1.2 Nom de l assuré : Prénom Second prénom Nom de famille. 1.4 Adresse du domicile de l assuré : Numéro et rue Ville Province Code postal

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1 Assurance invalidité Demande de modification de police Dans la présente demande, les termes «vous», «votre» et «vos» désignent l assuré et le terme «conseiller» désigne le conseiller en sécurité financière. Envoyer à : Administration, Protection du vivant Objet de la demande : Parties à remplir : Ajout de l avenant Remboursement de la prime au rachat (50 %)...1, 14, 16 Ajout de l avenant Remboursement de la prime (50 %)...1, 14, 16 Remise en vigueur (joindre le paiement des primes en souffrance)...1, 2, 3, 6, 7, 11, 14, 15, 16 Passage aux taux non-fumeur...1, 8, 14, 15, 16 Envoyer à : Tarification, Protection du vivant Objet de la demande : Parties à remplir : Ajout de l avenant Professionnels de la santé...1, 2, 10, 14, 15, 16 Réexamen de la surprime ou de l exclusion...1, 2, 7, 9, 11, 14, 15, 16 Modification de la classe professionnelle...1, 4, 7, 14, 15, 16 Relèvement de la classe professionnelle...1, 2, 5, 7, 14, 15, Renseignements sur l assuré 1.1 Numéro de police : 1.2 Nom de l assuré : Prénom Second prénom Nom de famille 1.3 Date de naissance : / / Mois Jour Année 1.4 Adresse du domicile de l assuré : Numéro et rue Ville Province Code postal 1.5 Adresse du propriétaire : Numéro et rue Ville Province Code postal 2. Profession 2.1 Profession : 2.2 Durée du service dans ce genre d emploi : 2.3 Fonctions : 3. Demande de remise en vigueur 3.1 Le propriétaire demande la remise en vigueur de la police précitée, conformément aux dispositions de celle-ci. 3.2 Renseignements sur les modalités de règlement de la prime : (cochez une seule case) Veuillez remettre la totalité des primes en souffrance avec la présente demande. Même mode de paiement. Autre mode de paiement. Précisez : 3.3 Si la prime doit être payée selon les modalités de l entente de paiement par prélèvement automatique (Autopay), veuillez remplir la partie 13 et soumettre un chèque portant la mention «NUL». La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), tous droits réservés. La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d assurance-vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite. F474(DI)(f)-6/10 p. 1

2 4. Demande de modification de la classe professionnelle 4.1 En ce qui concerne la classe professionnelle aux termes de la police précitée, la présente vient confirmer que : a) vous avez changé de profession, passant de à b) le (mois / année) : /, et que c) vos fonctions actuelles se définissent comme suit : 5. Demande de relèvement de la classe professionnelle (Programme de relèvement de classe professionnelle) Il peut y avoir relèvement à la classe professionnelle supérieure de la classe A à la classe 2A, de la classe 2A à la classe 3A ou encore de la classe 3A à la classe 4A. Il peut y avoir relèvement à la deuxième classe professionnelle supérieure de la classe A à la classe 3A ou de la classe 2A à la classe 4A. 5.1 Classe professionnelle actuelle : Le total des points obtenus dans les trois catégories ci-dessous déterminera s il est possible de passer à une classe professionnelle supérieure. Des points ne peuvent être obtenus qu une seule fois dans chaque catégorie. 5.2 Revenu gagné dans chacune des deux dernières années (revenu net après déduction des dépenses d entreprise, mais avant impôts)* : Points : $ à $ $ à $ $ et plus *Comprend la majoration de 20 % dans le cas d un travailleur autonome. À noter : Une preuve financière qui répond à nos exigences doit être soumise à l appui des points accordés au titre du revenu gagné. Les travailleurs autonomes peuvent être en mesure de majorer leur revenu assurable de 20 % jusqu à concurrence d un maximum annuel de $. Pour obtenir de plus amples renseignements, voir la section Tarification financière Majoration de 20 % du revenu dans les Lignes directrices en matière de gestion et de tarification (P10). Pour les agents d immeuble, soustrayez 5 points à l égard de chaque tranche de revenu gagné ci-dessus. 5.3 Nombre d années d exercice dans la profession actuelle : 3 ans ans ans et plus Remboursement de la prime : Souscription de l avenant Remboursement de la prime (50 %) Si le total des points est de : 0 à 54 : aucun relèvement Total 55 à 74 : relèvement à la classe supérieure 75 ou plus : relèvement à la deuxième classe supérieure 6. Antécédents d assurance 6.1 Depuis la date à laquelle la police a été établie, êtes-vous devenu couvert aux termes d une autre assurance invalidité, d une assurance frais généraux de bureau ou d une assurance pour soins de longue durée (A.S.L.D.) ou avez-vous fait une demande en ce sens? Oui Non Dans l affirmative, donnez les renseignements demandés dans le tableau ci-dessous. Nom de la compagnie Type d assurance Montant Précisez : - année d établissement ou - en suspens Période d indemnisation Prestations imposables? $ O N Non $ O N Non $ O N Non La protection sera-t-elle modifiée (Mod.) ou remplacée (Rempl.)