Enquête 2015 SFA Pra3ques cliniques en Alcoologie Confronta3on des PEC validées et des PEC effec3ves

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1 Enquête 2015 SFA Pra3ques cliniques en Alcoologie Confronta3on des PEC validées et des PEC effec3ves Dr Frédéric BROUZES Pr Maurice DEMATTEIS Jeudi 19 mars 2015 Les acteurs de terrain aux côtés du pa3ent

2 RPC Mésusage de l alcool : dépistage, diagnostic et traitement. D après la méthode «Recommandations pour la pratique clinique» Recommandations Personnes âgées et consommation d'alcool enquête SFA 2015 RPC Dépistage et gestion du mésusage de substances psychoactives susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel Référentiel de Bonnes Pratiques Cliniques 2006 enquête SFA 2012 Recommandations de la SFA Les mésusages d'alcool en dehors de la dépendance. Usage à risque - Usage nocif Recommandations de la SFA Les conduites d'alcoolisation au cours de la grossesse Recommandations pour la pratique clinique Les conduites d'alcoolisation. Lecture critique des classifications et définitions. Quel objectif thérapeutique? Pour quel patient? Sur quels critères? Conférence de consensus Modalités de l'accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage Conférence de consensus Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant nalméfène 2014 : vente 2013 : AMM 2013 : publications baclofène 2014 : RTU 2012 : étude obsv : livre, brevet 2005 : case report 2002 : The Lancet

3 Méthode Contact mail SFA - ANPAA - COPAAH 313 réponses (248 en 2012) 51% femmes (54,2 ans) Professions : 79 % médecins 8 % psychologues, 4 % IDE 8 % autres Filière soma3que 51% / psychiatrique 49% Modalités PEC Consulta3on externe : 81,88% Hospitalisa3on temps plein en addictologie : 44,95% Liaison (ELSA) : 42,86% Hôpital de jour addictologie : 23,34% Service SSRA : 16,03%

4 Pra$ques cliniques en Alcoologie Traitement médicamenteux Sevrage d alcool Préven3on de la rechute Réduc3on de la consomma3on La forma3on des équipes L éduca3on thérapeu3que

6 Traitements médicamenteux du sevrage (moyennes pondérées) Topiramate (Epitomax ) Disulfirame (Espéral ) Autres an3épilep3ques Oligoéléments Neurolep3ques An3dépresseurs Nalméfène (Selincro ) Baclofène (Lioresal ) An3 H1 (type Atarax ou Théralène )) Naltrexone (Révia ) Vitamine B12 Acamprosate (Aotal ) Vitamine PP Vitamine B6 Vitamine B1 Benzodiazépines % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

7 Traitements médicamenteux du sevrage (moyennes pondérées) Topiramate (Epitomax ) Disulfirame (Espéral ) Autres an3épilep3ques Oligoéléments Neurolep3ques An3dépresseurs Nalméfène (Selincro ) Baclofène (Lioresal ) An3 H1 (type Atarax ou Théralène )) Naltrexone (Révia ) Vitamine B12 Acamprosate (Aotal ) Vitamine PP Vitamine B6 Vitamine B1 Benzodiazépines % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

8 Traitements médicamenteux du sevrage (moyennes pondérées) pas d'amm Topiramate (Epitomax ) Disulfirame (Espéral ) Autres an3épilep3ques Oligoéléments Neurolep3ques An3dépresseurs Nalméfène (Selincro ) Baclofène (Lioresal ) An3 H1 (type Atarax ou Théralène )) Naltrexone (Révia ) 2015 Vitamine B Acamprosate (Aotal ) Vitamine PP Vitamine B6 Vitamine B1 Benzodiazépines 1 2 réduc$on de consomma$on Sevrage? - classique - par$el pas d'indica$on! main$en de l'abs$nence préven$on de la rechute acamprosate / glutamate? 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

