Instructions sur l invalidité de courte durée

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Instructions sur l invalidité de courte durée"

Transcription

1 Instructions sur l invalidité de courte durée 1. Si vous avez une blessure et/ou une maladie qui n est pas reliée au travail et que vous avez besoin d un congé de maladie, vous devez en aviser aussitôt votre supérieur immédiat. Un représentant des ressources humaines de Commission Scolaire Kativik communiquera ensuite votre absence aux services de Solutions Organisationnelles Inc. 2. Procurez-vous les formulaires d invalidité de courte durée auprès des Ressources humaines ou de votre supérieur immédiat. Remplissez la portion Employé(e) et apportez la portion Médecin à votre médecin en lui demandant de la remplir. Retourner le formulaire à l'intérieur de quatorze (14) jours calendrier directement à OSI par télécopieur au: ou numérisé par courriel à 3. Un(e) spécialiste en gestion de l invalidité d OSI vous téléphonera pour vous offrir du soutien durant votre absence et votre retour au travail. 4. Commission Scolaire Kativik vous offrira du travail modifié temporaire si disponible et si vous en avez besoin, afin de vous assister dans votre retour au travail. Si vous avez besoin de tâches modifiées, on vous demandera de faire remplir par votre médecin un Formulaire d habiletés fonctionnelles (FHF) afin de décrire vos capacités. 5. Vous devez jouer un rôle actif dans votre traitement afin de retourner à votre emploi régulier. 6. Veuillez vous procurer une copie mise à jour de la Déclaration du médecin traitant (DMT) chaque fois qu on vous le demandera. Ceci permettra à Commission Scolaire Kativik et à OSI de vous procurer un travail approprié. Solutions Organisationnelles Inc. peut vous assister avec le plan de traitement qui sera aligné avec vos besoins. 7. Retournez à votre travail régulier. 8. En cas ou vous voulez contacter Solutions Organisationnelles Inc., les spécialistes en gestion d invalidité peuvent être rejoint au et ils répondront à toutes vos questions. P.j.: Lettre à l'employé(e) Lettre au médecin Déclaration du médecin traitant

2 Cher employé(e) : Re: Réclamation d invalidité de courte durée (ICD) Solutions Organisationnelles Inc. (OSI) est une entreprise de pointe en gestion d invalidité qui assiste la Commission Scolaire Kativik avec nos réclamations d invalidité. Nous utilisons ce service pour fournir un soutien confidentiel durant une absence. OSI vous contactera quand vous serez malade ou blessé(e) afin de vous assister dans votre rétablissement et votre retour au travail. La gestion des soins facilite aussi la prestation des «BONS soins, au BON moment pour les BONS résultats». Tous les employés admissibles de la Commission Scolaire Kativik y ont droit. Si vous êtes incapable de travailler en raison d une blessure ou d une maladie non professionnelle, vous devez vous procurer le formulaire de Déclaration du médecin traitant (DMT). Ce formulaire doit être rempli par votre médecin et retourné directement à Solutions Organisationnelles Inc. Ce formulaire doit être retourné à OSI dans les 14 jours suivant votre premier jour d absence; sinon, votre employeur en sera informé et vos prestations pourront être retenues par manque d'information médicale. Renseignements généraux Définition d «invalidité» Afin d être admissible aux prestations d assurance salaire lors d une période d invalidité, la personne salariée doit démontrer que sa condition médicale correspond aux trois critères suivants : 1. l état d incapacité doit résulter d une maladie, d un accident ou d une intervention chirurgicale liée à la planification familiale; ET 2. l état d incapacité doit nécessiter des soins médicaux; ET 3. l état d incapacité doit rendre la personne salariée totalement incapable d accomplir les tâches habituelles de son emploi ou de tout autre emploi analogue offert par l employeur et comportant une rémunération similaire. Le spécialiste en gestion d invalidité de OSI travaillera avec vous pour vous soutenir et aider durant votre rétablissement. Le spécialiste en gestion d invalidité de OSI travaille par téléphone avec vous, vos fournisseurs de soins et votre employeur, en respectant la confidentialité en tout temps. Tous les renseignements médicaux seront gardés dans la confidentialité la plus stricte et seulement vos capacités de retour au travail seront communiquées à votre superviseur. Si vous désirez prendre contact avec votre spécialiste en gestion d invalidité de OSI, vous pouvez le(la) rejoindre au pour obtenir des réponses à toutes les questions que vous pouvez avoir. Je vous prie d accepter l expression de mes sentiments les meilleurs. Pierre Lafrance Conseiller, Santé et sécurité au travail Commission Scolaire Kativik Ci-joint : Lettre d introduction du médecin Déclaration du médecin traitant