? 7. Renseignements relatifs au Programme d entrevues téléphoniques avec les clients 7.1 Numéro de téléphone à domicile : Numéro de téléphone au travail : Mod. Rempl. Mod. Rempl. Mod. Rempl. 7.2 Moment le plus propice pour appeler, si une entrevue téléphonique est requise : Jour Soir Heure : Si elle est modifiée, précisez. Si une police de la Great-West est remplacée, indiquez le numéro de police. Vous reporter à l Avis concernant le programme d entrevues téléphoniques avec les clients à la page 10. p. 2 F474(DI)(f)-6/10

3 Questionnaire relatif aux renseignements médicaux et aux habitudes de vie Numéro de police : 8. Demande de taux non-fumeur 8.1 Avez-vous fumé des cigarettes ou de la marijuana au cours des 12 derniers mois? Oui Non 8.2 Au cours des cinq dernières années, avez-vous été soigné pour l une des affections suivantes ou avez-vous présenté des symptômes de l une de ces affections : maladie du cœur, accident cérébrovasculaire, cancer, trouble ou maladie respiratoire? Oui Non Dans l affirmative, précisez : 9. Demande de réexamen de la surprime ou de l exclusion 9.1 En ce qui concerne la surprime ou l exclusion aux termes de la police précitée, la présente confirme que vous n avez ni reçu de traitement, ni subi de rechute relativement à depuis (m/j/a) / / 10. Demande visant l ajout de l avenant Professionnels de la santé 10.1 Avez-vous déjà eu un résultat positif au test de dépistage de l hépatite B ou C? Oui Non Dans l affirmative, précisez : 10.2 Avez-vous déjà été soigné pour le sida ou tout autre trouble du système immunitaire, ou présenté des symptômes de telles maladies, ou encore avez-vous reçu des résultats de tests indiquant que vous avez été exposé au virus du sida (VIH)? Oui Non Dans l affirmative, précisez : À noter : Un profil sanguin récent (incluant le dépistage de l hépatite B et C) est obligatoire. Des frais administratifs de 80,00 $ sont exigés. Ils ne seront pas remboursés si l avenant est refusé. 11. Renseignements médicaux 11.1 a) Nom du médecin personnel ou de la clinique sans rendez-vous habituelle (si vous avez été vu en consultation par plus d un médecin ou dans plus d une clinique au cours des cinq dernières années, en dresser la liste en 11.3) : Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal b) Date de la dernière consultation (m/a) : / c) Raison, diagnostic et résultats : 11.2 a) Taille : pi po ou cm b) Poids : lb ou kg c) Avez-vous perdu plus de 10 lb (4,5 kg) au cours des 12 derniers mois? Oui Non Dans l affirmative, indiquez la perte de poids : lb ou kg et la raison : 11.3 Depuis la date à laquelle la police a été établie, avez-vous : Oui Non a) eu un examen médical, une maladie, une intervention chirurgicale, une blessure ou une affection, ou consulté un médecin ou tout autre praticien pour quelque raison que ce soit? b) consulté un médecin ou un chiropraticien pour des maux de dos ou des douleurs musculaires ou articulaires? (Dans l affirmative ou dans le cas d une demande de réexamen relative à une exclusion touchant le dos, veuillez remplir le Questionnaire relatif aux maux de dos à la partie 12.) c) consulté ou été soigné pour épuisement professionnel, fatigue chronique, anxiété, dépression ou tout autre trouble psychiatrique, ou avez-vous déjà présenté des symptômes de l une de ces affections? d) été absent du travail pendant plus de 15 jours consécutifs pour des raisons médicales ou par suite d une blessure? e) déjà été soigné pour le sida ou tout trouble du système immunitaire, ou présenté des symptômes de telles maladies, ou encore avez-vous reçu des résultats de tests indiquant que vous avez été exposé au virus du sida (VIH)? f) présenté une proposition d assurance-vie, d assurance invalidité, d assurance frais généraux de bureau, d assurance contre les maladies graves ou d assurance pour soins de longue durée qui a été refusée, reportée ou modifiée de quelque façon que ce soit? Si vous avez besoin de plus d espace, veuillez remplir le tableau en 11.4 à la page suivante. F474(DI)(f)-6/10 p. 3 Date (m/a) Pour toute réponse affirmative, veuillez indiquer le numéro de la question et donnez des précisions (affection, durée, tests, résultats, traitement, nom et adresse des médecins, cliniques ou hôpitaux).