9 Pra$ques cliniques en Alcoologie Chapitre 07 - Quelles interven$ons thérapeu$ques proposer? Chapitre 09 - Quelle planifica$on de l'interven$on Chapitre 14 - Quelles sont les indica$ons d un traitement résiden$el? Chapitre 11 - Comment conduire le traitement en vue d'un sevrage 1. Le traitement du sevrage est médico- psychosocial, adapté aux besoins et au choix du pa$ent informé (AE). Sevrage résiden$el indiqué : si delirium (confusion mentale éventuellement accompagnée d hallucina3ons) ou crises comi3ales au moment de l évalua3on ou dans les ATCD ; consomma3on associée de substances psychoac3ves à doses élevées, notamment prises quo3diennes, anciennes et fortes de benzodiazépines (AE) ; importance du syndrome de sevrage, échec de sevrages ambulatoires itéra3fs, comorbidité sévère ou instable, demande pressante de l entourage, faible sou3en social, situa3on sociale précaire, grossesse, âge supérieur à 60 ans. (AE). 2. Le sevrage ambulatoire est à privilégier en dehors des indica3ons de sevrage résiden3el (AE). 3. Dans la majorité des cas, le sevrage ne requiert pas de traitement pharmacologique (GRADE B) sous condi3on d évalua3ons cliniques soigneuses au préalable puis de façon régulière. Sinon traitement préven3f systéma3que. Les benzodiazépines sont le traitement de première inten$on (GRADE A). 4. L'instaura3on d'un traitement an$dépresseur n'est pas indiquée pendant le sevrage, sauf si le pa3ent présente des symptômes dépressifs dispropor3onnés par rapport à la consomma3on d alcool (AE).

10 Pra$ques cliniques en Alcoologie Chapitre 07 - Quelles interven$ons thérapeu$ques proposer? benzodiazépines addictolytiques vit B1 12. Les BZD = traitement de 1 ère inten3on du syndrome de sevrage (GRADE A), privilégier les molécules à 1/2- vie longue (AE). 13. Indica3on et adapta3on sont guidées par une surveillance clinique régulière et rigoureuse... (GRADE B). 14. Les doses à adapter selon la gravité des symptômes de sevrage et à la tolérance du traitement (GRADE B). 15. Si contre- indica3on (insuffisance respiratoire chronique, cirrhose du foie décompensée avec ascite, ictère ou TP < 50%, obésité, personnes âgées, etc), et de risque de syndrome de sevrage, l hospitalisa$on est recommandée. Les BZD à demi- vie courte (type oxazépam) n ont pas fait la preuve d une meilleure tolérance dans ceqe situa3on, et leur demi- vie peut être allongée en cas d insuffisance hépatocellulaire. 17. Un traitement ne se jus3fie au- delà d une semaine qu en cas de symptômes de sevrage persistants, d accident de sevrage ou de dépendance aux BZD associée (GRADE B). 18. En cas de sévérité des symptômes de sevrage ou d accident de sevrage, le traitement ne doit pas se prolonger au- delà de 4 semaines, décroissance comprise (GRADE C). 19. La prescrip3on systéma3que de vitamine B1 est à adapter à l état nutri3onnel (AE) 20. Une perfusion IV de glucose nécessite préalablement une injec3on de vitamine B1 par voie parentérale (GRADE C) 21. acamprosate, naltrexone et disulfirame : aider au main$en de l'abs$nence, et prévenir la rechute après un sevrage (NP1, GRADE A). Encourager l observance, idéalement associée à un accompagnement psychosocial personnalisé (AE). 22. acamprosate et naltrexone visent à réduire le craving, proposés en 1 ère inten$on pour une durée respec3ve de 12 et 3 mois (Niveau de preuve 1) ou tant qu'il existe un bénéfice (AE). 23. disulfirame : traitement aversif proposé chez des pa3ents mo3vés à u3liser ce médicament, en 2 ème inten$on en raison de ses effets indésirables (effet antabuse) (GRADE A). 24. nalméfène : 1 er médicament autorisé dans la réduc3on de consomma3on (NP1, GRADE A). Il doit être associé à un accompagnement psychosocial adapté. 25. baclofène (NP4, GRADE C) et le GHB (NP1, GRADE B) : médicaments en cours d'évalua3on dans le main3en de l'abs3nence. Le baclofène est aussi étudié dans la réduc3on de la consomma3on (NP4, GRADE C). Il est l objet d une RTU...

