PREMIERE DEMANDE ou RENOUVELLEMENT Membre de Famille du titulaire du statut «Résident Longue durée CE» dans un autre État membre

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1 version.1 06/2013 PREFECT UR E D E LA COT E D'OR DIRECTION DE LA CITOYENNETÉ SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION SECTION ACCUEIL : PREMIERE DEMANDE ou RENOUVELLEMENT Membre de Famille du titulaire du statut «Résident Longue durée CE» dans un autre État membre NOM : Nom d épouse : Prénom : n titre : C adre réservé à l administration D a t e d e r é c e p t i o n cachet R e f. d o s s i e r : ENREGI STREMENT B2 FPR NUM Date et heure du rendez-vous préfecture : / / 2013 Vous devez nous retourner votre dossier par courrier ou le déposer dans la boîte aux lettres du pré-accueil du Service régional d'immigration de la préfecture de la COTE D'OR à cette adresse : PREFECTURE DE LA COTE D'OR DIRECTION DE LA CITOYENNETE SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION SECTION ACCUEIL 55 RUE DE LA PREFECTURE DIJON Pour un traitement rapide de votre demande, assurez-vous que votre dossier est COMPLET ET DANS L'ORDRE DES PIECES DE LA LISTE JOINTE avant de l envoyer Préfecture de la COTE D'OR accueil du lundi au vendredi de 8 heures 30 à 13 heures

2 /Documents à fournir impérativement pour constituer votre dossier : 1. Copie de votre Passeport (photocopie des pages écrites) et du dernier visa délivré Copie de votre Titre de séjour actuel ( s'il s'agit d'un changement de statut ou renouvellement) 2. Copie de votre Extrait d acte de naissance (Traduit par un traducteur agréé s il est en langue étrangère) 3. Justificatif de domicile de moins de 3 mois (fournir des photocopies): Si vous êtes locataire ou propriétaire : acte de propriété, taxe foncière ou quittance de loyer de moins de 3 mois. Si vous êtes hébergé(e) : une attestation d hébergement datée et signée voir modèle ci-contre ( Si vous êtes hébergé(e) dans un foyer : fournir une attestation de présence établie par le responsable du foyer) 4. Justificatifs de votre situation familiale : fournir les photocopies de votre acte de mariage, attestation de PACS de moins de 3 mois, du livret de famille et du titre de séjour ou pièce d identité de votre conjoint. Enfant(s): acte de naissance et justificatif de présence en France de tous vos enfants (Français ou étrangers) ( photocopie du certificat de scolarité, attestation de crèche, attestation médicale pour vos jeunes enfants non scolarisés ) Si votre situation a changé : fournir actes de naissances, jugement de divorce, ordonnance de non conciliation ou certificat de décès justifiant de votre nouvelle situation. 5. Justificatifs relatifs au titulaire du statut RLD-CE Titre de séjour du conjoint ou parent délivré par un autre État membre et portant la mention «résident de longue durée-ce» Justificatif du lien familial du demandeur avec le conjoint ou parent titulaire du statut de résident longue durée-ce dans un autre état membre: livret de famille, copie de l'acte de naissance, copie de l'acte de mariage Justificatif de la résidence régulière en qualité de membre de famille dans l'autre état ayant accordé le statut de résident longue durée-ce Justificatifs de vie commune (ex : quittance de loyer, factures, avis d'imposition... au deux noms) 6. Justificatifs de ressources propres suffisantes, stables et régulières du demandeur et de son conjoint ou parent: Ressources propres stables et régulières: joindre pour vous et votre conjoint ou parent les justificatifs de ressources: 3 derniers bulletins de salaires, copie des contrats de travail, avis d'imposition sur le revenu, Allocation de solidarité aux Personnes Âgées... Ne sont pas considérées comme des ressources propres les prestations sociales et allocations 7. Justificatifs d'assurance maladie : Carte d'assurance maladie ou attestation d'assurance maladie