4 Questionnaire relatif aux renseignements médicaux et aux habitudes de vie (suite) 11. Renseignements médicaux (suite) 11.4 Si vous manquez d espace pour répondre aux questions en 11.3, veuillez utiliser le tableau ci-dessous. Numéro de la question Affection, symptômes, durée, tests, résultats et traitement Date (m/a) Nom et adresse du médecin, de la clinique et/ou de l hôpital 12. Questionnaire relatif aux maux de dos (à remplir si vous avez répondu «Oui» en 11.3 b) 12.1 Date du premier épisode : Mois Année 12.2 Date du dernier épisode : Mois Année 12.3 Date du dernier traitement : Mois Année 12.4 Durée maximale des malaises : 12.5 Diagnostic, s il est connu : 12.6 Fréquence des maux de dos? Une fois l an De deux à cinq fois l an Plus de cinq fois l an 12.7 Dans quelle(s) région(s) du dos aviez-vous mal? Cou (région Milieu du dos (région Bas du dos (région cervicale) thoracique) lombo-sacrée) 12.8 La douleur irradiait-elle? Oui Non Dans l affirmative, où irradiait-elle? 12.9 Actuellement, les mouvements de votre dos sont-ils limités? Oui Non Pour ce qui est des maux de dos, avez-vous déjà : a) subi des radiographies ou d autres examens du dos? Oui Non b) subi une intervention chirurgicale pour des maux de dos ou vous a-t-on conseillé de le faire? Oui Non c) été hospitalisé pour des maux de dos? Oui Non d) été invalide ou incapable de travailler en raison de maux de dos? Oui Non e) eu des traitements chiropratiques pour votre dos? Oui Non Pour toute réponse affirmative aux questions en a) à e), indiquez le nom complet des médecins, des chiropraticiens et des thérapeutes consultés, ainsi que les dates de consultation : p. 4 F474(DI)(f)-6/10

5 13. Demande visant la remise en vigueur de l entente de paiement des primes par prélèvement automatique (Autopay) Veuillez communiquer avec votre conseiller ou le Centre de ressources de la Great-West de votre région si vous avez des questions Si le ou les responsables des primes ne sont plus les mêmes ou pour l établissement initial de l entente Autopay, il faut remplir le formulaire H605(f) Si le ou les responsables des primes demeurent les mêmes et désirent remettre en vigueur l entente Autopay à l égard de la police, le ou les responsables des primes acceptent que les prélèvements automatiques reprennent conformément à l autorisation visant l entente Autopay qu ils ont accordée aux fins de la police, et ce, selon l option cochée ci-dessous : les dernières données (bancaires) sur le compte en dossier relativement à la police. les nouvelles données (bancaires) sur le compte indiquées sur le chèque illustré en ci-dessous. Veuillez joindre également un chèque portant la mention «NUL» Nom du titulaire du compte (en caractères d imprimerie) : 561 Nom de tout autre titulaire d un compte conjoint, le cas échéant (en caractères d imprimerie) : DATE xxxx/xx/xx PAYEZ À L ORDRE DE xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxx,xx $ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nom de l établissement financier : N o de domiciliation (Banque de N.-É. seulement) : Adresse : POUR xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 561 Numéro de domiciliation : Code de la banque : Numéro de compte : À noter : Le ou les titulaires de compte doivent signer à l endroit approprié de la partie 14 réservée aux signatures. 14. Convention, déclaration, autorisation et signatures Veuillez lire attentivement la présente partie au complet avant d y apposer votre signature. Les termes «je», «moi» et «nous» désignent le propriétaire, l assuré ou le ou les titulaires de compte, selon ce qui est applicable. A. Les termes «je», «moi» et «nous» désignent le propriétaire, l assuré ou le ou les titulaires de compte, selon ce qui est applicable : 1. La Great-West établit l assurance sur la base de la demande de remise en vigueur ou de modification de la police qui lui est présentée. La demande comprend le présent formulaire, toutes les déclarations et réponses écrites que j ai fournies à l égard de la présente demande, et tous les autres renseignements que j ai donnés au téléphone à un fournisseur approuvé représentant la Great-West ou au cours d une entrevue téléphonique, tel qu il est indiqué dans l Avis concernant le programme d entrevues téléphoniques avec les clients. Je comprends que tout enregistrement, toute transcription ou toute autre reproduction de ces renseignements (collectivement désignés «enregistrement») par la Great-West ou au nom de celle-ci seront considérés comme aussi exacts, complets et contraignants qu un document écrit de ma part. Toutefois, si la Great-West me remet une copie de l enregistrement, je consens à la passer immédiatement en revue et à communiquer sans délai avec la Great-West si le contenu me semble inexact ou incomplet. 