3 Cher Docteur, Commission Scolaire Kativik s engage à assister ses employés dans leur rétablissement et à leur procurer un retour au travail sécuritaire. Commission Scolaire Kativik est disposée à accorder des tâches et/ou un horaire de travail modifié à titre transitoire. L employé(e) doit fournir des documents médicaux suffisants pour appuyer son absence et avoir droit aux prestations. Il doit contribuer à la préparation d un plan de retour au travail adapté à ses capacités ou aux limitations de l employé(e). Veuillez remplir et nous retourner le formulaire ci-joint Déclaration du médecin traitant par télécopieur au Un(e) spécialiste en gestion de l invalidité de Solutions Organisationnelles Inc. travaillera avec votre patient(e) pour lui procurer de l'aide et du soutien pendant son rétablissement et son retour au travail. Nous vous remercions d avance pour votre assistance et vous invitons à nous rejoindre au pour obtenir des réponses à vos questions. Veuillez agréer l expression de mes sentiments les meilleurs. Cordialement, Stan, Spécialiste en gestion de l invalidité poste 3312 Ci-joint : Déclaration du médecin traitant Veuillez noter : «La manière dont le médecin aborde l employé(e) blessé(e) ou malade doit être guidée par le principe que le résultat désiré est son retour au travail sécuritaire et en temps opportun. Le développement de stratégies pour la réhabilitation professionnelle doit s amorcer dès la première visite du (de la) patient(e).»

4 ORGANIZATIONAL SOLUTIONS INC. SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES INC. Déclaration du médecin traitant (DMT) Solutions Organisationnelles inc. ; t: ; tc: ; c: Pour qu une absence soit admissible en vertu du régime d'invalidité de courte durée de l employeur, la documentation médicale doit contenir des résultats cliniques objectifs et des renseignements médicaux détaillés n établissant pas uniquement la présence d un problème médical, mais bien l existence de données démontrant la présence d un trouble suffisamment grave pour empêcher votre patient(e)/client(e) de participer au travail dans son propre emploi. Cet(te) employé(e) a fait une demande en vertu du régime de l employeur assurant le remplacement du revenu durant son congé de maladie. C est à l employé(e) qu il incombe de fournir les renseignements médicaux qui appuient son absence et de payer toutes les dépenses engagées pour obtenir ces renseignements À défaut de soumettre promptement ces renseignements, il pourra en résulter une suspension du revenu pour votre patient(e) / client(e). Ceci n est pas une demande d examen, mais une demande de renseignements tirés de votre dossier. Si l absence est liée à une chirurgie, ce formulaire devra être rempli une fois la chirurgie terminée. Après l avoir rempli, veuillez le télécopier à Solutions Organisationnelles inc. (SOI) au Pour des renseignements supplémentaires, veuillez nous joindre au À remplir par l employé(e) 1 Renseignements sur l employé(e) Nom de l employeur : Commission Scolaire Kativik Prénom de l employé(e) : Nom de famille (les résidentes du Québec doivent aussi inscrire leur nom de jeune fille) : Numéro d employé(e) Date de naissance : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : Téléphone cellulaire : Adresse courriel : Adresse résidentielle : Occupation : Nom du (de la) supérieur(e) immédiat(e) : Téléphone : Veuillez décrire la nature de la maladie ou des blessures subies Votre maladie ou blessure est-elle causée par un accident? Oui Non Si oui : 1) L accident a-t-il eu lieu : à la maison au travail ailleurs Date et heure de l accident : à 2) Avez-vous fait ou ferez-vous une demande d indemnisation de travailleur à la CSST? Oui Non 3) Votre maladie/blessure est-elle imputable à un accident de voiture? Oui Non Si oui, inclure une copie du rapport d accident 4) Première journée d absence : Date de la 1ère évaluation médicale? : Date de retour au travail prévue ou définitive : : Invalidité due à : Maladie Blessure Blessure au travail Grossesse S.A.A.Q À remplir par l employé(e) 2 Autorisation de services à utiliser et à échanger les renseignements Je certifie que les déclarations énoncées dans le présent formulaire sont véridiques et complètes. J autorise Solutions Organisationnelles inc. ainsi que leurs agents et fournisseurs de services à utiliser et à échanger les renseignements requis pour conseiller mon employeur au sujet de mon absence en vertu du régime de mon employeur assurant le remplacement de mon revenu en vertu de mes conditions d emploi durant mon congé de maladie ou dans le but de planifier et de gérer mon retour au travail, avec toute personne ou organisation possédant des renseignements pertinents relativement à mon absence, y compris des professionnels de la santé, des institutions et des assureurs. J autorise les fournisseurs de soins de santé, les institutions, la société d assurance offrant le programme d invalidité de longue durée ou la Commission de la santé et de la sécurité au travail concernées par mon traitement ou ma demande de règlement à divulguer et transmettre tout renseignement et tout document exigés par l employeur et son représentant, Solutions Organisationnelles inc., au sujet de mon état de santé médical ou psychologique actuel. J autorise en outre Solutions Organisationnelles Inc. à partager avec les ressources humaines de la Commission Scolaire Kativik tout renseignement concernant ma condition médicale actuelle, qui est jugé pertinent en rapport avec mon absence en vertu du régime de mon employeur assurant le remplacement de mon revenu en vertu de mes conditions d emploi durant mon congé de maladie. Tous les renseignements partagés avec la Commission Scolaire Kativik seront traités dans le respect de la plus stricte confidentialité selon la politique interne de confidentialité de la Commission Scolaire Kativik. J autorise en outre Organizational Solutions Inc., ainsi que leurs agents et fournisseurs de services à partager l'information concernant mes capacités fonctionnelles et recommandations de retour au travail avec mon employeur, qui sont jugées pertinentes en rapport avec mon absence en vertu du régime de mon employeur assurant le remplacement de mon revenu en vertu de mes conditions d emploi durant mon congé de maladie ou dans le but de planifier et de gérer mon retour au travail. Je suis d'accord qu'un fac-similé ou une photocopie peut être considéré valide comme une copie originale signée Signature de l'employé(e): Date :