3 8. Fournir 4 photographies (identiques) conformes aux normes biométriques (3,5 x 4,5cm) Tête et menton non coupés Regard de face Visage bien droit Dents non visibles Bouche fermée Photo ni sombre, ni tachée, ni coupée Sans foulard, serre tête ou bandeau Visage bien droit 9. Deux enveloppes format A5 timbrées au tarif en rigueur (20g), à votre adresse actuelle (l'enveloppe qui ne sera pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous en préfecture) 10. Une enveloppe format A4 timbré au tarif en rigueur (100g), à votre adresse actuelle (l'enveloppe qui ne sera pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous en préfecture) 11. Le questionnaire ci-joint à compléter entièrement (recto/verso) et à signer 12. L'imprimé de visite médicale ci-joint en double exemplaire à compléter et à signer sauf s'il s'agit d'une demande de renouvellement

4 C O M P O S I T I O N D U D O S S I E R A A D R E S S E R E N P R E F E C T U R E Cette liste de pièces AVANT D ENVOYER OU DE DEPOSER VOTRE DOSSIER + + Le questionnaire rempli et signé ET l'imprimé de visite médicale sauf s'il s'agit d'un renouvellement de titre Vos documents ( justificatifs de votre situation dans l'ordre de la liste numérotée) + 4 photos Vérifiez que votre dossier est complet, dans l'ordre de la liste de pièces et qu il ne manque aucun document. + Assurez-vous que les photographies fournies sont conformes aux normes biométriques (voir indications page précédente) 3 Enveloppes timbrées Vérifiez que votre questionnaire est correctement rempli et signé. Retournez votre dossier dans une enveloppe grand format, à l adresse suivante : PREFECTURE DE LA COTE D'OR DIRECTION DE LA CITOYENNETE SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION SECTION ACCUEIL 55 RUE DE LA PREFECTURE DIJON DELIVRANCE DE LA CARTE DE SEJOUR Si votre dossier est incomplet : votre dossier sera rejeté et vous sera retourné sans pouvoir l'instruire. Dans ce cas, il vous appartiendra de retourner à nouveau par courrier votre dossier complété avec les pièces manquantes réclamées. Si votre dossier est complet, celui-ci pourra être instruit. Vous recevrez une convocation à votre domicile qui vous indiquera à partir de quelle date vous pourrez formaliser votre demande de titre de séjour et recevoir le cas échéant un récépissé de demande de carte de séjour. Vous ne devez pas vous déplacer avant d avoir reçu votre convocation. ATTENTION : Aucun récépissé ne sera remis en dehors du rendez-vous donné à la suite du dépôt d'un dossier complet DOSSIER COMPLET : procédure rapide et simple DOSSIER INCOMPLET : dossier retardé et aucun récépissé délivré

5 Photographie de l hébergeant ATTESTATION D HEBERGEMENT ( à coller ici ) Indiquer ici le nom et l adresse de l hébergeant Je, soussigné(e) Nom :... Prénom :... né(e) le :... à... demeurant : certifie sur l honneur héberger à mon domicile : Indiquer ici le nom de la personne hébergée Monsieur / madame / mademoiselle... né(e) le :... à... de nationalité :... Avez-vous un lien de parenté avec la personne que vous hébergez? oui non Si oui préciser le lien de parenté (frère, sœur, père, mère, concubin, oncle, nièce, cousin, famille, etc ) : Important : Documents à joindre avec cette attestation d hébergement Fournir impérativement originaux et copies - Une photo d identité de votre hébergeant collée en haut de l attestation Fait à, le signature de l hébergeant 1 - Pièce d identité ou du titre de séjour de l hébergeant 2 - Quittance de loyer de moins de 3 mois de votre hébergeant 3 - Une photo d identité de votre hébergeant