2. Aucun renseignement fourni par un assuré (autrement que des manières indiquées en 1. ci-dessus), ni aucun renseignement connu de tout conseiller ou de toute autre personne agissant au nom de la Great-West, ne sont réputés être connus de la Great-West, s ils ne figurent pas dans la demande écrite ou dans un enregistrement (voir ci-dessus). Le conseiller n a pas le droit d exposer la Great-West à quelque risque que ce soit ni d engager sa responsabilité. 3. La modification ou la remise en vigueur visée par la présente demande ne prend effet qu après réception de la prime de modification ou de remise en vigueur et de toute preuve d assurabilité exigée, sous réserve de l approbation de la Great-West en son siège social et à condition qu il n y ait eu aucun changement dans l assurabilité de l assuré après la signature de la présente demande. Si la modification ou la remise en vigueur décrite ci-dessus est approuvée, elle ne prend effet qu à la date d approbation ou à la date de réception par la Great-West de la prime de modification ou de remise en vigueur ou de tous frais additionnels, selon la plus tardive de ces deux dates. Toute police remise en vigueur ne couvre que les invalidités qui débutent plus de dix (10) jours après la date de la remise en vigueur, sauf disposition contraire dans la clause de remise en vigueur de la police. 4. Au moment de la prise d effet de la modification demandée, la Great-West sera libérée de toutes ses obligations aux termes de la ou des polices existantes, dans la mesure où elles diffèrent de celles imposées par la ou les polices établies, modifiées ou réétablies en exécution de la présente demande, ou encore dépassent celles-ci. Toute dette, cession ou autre charge touchant la ou les polices initiales antérieurement à la date de modification viseront également la ou les polices établies, modifiées ou réétablies. Toutes les modalités de la ou des polices initiales demeureront inchangées et resteront en vigueur, à l exception de celles qui sont modifiées à la suite de la présente demande. 5. Une copie de la présente demande n est pas nécessairement remise avec la police (sauf dans la province de Québec, où la loi l exige, ou dans toute autre province où la loi l exige). On peut obtenir une copie de la présente demande sur demande. F474(DI)(f)-6/10 (Suite au verso) p. 5 Numéro de police : F474(DI)(f)-6/10 p. 5

6 14. Convention, déclaration, autorisation et signatures (suite) 6. Si la demande comporte une majoration de la rente mensuelle ou l ajout d un avenant de garantie facultative à une police existante, la clause d incontestabilité de cette police s appliquera à la majoration ou à l ajout à compter de la date d effet de ceux-ci. 7. Tout changement dans l assurabilité de l assuré survenant après la signature de la présente demande et avant la date de réception de l avis d approbation écrit de la modification ou de la remise en vigueur par la Great-West doit, s il est connu de l assuré, être communiqué à la Great-West sans tarder. B. L assuré et, s il n est pas l assuré, le propriétaire déclarent ce qui suit : 1. Les renseignements fournis relativement à la présente demande sont, à leur connaissance, complets et véridiques. En cas de déclaration inexacte, la Great-West a le droit de déclarer nul le contrat ayant été remis en vigueur ou modifié en exécution de la présente demande. 2. J ai reçu et lu les Avis à la partie 17 concernant la Great-West, le MIB, Inc. (MIB), le rapport d enquête, la protection des renseignements personnels et le programme d entrevues téléphoniques avec les clients, et je déclare en comprendre et en accepter le contenu. C. Aux fins des autorisations et des consentements ci-dessous, les termes «Great-West» et «réassureurs» s entendent également des personnes ou organismes agissant en leur nom. Je donne mon autorisation et mon consentement : 1. à l assurance visée par les présentes, à ce que la Great-West et ses réassureurs recueillent, utilisent et divulguent des renseignements sur moi et mon état de santé, au besoin, aux fins de la tarification, de l administration et du règlement des sinistres, y compris aux fins énoncées ci-dessous et dans l Avis concernant la divulgation de renseignements personnels, ainsi qu à d autres fins qui m ont été indiquées ou que je connais. Je donne également mon autorisation et mon consentement à la divulgation de tels renseignements au propriétaire ou à tout propriétaire ultérieur; 2. à passer les examens et les