11 Traitements médicamenteux du sevrage (moyennes pondérées) Topiramate (Epitomax ) Disulfirame (Espéral ) Autres an3épilep3ques Oligoéléments Neurolep3ques An3dépresseurs Nalméfène (Selincro ) Baclofène (Lioresal ) An3 H1 (type Atarax ou Théralène )) Naltrexone (Révia ) 2015 Vitamine B Acamprosate (Aotal ) Vitamine PP Vitamine B6 Vitamine B1 Benzodiazépines Perturba$on associées? agita$on? dépression? 80%, régresse avec le sevrage sommeil? 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

13 Préven3on de la rechute (moyennes pondérées) Autres an3épilep3ques Topiramate (Epitomax ) Oligoéléments Disulfirame (Espéral ) Vitamine PP Vitamine B12 Neurolep3ques An3dépresseurs Vitamine B6 An3 H1 (type Atarax ou Théralène )) Vitamine B1 Benzodiazépines Nalméfène (Selincro ) Baclofène (Lioresal ) Naltrexone (Révia ) Acamprosate (Aotal ) % 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

14 Préven3on de la rechute (moyennes pondérées) Autres an3épilep3ques Topiramate (Epitomax ) Oligoéléments Disulfirame (Espéral ) Vitamine PP Vitamine B12 Neurolep3ques An3dépresseurs Vitamine B6 An3 H1 (type Atarax ou Théralène )) Vitamine B1 Benzodiazépines Nalméfène (Selincro ) Baclofène (Lioresal ) Naltrexone (Révia ) Acamprosate (Aotal ) % 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

15 Préven3on de la rechute (moyennes pondérées) Autres an3épilep3ques Topiramate (Epitomax ) Oligoéléments Disulfirame (Espéral ) Vitamine PP Vitamine B12 Neurolep3ques An3dépresseurs Vitamine B6 An3 H1 (type Atarax ou Théralène )) Vitamine B1 Benzodiazépines Nalméfène (Selincro ) Baclofène (Lioresal ) Naltrexone (Révia ) Acamprosate (Aotal ) Objec3f thérapeu3que après un sevrage Rechute : reprise de fortes consomma3ons - 5 V/j en 1 occasion si hommes < 65 ans - 4 V/j si hommes > 65 ans et femmes 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

16 Pour vous, ces médicaments de préven3on de la rechute sont à prescrire Disulfirame (Espéral ) en première inten3on Baclofène (Lioresal ) Nalméfène (Selincro ) en seconde inten3on Naltrexone (Révia ) Acamprosate (Aotal ) à ne pas prescrire dans ce contexte 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

17 Pra$ques cliniques en Alcoologie Chapitre 12 - Comment prévenir la rechute? 2. L objec3f thérapeu3que (AE) s inscrit dans un projet de soins personnalisé défini avec le pa$ent, - s oriente généralement vers l abs$nence, mais peut intégrer un objec3f de réduc$on de la consomma$on, - u3lise différents moyens pour maintenir l abs3nence et prévenir la rechute 3. Les approches psychosociales sont graduées en fonc3on de la sévérité du mésusage et adaptées au pa3ent ainsi qu à son entourage (GRADE B) : - mésusage modérée = interven3on psychosociale sans traitement pharmacologique - mésusage + sévère avec dépendance = peut associer d emblée interven3on psychosociale + pharmacologie L implica$on de l entourage doit être favorisée (GRADE B). Les thérapies cogni$vo- comportementales sont efficaces dans l accompagnement du pa3ent (GRADE A), d autres approches seraient bénéfiques indirectement notamment dans le renforcement de la mo3va3on (GRADE C) 4. TTT médicamenteux : systéma$quement associés à un accompagnement psychosocial adapté (GRADE A) 5. Le renforcement de l observance du traitement médicamenteux améliore l efficacité thérapeu3que. 6. TTT médicamenteux de 1 inten$on de la préven3on de la rechute = l acamprosate et la naltrexone (AE) - acamprosate : + efficace pour maintenir une abs3nence stricte - naltrexone : meilleure préven3on des dérapages vers les fortes consomma3ons (GRADE A) 7. disulfirame en 2 inten$on (AE) chez les pa3ents mo3vés à maintenir une abs3nence, et informés du risque d effet antabuse. traitement efficace, notamment si la prise des comprimés est supervisée (GRADE A). 8. baclofène proposé hors AMM en cas d'échec ou d'impossibilité d'u3liser l'acamprosate, la naltrexone ou le disulfirame. Prescrip3on est encadrée par une RTU depuis mars 2014, avec déclara3on et suivi en ligne.