6

7 Cadre réservé à la préfecture Préfecture de la Côte d'or Date de dépôt : Réf. préfecture :!!!!!!!!!!! Cadre OFII Numéro dossier :!!!!!!!!!!!!!!!! Proc. exceptionnelle :!!! DEMANDE DE PREMIERE DELIVRANCE D'UN TITRE DE SEJOUR / / CONTROLE MEDICAL ET DE VISITE D ACCUEIL / / CONTROLE MEDICAL / / DE VISITE D ACCUEIL Nom de naissance (2)... Prénom :... Nom d'épouse (2)... Date de naissance :!!!/!!!/!!! Lieu de naissance :... Nationalité :... Sexe (3) :!! SF!! SM Situation de famille (3) : Célibataire!! ; Marié(e)!! ; Veuf(ve)!! ; Divorcé(e)!! ; PACS!!. Passeport : Numéro :... Date et lieu de délivrance :!!! /!!! /!!! à Date d'entrée en France :!!!/!!!/!!!!! Adresse en France :...chez (4) : Résidence / Bâtiment :......N...Rue / Lieu dit : Code Postal :!!!!!! Ville : Téléphone Fixe :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Portable :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Mail : S exprime en français (3) :!! oui!! non Langue(s) comprise(s) à l oral : parlée(s) :.. Etudes supérieures en France d une durée au moins égale à une année (3) (5) :!! oui!! non Diplômes d études supérieures obtenus en France : (2) Remplir en caractères majuscules (3) Cocher la case correspondante (4) Indiquer, si besoin est, le nom de la personne chez qui vous résidez (5) Les étrangers ayant suivi en France des études supérieures d une durée au moins égale à une année sont dispensés de CAI et ne sont pas convoqués à la visite d accueil (article R du CESEDA) Fait à : Signature du demandeur : Le : * L'ensemble des rubriques doit être dûment complété. A défaut votre demande ne sera pas traitée. * La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de l'ofii, seul destinataire de ce document. VISA PREFECTURE VOIR AU DOS : NATURE DU TITRE SOLLICITE OFII-DRI-AE V1

8 Nature du titre de séjour sollicité (liste établie en fonction de la réglementation en vigueur au jour de l établissement de l imprimé TITRES TEMPORAIRES TITRES DE RESIDENT SANS VISITE MEDICALE 5 MEMBRE ALGERIEN D UN ORGANISME OFFICIEL 1 ETUDIANT (art L.313-7) 6 - FAMILLE DE Français / / A PROFESSION ARTISTIQUE ET CULTURELLE (art / / 1 : non boursier!! 1 conjoint mariage >3 ans (art L )!! 1 - dispositif national d accueil L.313-9) / / 3 : boursier d'un gouvernement étranger / / 51 - PLD - convention Etat / Etablissement (art L313-7-II-1 ) / / 52 - PLD concours d entrée convention Etat / Etablissement (art L313-7-II-2 ) / / 53 - PLD - boursier du gouvernement français (art L313-7-II-3 ) / / 54 - PLD bac français ou diplôme équivalent + 3 ans de scolarité (art L313-7-II-4 ) / / 55 - PLD accord de réciprocité (art L313-7-II- 5 ) Ecole Université : S SCIENTIFIQUE (art L.313-8)!! 2 - enfant < 21 ans ou à charge (art L ) Z - VIE PRIVEE ET FAMILIALE SANS VM 7 - FAMILLE DE REFUGIE OU D APATRIDE C COMPETENCES ET TALENTS!! 1 - conjoint de réfugié (art L )!! 2 - enfant de réfugié <=18 ans (art L ) F - VIE PRIVEE ET FAMILIALE!! 3 - conjoint d apatride (art L )!! 4 - enfant d apatride <=18 ans (art L ) 2 STAGIAIRE (art L )!! D conjoint de Français (art L )!! 5 - ascendant de refugié (art L ) / / 1 - stagiaire étudiant!! E conjoint de scientifique (art L ) / / 2 - stagiaire aide familial!! F parent d enfant français mineur résidant en France (art L )!! 1 - accident du travail Le Préfet / / 3 - stagiaire d'information!! G liens personnels et familiaux (art L )!! 2 - maladie professionnelle 3 ACTIF NON SALARIE (art L )!! H - né en France, résidence pendant 8 ans, dont scolarité pendant 5 ans (art L )!! 3 - ayants droit bénéficiaires d une rente décès / / 1 - commerçant!! I rente >= 20% (art L ) 9 - REFUGIE (art L ) ou APATRIDE 3 ANS RESIDENCE (art L )!! 2 artisan!! 3 industriel!! 0 - droit commun!! 9 autre / / L aide sociale à l enfance (art L bis)!! 0 - droit commun 4 VISITEUR (art L.313-6)!! 1 - sans profession!! 7 - membre du clergé (religieux ou séculier)!! 9 - autre / / A sans contrat de travail / / A sans autorisation de travail / / A droit commun!! B mineur <=18 ans résidence habituelle depuis au plus l âge de 13 ans (art L )!! J apatride ou conjoint ou enfant <= 18 ans (art L )!! K protection subsidiaire ou conjoint ou enfant <= 18 ans (art L ) / / M1 conjoint ou enfant de titulaire de la carte compétences et talents (art L ) / / M2 conjoint ou enfant de titulaire de la carte salarié en mission (art L ) / / N considérations humanitaires (art L ) / / O étranger ayant déposé plainte ou témoigné (art L alinéa 1)!! 3 - ascendant de Français ou de son conjoint (art L ) 8 RENTE =>20% VERSEE PAR UN ORGANISME FRANÇAIS (art L ) E ETRANGER AYANT DEPOSE PLAINTE OU TEMOIGNE (art L alinéa 2) G ETRANGER REMPLISSANT CONDITIONS ACQUISITION NATIONALITE FSE ART 21-7 CODE CIVIL (ART l )!! 0 - droit commun H - ACCORD FRANCO-ALGERIEN art. 7bis e) RESIDENCE HABITUELLE DEPUIS AU PLUS AGE DE 10 ANS / / 0 droit commun 9 REFUGIE (art L ) ou APATRIDE 3 ANS RESIDENCE (art L ) / / 4 - unité combattante de l'armée française (art L ) / / 5 forces françaises de l'intérieur (art L ) / / 6 - unité combattante d'une armée alliée (art L ) / / 7 - Légion étrangère - trois ans de services (art L ) date : signature et cachet de la préfecture :