5 ORGANIZATIONAL SOLUTIONS INC. SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES INC. Déclaration du médecin traitant (DMT) Solutions Organisationnelles inc. ; t: ; tc: ; c: Nom de l employé(e) : DDN : Doit être rempli par le médecin traitant. Il est de la responsabilité de l'employé à payer les frais engagés pour obtenir cette information. 3 Questionnaire médical Docteur(e), l employeur tient à soutenir ses employés malades ou blessés durant leur rétablissement afin de leur assurer un retour au travail en toute sécurité et au moment opportun. Nous vous invitons à répondre aux questions suivantes pour que l employé puisse retourner le formulaire à Solutions Organisationnelles inc. le plus rapidement possible par télécopieur au ) Histoire Date de la 1ère consultation : Date de la consultation la plus récente : Dernière journée travaillée : a) Quand les symptômes sont-ils apparus ou l accident est-il survenu? b) Votre patient(e) a-t-il(elle) déjà eu ce problème ou un problème semblable? Oui Non Inconnu Si oui Dire quand et décrire : c) Noms et spécialités des autres médecins traitants (veuillez inclure des copies des rapports de consultation) : Noms Spécialités Fréquence des visites/ traitements Date de consultation 2) Diagnostic (y compris les complications) a) Primaire : Secondaire : b) Facteurs ou complications de comorbidité : c) Si le diagnostic est PSYCHIATRIQUE Code DSM-V : ÉGF: Diagnostic axial : Changement des habitudes AVQ : Les symptômes du patient sont ils causés par l'abus de drogues ou d'alcool? Si oui, le patient est-il inscrit dans un programme de toxicomanie? d) Si le diagnostic est OBSTÉTRIQUE, Date prévue de l accouchement : e) Résultats objectifs et cliniques SVP veuillez préciser résultats physiques pertinents (y compris la gravité et la fréquence) : f) Signes et symptômes : 3) Plan de Traitement : Page 1 / 2 b) a) Admission à l hôpital Date d admission : Date de sortie Chirurgie : Oui Non Date: Procédure chirurgicale : Médication Lab/Rayons-X Oui Oui Oui Non Non Non Physio Psychothérapie Référé Autres (SVP spécifier) : Oui Oui Non Non

6 ORGANIZATIONAL SOLUTIONS INC. SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES INC. c) Médication : Le questionnaire de médecin (continué) DMT (suite) Solutions Organisationnelles inc. ; t: ; tc: ; c: Nom de l employé(e) : DDN : Nom Posologie Date de début Date des changements et raison Réponse clinique Note: La plupart des limitations et/ou restrictions peuvent être accommodées en travaux modifiées. d) Traitements inclure la fréquence et la durée (p. ex. physio, attelle, radiation, chimio) e) Observance thérapeutique Votre patient(e) se conforme-t-il(elle) au programme de traitement recommandé? Oui Non (veuillez élaborer) 4) Capacité fonctionnelle VEUILLEZ INDIQUER LES CAPACITÉS Durée prévue des limitations A.ASSIS/DEBOUT/MARCHE occasionnelles (0-33%) fréquentes (34-66%) Aucune limitation Commentaires Position assise / debout Distance Marcher Grimper Flexion / torsion prolongée Hauteur/fréquence Partie du corps affectée B. SOULEVER DES CHARGES (SOL-TAILLE) Sédentaire (jusqu à 4,5 kilos) Léger (4,6 à 9,0 kilos) Moyen (9,1 à 22 kilos) C. SOULEVER DES CHARGES (TAILLE-ÉPAULES) Sédentaire (jusqu à 4,5 kilos) Léger (4,6 à 9,0 kilos) Moyen (9,1 à 22 kilos) D. CAPACITÉS COGNITIVES Communication verbale Attention aux détails Concentration Capacité à suivre et fournir des instructions Est-ce qu il y a des stresseurs psychologiques (Axe IV) qui peuvent affecter le retour au travail? Veuillez cocher (a) indiquer les limitations fonctionnelles: Problèmes relies à l environnement social: Autres facteurs psychologiques ou environnementaux: : Problèmes relies à l accessibilité aux Services de Santé Problèmes reliés au travail : 5) Pronostic a) Meilleur de ma connaissance, l employé(e) présentera une incapacité complète au travail du au b) Quel est le pronostic pour un retour au travail régulier sans restriction? : c) Quels sont les facteurs qui nuisent au progrès clinique de votre patient(e)? d) Est-ce qu une guérison complète est prévue? Oui Non Avis au médecin Tous les renseignements que vous transmettez à Solutions Organisationnelles inc. relativement à la présente absence pourront être divulgués à l employé(e) et/ou aux personnes autorisées par lui(elle) à recevoir ce renseignement, à moins que vous nous avisiez par écrit qu il y a une probabilité significative qu une telle révélation puisse avoir un effet négatif substantiel sur la santé de l employé(e) ou qu elle pourrait léser un tiers. Page 2 / 2 Signature du médecin Date Nom du médecin (inscrire en lettres moulées svp) Spécialité Adresse Ville Province Code Postal Numéro de téléphone Numéro de télécopieur