19 Réduc3on de consomma3on (RC) Objec3f de consomma3on noté par le pra3cien : Toujours (71%) ou souvent (22%) : 93% Rarement ou jamais: 6% Demandes des pa3ents d aide à la RC: Moyenne pondérée : 38% Réponses des équipes: Toujours / Souvent : 79% Rarement / jamais : 20%

20 Pour vous, ces médicaments peuvent se prescrire pour la réduc3on de la consomma3on (sans passer par le sevrage)? Disulfirame (Espéral ) en première inten3on Acamprosate (Aotal ) Naltrexone (Révia ) en seconde inten3on Baclofène (Lioresal ) Nalméfène (Selincro )?? 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ne doivent pas être prescrits dans ce contexte

21 Pra$ques cliniques en Alcoologie Chapitre 10 - Comment conduire le traitement en vue d une réduc$on de consomma$on? 1. Alors que l abs3nence est reconnue comme étant un objec3f de consomma3on préférable chez les pa3ents souffrant d une dépendance sévère, ou d un mésusage associé à des comorbidités soma3ques ou psychiatriques importantes, certains pa3ents ne s engagent pas dans ceqe voie, soit parce qu ils n arrivent pas à accepter l idée d arrêter totalement de boire, soit parce qu ils s en es3ment incapables, soit parce que cela ne s impose pas. La réduc$on de la consomma$on est un objec$f alterna$f, qui peut être directement proposé au pa3ent ayant un mésusage peu sévère, ou au pa3ent ayant un trouble plus sévère, mais qui ne souhaite pas ou ne peut pas encore- s engager dans l abs3nence. 2. Il est recommandé de viser, autant que possible, une consomma$on en deçà des seuils d usage à risque, mais d accepter toute réduc$on durable de consomma3on comme un résultat posi3f, qui peut être une première étape vers une réduc3on plus importante. Il est recommandé d encourager l auto- évalua$on de la consomma3on, c'est- à- dire demander au pa3ent de consigner quo3diennement le nombre de verres consommés, sur un agenda, un carnet, un fichier informa3que ou une applica3on smartphone. 3. Il est recommandé de susciter régulièrement l engagement du pa3ent dans la réduc3on de la consomma3on. 4. médicaments visant la réduc$on de consomma$on d alcool : que chez les personnes dépendantes. 5. nalméfène : dans la réduc3on de la consomma3on d alcool chez les personnes dépendantes. 6. baclofène : dans la réduc3on de la consomma3on chez les pa3ents alcoolo- dépendants (encadré par une RTU depuis mars 2014, avec déclara3on et suivi en ligne des pa3ents).