tests demandés, le cas échéant, par la Great-West dans le but d évaluer le risque médical aux termes de la présente demande. Sans y être limités, ces tests peuvent notamment comprendre des tests de dépistage du diabète, de troubles immunitaires, d une infection par le virus de l immunodéficience humaine (le VIH, soit le virus du sida) et de la présence de drogues, de nicotine ou de leurs sous-produits; 3. à ce que la Great-West et ses réassureurs présentent un bref rapport au MIB et communiquent les constatations médicales et les résultats de tests au médecin dont le nom figure en 11.1; 4. à ce que tout médecin, tout praticien, tout hôpital ou tout autre établissement médical de même que toute compagnie d assurance, le MIB, tout bureau des véhicules automobiles, ou tout autre organisme, toute autre institution ou toute autre personne ayant des renseignements sur moi ou mon état de santé transmettent ces renseignements (y compris des copies de dossier) à la Great-West ou à ses réassureurs. D. Si nous, le propriétaire et, si je ne suis pas le propriétaire, le ou les titulaires de compte, avons demandé la reprise des paiements mensuels préautorisés (entente Autopay), nous acceptons et convenons que les dispositions de la police et les modifications qui y sont apportées, y compris, selon ce qui est applicable, les modifications apportées aux montants de prime, à la méthode de paiement ou au montant du paiement requis, ou la révocation ou la remise en vigueur de l entente Autopay, peuvent augmenter ou réduire le montant mensuel retiré de notre compte. Par conséquent, nous autorisons de telles augmentations ou réductions et renonçons à toute exigence de préavis à leur égard. E. Autorisation et consentement : Je suis au courant des raisons pour lesquelles les renseignements personnels visés par mes autorisations et consentements s avèrent nécessaires, ainsi que des avantages et des risques de donner ou non mon autorisation ou mon consentement. Ces autorisations et ces consentements ainsi que toutes les autorisations et tous les consentements concernant mes renseignements personnels sont donnés conformément à la loi applicable. Ils prendront effet à la date à laquelle ils sont donnés (la date de la présente demande, à moins d indication contraire) et prendront fin lorsqu ils ne seront plus requis. Ils pourront être révoqués en tout temps par écrit ou par avis électronique à la Great-West, sous réserve des considérations légales ou contractuelles pouvant s appliquer. Une copie de toute autorisation ou de tout consentement est aussi valide que l original. Fait à (ville) (Province) le (j/m/a) Signature du propriétaire (dans le cas d une entreprise, signature et titre du signataire autorisé) Signature de l assuré, s il n est pas le propriétaire Dans le cas d une assurance commerciale, inscrire la dénomination sociale complète de la société en caractères d imprimerie, et apposer, le cas échéant, le sceau de la société. Signature du titulaire de compte (comme lors de la signature d un chèque) Signature du témoin de toutes les signatures p. 6 Signature de l autre ou des autres titulaires, dans le cas d un compte conjoint, si nécessaire aux besoins du compte (comme lors de la signature d un chèque) F474(DI)(f)-6/ Autorisation de transmettre des renseignements à la Great-West Aux fins de la tarification, de l administration et du règlement des sinistres, je donne mon autorisation et mon consentement à ce que tout médecin, tout praticien, tout hôpital ou tout autre établissement médical, de même que toute compagnie d assurance, le MIB, Inc., tout bureau des véhicules automobiles ou tout autre organisme, toute autre institution ou toute autre personne ayant des renseignements sur moi ou mon état de santé, à transmettre ces renseignements (y compris des copies de dossiers) à la Great-West ou à ses réassureurs, et à ce que la Great-West et ses réassureurs recueillent de tels renseignements. Je suis au courant des raisons pour lesquelles les renseignements visés par mes autorisations et consentements s avèrent nécessaires, ainsi que des avantages et des risques de donner ou non mon autorisation ou mon consentement. Ces autorisations et consentements prendront effet à la date à laquelle ils sont donnés (la date de la présente demande, à moins d indication contraire). Ils pourront être révoqués en tout temps par écrit ou par avis électronique à la Great-West, sous réserve des considérations légales ou contractuelles pouvant s appliquer. Une copie des autorisations et consentements ci-dessus est aussi valide que l original. Fait à (ville) (Province) le (j/m/a) Signature de l assuré p. 6 Signature du témoin de toutes les signatures F474(DI)(f)-6/10