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Les formulaires ci-après doivent être présentés dans les dix jours ouvrables suivant le début

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) Demande de règlement invalidité (demande pour le passage de l invalidité de courte

Plus en détail

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié Exonération des primes d assurance-vie Guide du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander le maintien de votre

Plus en détail

Exonération des primes d assurance-vie. Déclaration du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Déclaration du salarié Exonération des primes d assurance-vie Déclaration du salarié Déclaration du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ

DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ LECOMPÉTITEUR La présente demande de règlement sert à réclamer des prestations en vertu de votre police Le Compétiteur. À la Great-West, votre demande de règlement

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements

Plus en détail

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours

Plus en détail

DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES D ASSURANCE-VIE

DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES D ASSURANCE-VIE DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES LA DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES La présentation de formulaires dûment remplis constitue la première et peut-être la plus importante démarche à entreprendre en vue de

Plus en détail

Demande de règlement Maladies graves

Demande de règlement Maladies graves Demande de règlement Maladies graves Déclaration de l assuré La demande doit être soumise à l assureur dans les 90 jours suivant le diagnostic. Nom de l assuré : No de police : de naissance : No d assurance

Plus en détail

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE Siège social Service des réclamations d'invalidité de l'assurance collective One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Tél. 519 886-5210

Plus en détail

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Déclaration du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Déclaration du salarié Assurance invalidité de courte durée Déclaration du salarié Déclaration du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE Demande de règlement pour maladie grave - Directives Preneur (employeur ou administrateur du régime) Veuillez remplir la Déclaration du preneur, en prenant soin

Plus en détail

Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité Demande d indemnité MEMBRES DE L AIMTA Page 3 de 5

Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité Demande d indemnité MEMBRES DE L AIMTA Page 3 de 5 MEMBRES DE L AIMTA Page 1 de 5 Envoyer l original par télécopieur ou par la poste à : MEDISYS INC. (À l attention des mandataires d Air Canada) 500, rue Sherbrooke Ouest, 11 e étage Montréal (Québec) H3A

Plus en détail

règlement invalidité Régime collectif d assurance de personnes de l Association des chirurgiens dentistes du Québec POUR NOUS JOINDRE www.ssq.

règlement invalidité Régime collectif d assurance de personnes de l Association des chirurgiens dentistes du Québec POUR NOUS JOINDRE www.ssq. Demande de règlement invalidité Demande initiale Régime collectif d assurance de personnes de l Association des chirurgiens dentistes du Québec POUR NOUS JOINDRE www.ssq.ca Police N o 14A00 ASSURANCE COLLECTIVE

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE Demande de règlement assurance vie - Directives 1. Pour une demande d assurance vie : Le bénéficiaire (demandeur) doit remplir le formulaire Déclaration du bénéficiaire

Plus en détail

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE (À remplir par l'employée ou l'employé invalide.) Le présent formulaire vise à nous permettre de traiter votre demande de réclamation le plus rapidement possible et de nous aider à évaluer la possibilité

Plus en détail

Programme d assurance-invalidité de courte durée

Programme d assurance-invalidité de courte durée Programme d assurance-invalidité de courte durée Votre trousse de six pages Aperçu Le Programme d assurance-invalidité de courte durée (PAICD) assure un traitement uniforme pour tous les employés lorsqu

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT D INVALIDITÉ Évaluation initiale

DEMANDE DE RÈGLEMENT D INVALIDITÉ Évaluation initiale ASSURANCE COLLECTIVE DEMANDE DE RÈGLEMENT D INVALIDITÉ Évaluation initiale Dépôt direct Autorisation Assurance collective Afin d assurer la confidentialité des renseignements personnels, Humania Assurance

Plus en détail

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance collective

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance collective Solidité et Service Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale Assurance collective Afin d assurer la confidentialité des renseignements personnels, La Survivance établira un dossier vous concernant

Plus en détail

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» La trousse «Demande de règlement» comprend : un feuillet d instructions, les formulaires à remplir pour demander des indemnités d invalidité et

Plus en détail

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance individuelle

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance individuelle Solidité et Service Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale Assurance individuelle Afin d assurer la confidentialité des renseignements personnels, La Survivance établira un dossier vous

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Prénom Nom de famille Timbre de

Plus en détail

Assurance collective sans compromis

Assurance collective sans compromis Assurance collective sans compromis Notre engagement envers vous Afin de trouver le produit d assurance le mieux adapté à vos besoins, les conseillers salariés devigilis* ont accès aux produits des sociétés