9 Anciens titres de séjour IDENTITE DU DEMANDEUR Monsieur Madame Nom : Nom d épouse : Prénom : Date de naissance : / / Nationalité : Téléphone portable : Fixe: Adresse QUESTIONNAIRE à : P R É F E C T U R E D E LA C Ô T E D' O R S E C T I O N A C C U E I L version: 06/2013 N du titre de séjour : Vos enfants : Prénom ( indiquer tous vos enfants nés en France et à l étranger) Date de naissance N o uv e aux titres de séjour Nationalité Pays de résidence SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubin Marié Pacsé Veuf/veuve Divorcé Séparé Date du mariage ou du pacs ou du certificat de concubinage : / / J'atteste ne pas vivre en situation de polygamie en France oui Votre situation a-t-elle changé il y a moins d un an? oui non Si oui joindre les justificatifs Situation de votre conjoint (concubin, pacsé) : Français Européen ( préciser la nationalité) Autre nationalité ( préciser la nationalité) Habite en France : oui non En situation régulière : oui non > Si oui, indiquer son numéro de titre de séjour : SITUATION PROFESSIONNELLLE Exercez-vous une activité professionnelle en France : oui non Type d activité : CDD CDI Intérim Temps partiel Emploi à domicile Nom et adresse de l employeur : Sans activité Chômage Etudiant Retraité Stagiaire Autre (préciser) :

10 LIENS FAMILIAUX Vos parents : Père Mère Nationalité Nombre de frères et sœurs : Pays de résidence Nom et prénom Nationalité Pays de résidence N de carte de séjour le cas échéant N de carte de séjour le cas échéant SITUATION ADMINISTRATIVE PARCOURS EN FRANCE: Date d'entrée en France: Avec visa C D Sans Visa Avez-vous déjà fait une demande d'asile? oui non Si oui: Date décision OFPRA: Date décision CNDA: Avez-vous déjà fait une demande de régularisation? oui non Si oui: Date de la demande: Date du refus de séjour: ADRESSE: Adresse actuelle: (préciser l'étage et le n d'appartement) Êtes-vous hébergé? oui non Autres membres de la famille sur le territoire français : Prenez vous en charge un membre de votre famille? oui non Pour justifier que vous prenez en charge un membre de votre famille, fournir des justificatifs de versement d une pension, de mise en place d un virement bancaire ou un relevé de votre compte bancaire, par exemple. Etes-vous à la charge d un membre de votre famille? oui non Si vous êtes à la charge d un parent, de vos enfants ou d un membre de votre famille, joindre une attestation de prise en charge + un justificatif de ressources de la personne qui subvient à vos besoins ( impôts, fiches de paie, etc. ) + un justificatif de sa nationalité ainsi que celle de son conjoint. Si oui: Nom de l'hébergeant: Votre adresse a-t-elle changé depuis votre dernier titre de séjour? oui non Je certifie que les informations figurant sur ce questionnaire sont exactes, Fait à, le Signature du demandeur

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