7 16. Rapport, déclaration et signature du conseiller Dans la présente partie, le terme «je» désigne le conseiller Nom du conseiller (prénom, nom de famille) : 16.2 Code du conseiller : 16.3 Centre de ressources : 16.4 Veuillez fournir tout renseignement pertinent ci-dessous : 16.5 J affirme avoir posé toutes les questions de la présente demande et y avoir consigné intégralement et correctement toutes les réponses de l assuré. À ma connaissance, aucun renseignement important pouvant influer sur l assurabilité de l assuré n a été omis. J ai fourni au propriétaire par écrit l information qui suit : a) le nom de la ou des compagnies que je représente; b) le fait que je touche une rémunération (comme des commissions) pour la vente de produits d assurance vie ou maladie; c) le fait que je peux recevoir une rémunération additionnelle sous la forme de bonis, d une participation à des congrès ou de toute autre mesure d encouragement à la vente; et d) tout conflit d intérêt réel ou potentiel me concernant dans le cadre de la présente transaction. Signature du conseiller Veuillez joindre une feuille séparée si vous avez besoin de plus d espace. Ville Province Date (j/m/a) F474(DI)(f)-6/10 p. 7

8 17. La présente page doit toujours être détachée et remise à l assuré Dans la présente partie, les termes «vous», «votre» et «vos» désignent l assuré, et les termes «nous», «notre» et «nos» désignent La Great-West, compagnie d assurance-vie. Avis Pour toute demande de renseignements sur les avis ci-dessous, veuillez écrire à l adresse suivante : La Great-West, compagnie d assurance-vie, Service 751, 60, rue Osborne Nord, Winnipeg (Manitoba) R3C 3A5. Avis concernant La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West) La Great-West, membre du groupe de sociétés de la Corporation Financière Power, fournit des produits et des services en matière d assurance et de gestion du patrimoine. Pour obtenir des renseignements à jour sur les cotes et la santé financière de la Great-West et pour de plus amples renseignements sur nos produits et services, veuillez consulter notre site Web à l adresse Avis concernant le MIB, Inc. Les renseignements concernant l assurabilité de l assuré seront traités confidentiellement. Cependant, nous et nos réassureurs pouvons adresser un bref rapport à ce sujet au MIB, Inc. (MIB), anciennement appelé le Medical Information Bureau (Bureau de renseignements médicaux), organisme sans but lucratif coordonnant l échange de renseignements entre les compagnies d assurance qui en sont membres. Si une proposition d assurance-vie ou d assurance-maladie ou une demande de règlement est présentée à l égard de l assuré à une autre compagnie membre du MIB, celui-ci transmet à cette dernière, sur demande, les renseignements contenus dans le dossier de l assuré. À la réception d une demande de la part de l assuré ou du père, de la mère ou du tuteur légal d un enfant assuré, le MIB verra à divulguer les renseignements dans le dossier de l assuré. Si vous avez lieu de croire que certains des renseignements consignés dans le dossier du MIB sont inexacts, vous pouvez en demander la correction, soit en écrivant au MIB au 330, avenue University, bureau 501, Toronto (Ontario), Canada M5G 1R7, soit en composant le Nous et nos réassureurs pouvons également transmettre les renseignements que nous possédons à toute autre compagnie d assurance qui a reçu une proposition d assurance-vie ou d assurance-maladie ou une demande de règlement à l égard de l assuré. Les consommateurs peuvent obtenir des renseignements sur le MIB en consultant son site Web à l adresse (Suite à la page suivante) F474(DI)(f)-6/10 p. 8 La présente partie doit toujours être détachée et remise au responsable des primes, s il n est pas l assuré Copie de l entente de paiement par prélèvement automatique (Autopay) Les modalités et conditions de l entente Autopay ci-dessous s appliquent si le mode de paiement de la prime choisi à l égard de la police est le paiement par prélèvement automatique (Autopay). Les ententes Autopay font partie de la catégorie des «accords de débits préautorisés», expression employée par l Association canadienne des paiements. À noter : Les paiements faits au titre de l entente Autopay sont assujettis aux dispositions de toute police à laquelle la présente entente Autopay pourrait s appliquer (y compris des dispositions relatives au moment où un paiement devient exigible aux termes d une police; une date de retrait prévue par la présente entente Autopay qui est différente de la date à laquelle un