Plus en détail

Objet : Trousse de renseignements sur le Programme d alternance travail-études pour l année scolaire 2015-2016

Objet : Trousse de renseignements sur le Programme d alternance travail-études pour l année scolaire 2015-2016 Division du Bureau de l éducation française Édifice Robert-Fletcher 1181, avenue Portage, salle 509, Winnipeg (Manitoba) Canada R3G 0T3 Téléphone : 204 945-6916 télécopie : 204 945-1625 évaluation télécopie

Plus en détail

Guide administratif du traitement des absences pour maladie ou accident Chargé de cours 1, 2

Guide administratif du traitement des absences pour maladie ou accident Chargé de cours 1, 2 1 Guide administratif du traitement des absences pour maladie ou accident Chargé de cours 1, 2 Le chargé de cours à forfait bénéficie d une protection salariale en cas de maladie ou d accident, entièrement

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

Demande de règlement invalidité Demande initiale

Demande de règlement invalidité Demande initiale www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec C. P. 800, succursale

Plus en détail

Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G

Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G La partie 1 permet de recueillir des renseignements sur l emploi de l employé et la couverture dont ce dernier

Plus en détail

Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave

Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave Avant de soumettre votre demande Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave Veuillez prendre connaissance des termes de votre contrat d assurance afin de vous

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS Ministère de la Santé et des Soins de longue durée La présente feuille de renseignements fournit de l information de base aux fournisseurs de services de santé ainsi qu au grand

Plus en détail

D r Roger Saint-Laurent Psychologue clinicien

D r Roger Saint-Laurent Psychologue clinicien D r Roger Saint-Laurent Psychologue clinicien www.drsaintlaurent.com RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS SUR LE CLIENT Veuillez répondre de façon détaillée aux questions suivantes. N hésitez pas à m informer

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de maladie

Plus en détail

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec.

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec. MAR / QUE 3 ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rente de retraite Q-114-RET (10-12) IMPORTANT Aucune prestation

Plus en détail

Questions et réponses sur l invalidité de longue durée 2013

Questions et réponses sur l invalidité de longue durée 2013 Questions et réponses sur l invalidité de longue durée 2013 1. Est-ce qu il y a une période d attente pour l assurance invalidité de longue durée? Oui il y a une période d attente de quatre (4) mois de

Plus en détail

Demande de règlement d invalidité de longue durée

Demande de règlement d invalidité de longue durée Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée La Nationale du Canada, Compagnie d Assurance-Vie Police collective n G68-1400 Une

Plus en détail

LES SERVICES DES RESSOURCES HUMAINES

LES SERVICES DES RESSOURCES HUMAINES LES SERVICES DES RESSOURCES HUMAINES VOTRE SANTÉ NOUS TIENT À COEUR La Commission scolaire de la Capitale tient à assurer, à l ensemble de son personnel, un environnement de travail qui respecte la santé,

Plus en détail

En cas d invalidité. Les prestations pour invalidité du Régime de rentes du Québec

En cas d invalidité. Les prestations pour invalidité du Régime de rentes du Québec En cas d invalidité Les prestations pour invalidité du Régime de rentes du Québec Tout sur le Web Les renseignements contenus dans ce document se trouvent également sur notre site Web. Consultezle pour

Plus en détail

Demande de règlement invalidité Demande de prolongation

Demande de règlement invalidité Demande de prolongation www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec Ontario et provinces

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Formation générale Études postsecondaires Formation professionnelle

FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Formation générale Études postsecondaires Formation professionnelle CONSEIL DE LA NATION HURONNE-WENDAT CDFM huron-wendat, 100, rue de l Ours, Wendake (Québec), G0A 4V0 FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Formation générale Études postsecondaires Formation professionnelle

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande 11A-B Le Règlement sur les régimes complémentaires d avantages sociaux dans l industrie de la construction

Plus en détail

FORMULAIRE D INSCRIPTION AU SERVICE OFFERT PAR PARA TRANSPO

FORMULAIRE D INSCRIPTION AU SERVICE OFFERT PAR PARA TRANSPO FORMULAIRE D INSCRIPTION AU SERVICE OFFERT PAR PARA TRANSPO Ce formulaire est destiné aux personnes désirant se prévaloir du service Para Transpo offert par la Ville d Ottawa. Les personnes ayant des déficiences

Plus en détail

PROCESSUS DÉTAILLÉ DE PRÉSENTATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ Source: Financière Sun Life PDF5670-F 03-12 nj-mp-an

PROCESSUS DÉTAILLÉ DE PRÉSENTATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ Source: Financière Sun Life PDF5670-F 03-12 nj-mp-an PROCESSUS DÉTAILLÉ DE PRÉSENTATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ Source: Financière Sun Life PDF5670-F 03-12 nj-mp-an Il arrive couramment que des employés ne puissent plus travailler en raison

