Menuiserie extérieure T14 - Revêtement extérieur T5 - Gros Œuvre T10 - Menuiserie intérieure T15 - Revêtement Intérieur, Peinture Nom et Adresse N SIRET Numéro et Nature des Lot(s) technique(s) Montant prévisionnel HT Montant définitif HT Qualification professionnelle l attestation (7) 5

6 (7) Pour être valable, l attestation doit couvrir la période de la DOC, et mentionner des activités assurées comprenant celles exercées sur le chantier. 6

7 Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance qu il désire souscrire. NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET QUE TOUTE OMISSION, TOUTE DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE, POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L OU L DU CODE DES ASSURANCES. «J accepte que Securities & Financial Solutions (SFS) me fournisse des offres d'assurance y compris par des entreprises établies dans des États membres de la EEE.» Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» A CONFIRMER SI LE SOUSCRIPTEUR PROPOSANT EST PAYEUR DE LA PRIME (S'il est différent du DEMANDEUR) : Nous vous remercions du temps que vous avez consacré à ce questionnaire ainsi qu'au rassemblement des divers justificatifs nécessaires à la constitution de votre garantie d'assurance Dommages ouvrage. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Siège social : Park Valley - Bât. G - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tél. : Fax : SA au capital de RCS Luxembourg n B TVA intracommunautaire n LU Société de courtage en assurances agréée par Arrêté du Ministère des Finances n S 102/08 du 4 décembre 2008 Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière souscrites auprès de NAVIGATORS 7

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