paiement est exigible ne modifie pas cette date d exigibilité). Toute référence à l «entente Autopay» dans le présent document s étend à toute modification ultérieure qui y est apportée. Autorisation Signatures Modifications apportées au compte À titre de titulaire du compte, j autorise La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West) et mon établissement financier à prélever tous les mois sur mon compte les sommes auxquelles j ai consenti aux termes de la ou des polices, ou selon toute autre modalité aux termes de la présente entente Autopay, comme si j avais signé un chèque personnel. Il est entendu que les modifications qui sont apportées à la ou aux polices, y compris, s il y a lieu, les modifications apportées aux montants de prime, à la méthode de paiement ou au montant du paiement requis (y compris les modifications demandées dans le présent formulaire) ou la révocation et la remise en vigueur des prélèvements automatiques des primes aux termes de la présente entente Autopay peuvent augmenter ou réduire le montant mensuel retiré ou à retirer de mon compte. Par conséquent, j autorise de telles augmentations ou réductions et renonce à toute exigence de préavis à leur égard. J accepte que la Great-West recueille, utilise, conserve et échange des renseignements personnels à mon égard, en ma qualité de titulaire de compte et strictement aux fins de l exécution de la présente entente Autopay. Si je ne suis pas également le propriétaire d une police couverte par la présente entente Autopay, j autorise la Great-West à transmettre au ou aux propriétaires de cette police tout renseignement lié à la présente entente Autopay, y compris tout renseignement sur les paiements et la provenance des fonds. Je conviens qu une photocopie ou une copie électronique de la présente entente Autopay est aussi valide que l original. J atteste que toutes les personnes qui doivent signer la présente entente Autopay ont apposé leur signature ci-dessous, y compris tout titulaire d un compte conjoint. J informerai la Great-West si mon établissement financier, ma succursale ou mon numéro de compte viennent à changer, et ce, au moins 14 jours avant la prochaine date de prélèvement afin que les retraits se poursuivent sans interruption. La Great-West peut modifier la présente autorisation selon mes directives verbales, mais n y est pas obligée. (Suite à la page suivante) F474(DI)(f)-6/10 p. 8

9 Avis (suite) Avis de rapport d enquête Dans le cadre normal de l étude de la demande d assurance, nous pouvons faire préparer un rapport d enquête comprenant des renseignements personnels ou des renseignements sur la solvabilité. L assuré ou le père, la mère ou le tuteur légal d un enfant assuré ont le droit de demander, par écrit, et dans un délai raisonnable, des renseignements supplémentaires sur la nature et l étendue de cette enquête. Avis concernant le programme d entrevues téléphoniques avec les clients Après avoir soumis une demande d assurance, il est possible que l assuré ou le père, la mère ou le tuteur légal d un enfant assuré reçoivent un appel téléphonique d une personne autorisée qui leur demandera des renseignements personnels ainsi que des renseignements de nature financière. Nous vous assurons que ces renseignements seront traités confidentiellement et qu ils seront utilisés dans le seul but de déterminer l admissibilité à l assurance. L entrevue dure normalement de quinze à vingt minutes et se fait à un moment qui convient à l assuré ou au père, à la mère ou au tuteur légal d un enfant assuré. Si la personne est absente lorsque le préposé aux entrevues téléphoniques avec les clients l appelle, il laissera son nom et un numéro de téléphone afin qu il soit possible de le joindre sans frais et de lui fournir les renseignements nécessaires. Avis concernant la divulgation de renseignements personnels Lorsque nous recevons une demande à l égard d un produit ou d un service, la Great-West établit un dossier confidentiel qui comprend les renseignements personnels concernant l assuré. Le dossier est conservé dans les bureaux de la Great-West ou dans les locaux de tierces parties agissant en notre nom. L accès aux renseignements personnels contenus dans le dossier est réservé aux membres de notre personnel ou aux personnes autorisées par nous (p. ex., les fournisseurs de services, le conseiller) qui se trouvent au Canada ou ailleurs, qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, à l assuré ou au père, à la mère ou au tuteur légal de tout enfant assuré ainsi qu aux personnes à qui l assuré ou le père, la mère ou le tuteur légal d un enfant assuré ont