Plus en détail

Demande d Inscription Initiale

Demande d Inscription Initiale Demande d Inscription Initiale ATTENDEZ D AVOIR TOUTE LA DOCUMENTATION REQUISE AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE. Documents requis : Il incombe aux candidats de s assurer que leur relevé de notes est envoyé

Plus en détail

Procédure pour transformer l assurance invalidité de longue durée collective

Procédure pour transformer l assurance invalidité de longue durée collective Demande de transformation Assurance invalidité de longue durée collective Vous n êtes pas admissible à la transformation de votre assurance invalidité de longue durée collective (ILD) si : vous avez atteint

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS RELATIFS À UNE DEMANDE DE CRÉDITS À LA BANQUE DE CONGÉS DE MALADIE DIVISION DES EMPLOYÉS DE LA RÉGIE DES ALCOOLS DE L'ONTARIO

RENSEIGNEMENTS RELATIFS À UNE DEMANDE DE CRÉDITS À LA BANQUE DE CONGÉS DE MALADIE DIVISION DES EMPLOYÉS DE LA RÉGIE DES ALCOOLS DE L'ONTARIO RENSEIGNEMENTS RELATIFS À UNE DEMANDE DE CRÉDITS À LA BANQUE DE CONGÉS DE MALADIE En tant que membre de la Division des employés de la Régie des alcools du SEFPO, vous pourriez être admissible à la banque

Plus en détail

DEMANDE POUR LE SERVICE DE TRANSPORT ADAPTÉ

DEMANDE POUR LE SERVICE DE TRANSPORT ADAPTÉ DEMANDE POUR LE SERVICE DE TRANSPORT ADAPTÉ Ce formulaire vise les personnes souhaitant faire une demande pour le Service de transport adapté de la Ville de Cornwall. Les individus ayant un handicap les

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour prêt hypothécaire (AHAM) Assurance-crédit Contrat n o 51007 G, partie C

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour prêt hypothécaire (AHAM) Assurance-crédit Contrat n o 51007 G, partie C Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour prêt hypothécaire (AHAM) Assurance-crédit Contrat n o 51007 G, partie C Représentant de BMO Banque de Montréal : Nom (en caractères d imprimerie)

Plus en détail

PROGRAMME DE CONDUITE AUTOMOBILE FORMULAIRE D INSCRIPTION. Date de la demande : Dossier CRCL : Année Mois Jour INFORMATIONS RELATIVES AU REQUÉRANT

PROGRAMME DE CONDUITE AUTOMOBILE FORMULAIRE D INSCRIPTION. Date de la demande : Dossier CRCL : Année Mois Jour INFORMATIONS RELATIVES AU REQUÉRANT 7005, boul. de Maisonneuve Ouest Montréal (Québec) H4B 1T3 Téléphone : 514 487-1891 poste 347 Sans frais : 1-866-487-1891 Télécopieur : 514 487-2745 PROGRAMME DE CONDUITE AUTOMOBILE FORMULAIRE D INSCRIPTION

Plus en détail

Demande d indemnités pour un membre de la famille immédiate

Demande d indemnités pour un membre de la famille immédiate Programme d indemnisation des victimes d actes criminels : Demande d indemnités pour un membre de la famille immédiate Le Programme d indemnisation des victimes d actes criminels est administré par la

Plus en détail

GUIDE DE RENOUVELLEMENT ANNUEL AU REGISTRE ONTARIEN DES PSSP. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Also available in English

GUIDE DE RENOUVELLEMENT ANNUEL AU REGISTRE ONTARIEN DES PSSP. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Also available in English GUIDE DE RENOUVELLEMENT ANNUEL AU REGISTRE ONTARIEN DES PSSP Ce formulaire comprend quatre sections : coordonnées, éducation et formation, renseignements sur l emploi et sondage sur les ressources humaines

Plus en détail

INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue de Tervueren, 211 B-1150 Bruxelles

INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue de Tervueren, 211 B-1150 Bruxelles INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue de Tervueren, 211 B-1150 Bruxelles Service des Soins de Santé COMMISSION NATIONALE MEDICO-MUTUALISTE

Plus en détail

À quoi vous attendre si vous devez présenter une demande de règlement

À quoi vous attendre si vous devez présenter une demande de règlement À quoi vous attendre si vous devez présenter une demande de règlement Votre assurance protection du revenu RBC Assurances reconnaît qu une maladie ou une blessure invalidante peut poser des défis sur les

Plus en détail

Régime québécois d assurance parentale

Régime québécois d assurance parentale Régime québécois d assurance parentale Le Québec dispose d un ensemble de mesures permettant aux parents de mieux concilier leurs responsabilités familiales et professionnelles, dont les congés parentaux.

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit en cas d'accident contient trois parties: Cocher une fois la tâche accomplie Partie A: Demande de règlement de l'assurance crédit en cas d'accident

Plus en détail

Demande de crédits d heures Déclaration du salarié

Demande de crédits d heures Déclaration du salarié Voir guide d utilisation à la dernière page. Demande de crédits d heures Déclaration du salarié 15 SEC 1 : enseignements sur l identité om de famille rénom uméro, rue, appartement Date de naissance uméro

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour marge de crédit/prêt Assurance-crédit Contrat n o 21559

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour marge de crédit/prêt Assurance-crédit Contrat n o 21559 Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour marge de crédit/prêt Assurance-crédit Contrat n o 21559 Représentant de BMO Banque de Montréal : Prénom Nom de famille Timbre de la succursale

Plus en détail

INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION

INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION Formulaire d inscription Veuillez vous assurer que tous les renseignements personnels, y compris les adresses électroniques et les numéros

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Prénom Nom de famille Timbre de la succursale domiciliataire

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Le présent guide explique comment présenter une demande de prestations d invalidité de longue durée. Il comprend

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'assurance crédit en cas de décès La trousse de demande de règlement de l'assurance

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 hypothécaire Représentant de BMO Banque de Montréal Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements sur le compte et

Plus en détail

Demande de certificat d acceptation (CAQ) pour travail temporaire INSTRUCTIONS. Comment remplir le formulaire

Demande de certificat d acceptation (CAQ) pour travail temporaire INSTRUCTIONS. Comment remplir le formulaire Demande de certificat d acceptation (CAQ) pour travail temporaire A-0506-CF (05-07) Note : Afin d alléger le texte, les termes et expressions utilisés englobent les deux genres grammaticaux. Comment remplir

Plus en détail

Demande de règlement assurance vie - Directives

Demande de règlement assurance vie - Directives Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE INITIALE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE INITIALE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE INITIALE) Demande de règlement invalidité (demande Initiale) - Directives Si l employé(e) reçoit actuellement des prestations d invalidité de courte ou longue durée

Plus en détail

PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC

PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Réservé à l administration Date de réception de la demande : / / DATE DE LA

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATIONS D INVALIDITÉ DÉCLARATION DU CLIENT

DEMANDE DE PRESTATIONS D INVALIDITÉ DÉCLARATION DU CLIENT RENSEIGNEMENTS SUR VOUS DEMANDE DE PRESTATIONS D INVALIDITÉ DÉCLARATION DU CLIENT Indemnité hebdomadaire en cas d accident/association : N de police : Invalidité de courte durée : N de police : Invalidité

Plus en détail

PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC

PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Réservé à l administration Date de réception de la demande : / / Les pièces

Plus en détail

Proposition de candidature au conseil d administration de Foresters

Proposition de candidature au conseil d administration de Foresters Proposition de candidature au conseil d administration de Foresters (N hésitez pas à fournir des renseignements supplémentaires sur une feuille séparée ou à soumettre votre curriculum-vitae) Renseignements

Plus en détail

Territoires du Nord-Ouest et Nunavut 04.11

Territoires du Nord-Ouest et Nunavut 04.11 ÉNONCÉ DE POLITIQUE La Commission de la sécurité au travail et de l indemnisation des travailleurs (CSTIT) encourage la collaboration entre les travailleurs, leurs employeurs, la CSTIT, les pourvoyeurs

Plus en détail

Formulaire de Notification

Formulaire de Notification Formulaire de Notification Référence de notification de la réclamation : Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : (Réservé au bureau) Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

Régime québécois d assurance parentale

Régime québécois d assurance parentale Régime québécois d assurance parentale Table des matières 1. Caractéristiques du RQAP 3 2. Conditions d admissibilité 4 3. Types de prestations offerts 4 4. Moment pour faire une demande de prestations

Plus en détail

DEMANDE DE PROTECTION RÉTROACTIVE QU EST-CE QUE LA PROTECTION RÉTROACTIVE? ÊTES-VOUS ADMISSIBLE À LA PROTECTION RÉTROACTIVE?

DEMANDE DE PROTECTION RÉTROACTIVE QU EST-CE QUE LA PROTECTION RÉTROACTIVE? ÊTES-VOUS ADMISSIBLE À LA PROTECTION RÉTROACTIVE? DEMANDE DE PROTECTION RÉTROACTIVE Tous les médecins devraient bénéficier d une protection adéquate contre les problèmes médico-légaux pouvant survenir dans l exercice de leur profession. La protection

Plus en détail

Programme du diplôme du Baccalauréat International Dossier d inscription année 2015-2016

Programme du diplôme du Baccalauréat International Dossier d inscription année 2015-2016 Programme du diplôme du Baccalauréat International Dossier d inscription année 2015-2016 Nom de l étudiant : Dossier à retourner complété au plus tard le 2 février 2015 TOUTES LES DEMANDES POUR LE DIPLÔME

Plus en détail

SST2011-10 Émis le 16 décembre 2011 À LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES AU RESPONSABLE DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL

SST2011-10 Émis le 16 décembre 2011 À LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES AU RESPONSABLE DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL SST2011-10 Émis le 16 décembre 2011 À LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES AU RESPONSABLE DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL Objet : Un certificat d arrêt de travail émis par une infirmière praticienne

Plus en détail

Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903

Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903 Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903 Réservé à l'usage de RBC Avant de présenter une demande de règlement en cas de maladie grave : Remplissez

Plus en détail

État civil. Je certifie ne pas avoir de conjoint répondant à la définition du règlement du Régime de retraite de l Université du Québec.