accordé un droit d accès. Par ailleurs, dans la mesure où les renseignements personnels peuvent être recueillis, utilisés ou divulgués au Canada ou ailleurs ou à partir du Canada ou d ailleurs, l accès pourra être accordé aux personnes autorisées par les lois du Canada ou d ailleurs, le cas échéant. L assuré ou le père, la mère ou le tuteur légal d un enfant assuré peut exercer son droit d accéder à ces renseignements et d y apporter des rectifications en écrivant à l «Ombudsman, La Great-West, compagnie d assurance-vie, 255, avenue Dufferin, London (Ontario) Canada N6A 4K1». Nous recueillons, utilisons et divulguons les renseignements personnels de l assuré pour 1) traiter la présente demande et, si celle-ci est approuvée, pour fournir les produits ou services financiers demandés et en assurer l administration; pour 2) informer l assuré ou le père, la mère ou le tuteur légal de tout enfant assuré, par téléphone ou autrement, des produits et services pouvant contribuer à la planification de la sécurité financière; pour 3) donner suite aux demandes de règlement, les évaluer et les traiter; pour 4) créer et mettre à jour, au besoin, les dossiers visant notre relation d affaires; et pour 5) répondre à tout autre besoin directement lié à ce qui précède. À noter : Conformément aux exigences légales, une copie de la proposition intégrale, laquelle comprend des renseignements personnels, peut être jointe à la police au moment de la remise de celle-ci ou peut être fournie séparément au propriétaire ou à tout propriétaire ultérieur. p. 9 F474(DI)(f)-6/10 Copie de l entente Autopay (suite) Transfert de propriété Confirmation des retraits Insuffisance de fonds Cession Annulation Droits de recours Je comprends que si la propriété de la police est transférée ou si celle-ci est cédée, les paiements préautorisés se poursuivront dans mon compte, à moins que j avise la Great-West de les interrompre. Je consens à examiner régulièrement mes données bancaires et si je ne suis pas d accord quant au montant retiré de mon compte ou quant à toute modification bancaire, ou si j ai des doutes à ce sujet, j en aviserai la Great-West par écrit dans les 90 jours qui suivant la date du retrait ou de la modification; sinon, il est entendu que le prélèvement ou la modification seront considérés être en règle. S il n y a pas suffisamment de fonds dans mon compte pour régler la prime mensuelle totale exigible (prime exigible ou autre montant à prélever précisé dans la présente entente Autopay), j autorise la Great-West à faire immédiatement une deuxième tentative de retrait. Si la deuxième tentative se solde également par une insuffisance de fonds (ou si la Great-West décide, à son entière discrétion de ne pas faire de deuxième tentative), je conviens que les paiements préautorisés seront suspendus et possiblement annulés par la Great-West. Je comprends que les frais pour effet sans provision seront à ma charge. Je renonce par les présentes à ce que la Great-West m informe par écrit de la cession, par celle-ci, de la présente entente Autopay. La présente entente Autopay peut être annulée si un prélèvement est refusé ou annulé par l établissement financier,ou encore moyennant un préavis écrit de 30 jours transmis par le ou les propriétaires ou moi-même à la Great-West ou que transmet la Great-West au ou aux propriétaires ou à moi-même. Pour obtenir un spécimen d avis d annulation ou de plus amples renseignements sur votre droit d annuler la présente entente Autopay (accord de débit préautorisé), communiquez avec votre établissement financier ou consultez le site Pour obtenir de plus amples renseignements sur votre entente Autopay, communiquez avec la Great-West, par téléphone au ou par écrit à l adresse suivante : 60, rue Osborne Nord, Case postale 6000, Winnipeg (Manitoba) R3C 3A5. À titre de propriétaire, si les prélèvements préautorisés sont suspendus, j accepte que le mode de paiement soit automatiquement modifié par la Great-West, à son entière discrétion, pour tout autre mode de débit qui n est pas préautorisé offert par celle-ci. La Great-West, à son entière discrétion, peut demander l établissement d une nouvelle entente Autopay écrite, si l entente est annulée pour quelque raison que ce soit. Vous avez certains droits de recours s il arrive qu un débit n est pas conforme à la présente entente Autopay. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n est pas autorisé ou qui n est pas conforme à la présente entente Autopay. Pour obtenir plus d information sur vos droits de recours, communiquez avec votre établissement financier ou consultez le site p. 9 F474(DI)(f)-6/10