État civil. Je certifie ne pas avoir de conjoint répondant à la définition du règlement du Régime de retraite de l Université du Québec. Demande de rente 1. Renseignements généraux Établissement Nom Téléphone résidence ( ) travail ( ) poste Nom à la naissance (si différent) Prénom Adresse Code postal Sexe F M Date de naissance État civil

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas d'invalidité. N'oubliez

Plus en détail

Garantie d invalidité de courte durée

Garantie d invalidité de courte durée Garantie d invalidité de courte durée Bien comprendre votre couverture En quoi consistent les prestations d invalidité de courte durée (ICD)? Le régime d assurance collective mis en place par votre employeur

Plus en détail

Le guide de la travailleuse enceinte secteur des centres de la petite enfance (CPE)

Le guide de la travailleuse enceinte secteur des centres de la petite enfance (CPE) Le guide de la travailleuse enceinte secteur des centres de la petite enfance (CPE) Le retrait préventif Pour appuyer vos démarches visant à obtenir un retrait préventif, un congé de maternité ou les prestations

Plus en détail

STRICTEMENT CONFIDENTIEL

STRICTEMENT CONFIDENTIEL STRICTEMENT CONFIDENTIEL DÉCLARATION DE L ASSURÉ À LA SUITE D UNE RÉCLAMATION 1 Cette déclaration est strictement confidentielle et ne sera transmise qu à l assureur, l avocat ou l expert en sinistre à

Plus en détail

Demande de crédits d heures Déclaration du salarié

Demande de crédits d heures Déclaration du salarié Voir guide d utilisation à la dernière page. Demande de crédits d heures Déclaration salarié 15 SEC 1 : enseignements sur l identité om de famille rénom uméro, rue, appartement Date de naissance uméro

Plus en détail

programme de bourses d'études Formulaire de demande à compléter

programme de bourses d'études Formulaire de demande à compléter programme de bourses d'études Formulaire de demande à compléter Critères d'admissibilité pour le programme de bourses d'études Pour que les membres du comité de sélection procèdent à l analyse d un dossier,

Plus en détail

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec MAR / QUE 5 ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rentes d'invalidité et d'enfant de personne invalide Q-114-INV

Plus en détail

INSCRIPTION AU TABLEAU ET MISE À JOUR DES RENSEIGNEMENTS 2014 2015 FOIRE AUX QUESTIONS

INSCRIPTION AU TABLEAU ET MISE À JOUR DES RENSEIGNEMENTS 2014 2015 FOIRE AUX QUESTIONS INSCRIPTION AU TABLEAU ET MISE À JOUR DES RENSEIGNEMENTS 2014 2015 FOIRE AUX QUESTIONS Exercice de la profession d ergothérapeute Q. Qu est-ce que l exercice de la profession pour l Ordre? R. L Ordre définit

Plus en détail

Assurance invalidité de longue durée. Déclaration du salarié

Assurance invalidité de longue durée. Déclaration du salarié Assurance invalidité de longue durée Déclaration du salarié Déclaration du salarié Assurance invalidité de longue durée Le présent guide explique comment présenter une demande de prestations d invalidité

Plus en détail

Directives pour la succursale

Directives pour la succursale Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Directives pour r emplir l a trou sse de demande de règlement de l 'as s urance crédit en cas de canc er mettant la vie en danger La trousse de demande de

Plus en détail

Les mesures d adaptation au travail. Questions fréquemment posées. Travailleurs. Questions fréquemment posées Travailleurs 1

Les mesures d adaptation au travail. Questions fréquemment posées. Travailleurs. Questions fréquemment posées Travailleurs 1 Les mesures d adaptation au travail Questions fréquemment posées Travailleurs Questions fréquemment posées Travailleurs 1 Comment un emploi continu d un travailleur est assuré après un congé autorisé ou

Plus en détail

Prestations pour invalidité

Prestations pour invalidité Prestations pour invalidité Régime de rentes du Québec Pour connaître vos droits et vos obligations Tout sur le Web Les renseignements contenus dans ce document se trouvent également sur notre site Web.

Plus en détail

LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS

LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Étape 1 : Étape 2 : Remplir

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION À TITRE DE TRAVAILLEUSE OU TRAVAILLEUR SOCIAL

FORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION À TITRE DE TRAVAILLEUSE OU TRAVAILLEUR SOCIAL Formulaire de demande d inscription à titre de travailleuse ou travailleur social Certificat d inscription général de travailleuse ou travailleur social Combinaison de titres et d expérience pratique 250,

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements

Plus en détail

STRATÉGIE DE LA JUSTICE APPLICABLE AUX AUTOCHTONES FONDS DE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS. Formulaire de demande de financement

STRATÉGIE DE LA JUSTICE APPLICABLE AUX AUTOCHTONES FONDS DE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS. Formulaire de demande de financement STRATÉGIE DE LA JUSTICE APPLICABLE AUX AUTOCHTONES FONDS DE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS Formulaire de demande de financement Le Fonds de renforcement des capacités de la Stratégie de la justice applicable

Plus en détail