22 Pra$ques cliniques en Alcoologie maintien de l'abstinence prévention de la rechute réduction de la consommation acamprosate 1 AMM naltrexone disulfirame nalméfène * * 2 RTU baclofène * baclofène * * anti-craving - acamprosate : 4-6 cps - naltrexone : 0,5-1 cp - disulfirame : 0,5-1 cp - nalméfène : 1 cp - baclofène : cps "Baclofènémie" accompagnement psychosocial sevrage convulsions delirium tremens Marsot et al. ACER 2014

24 Forma3on des équipes Favoriser associa3on de mouvements d'entraide Thérapie de pleine conscience Réhabilita3on cogni3ve Forma3on longue (type DU) Forma3on brêve (qq jours) Auto- forma3on (lecture) Pas de personnel formé Ac3vité physique / spor3ve Interven3on visant à favoriser la sociabilisa3on Favoriser l'expression (orale, ar3s3que ) Thérapie familiale / de couple Psychothérapies d'inspira3on psychanaly3que Interven3ons brèves Relaxa3on Thérapies cogni3vo- comportementales Entre3en mo3va3onnel 0% 25% 50% 75% 100%

25 Forma3on des équipes (forma3on longue + courte) Thérapie de pleine conscience Thérapie familiale / de couple Psychothérapies d'inspira3on psychanaly3que Interven3ons brèves Thérapies cogni3vo- comportementales Entre3en mo3va3onnel 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

26 Techniques u3lisées Thérapie de pleine conscience Réhabilita3on cogni3ve Ac3vité physique / spor3ve Thérapie familiale / de couple En individuel uniquement En groupe et en individuel En groupe uniquement Non u3lisé Psychothérapies d'inspira3on psychanaly3que Favoriser l'expression (orale, ar3s3que ) Interven3on visant à favoriser la sociabilisa3on Relaxa3on Favoriser associa3on de mouvements d'entraide Thérapies cogni3vo- comportementales Interven3ons brèves Entre3en mo3va3onnel 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

27 Techniques u3lisées Thérapie de pleine conscience Réhabilita3on cogni3ve Ac3vité physique / spor3ve Thérapie familiale / de couple En individuel uniquement En groupe et en individuel En groupe uniquement Non u3lisé Psychothérapies d'inspira3on psychanaly3que Favoriser l'expression (orale, ar3s3que ) Interven3on visant à favoriser la sociabilisa3on Relaxa3on Favoriser associa3on de mouvements d'entraide Thérapies cogni3vo- comportementales Interven3ons brèves Entre3en mo3va3onnel 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

28 Pra$ques cliniques en Alcoologie Chapitre 07 - Quelles interven$ons thérapeu$ques proposer? Chapitre 18 - Place et rôle de l entourage et de l environnement Chapitre 19 - Quelle est la place des associa$ons de pa$ents ou de sujets a`eints d un mésusage de l alcool? 2. L entourage peut contribuer aux progrès du pa3ent. Il est u3le de faire par3ciper l entourage à la prise en charge, en lui apportant des informa3ons sur le mésusage d alcool et en l associant à la discussion sur les objec3fs et les stratégies thérapeu3ques (AE). 3. Parmi les interven3ons psychosociales, les interven$ons brèves, les entre$ens mo$va$onnels et les thérapies cogni$vo- comportementales bénéficient d un niveau de preuve d efficacité sa3sfaisant (GRADE A). 4. Les interven3ons brèves : leur efficacité a été montrée en soins primaires. 5. Les interven3ons brèves sont efficaces chez les personnes ayant un usage à risque ou un usage nocif, pour réduire leur consomma3on à un niveau de faible risque (GRADE A). L élément le plus efficace est d encourager l auto- évalua$on de la consomma3on (consigner quo3diennement le nombre de verres consommés, sur un agenda, un carnet, un fichier informa3que ou une applica3on smartphone). Le deuxième élément efficace est de susciter régulièrement l engagement de la personne dans sa réduc3on de la consomma3on (GRADE B). 6. Les interven$ons mo$va$onnelles brèves réduisent le binge drinking (consomma3on et fréquence) chez les étudiants 9. L entre3en mo3va3onnel doit être adopté par les professionnels spécialisés dans le traitement du mésusage d alcool 10. L entre3en mo3va3onnel améliore l efficacité des interven$ons psychosociales plus intensives associées (GRADE A). 11. L entraînement à l autocontrôle comportemental est actuellement l interven3on psychosociale la plus efficace dans l objec3f de réduc3on de la consomma3on (GRADE A). Elle est fondée sur la détermina$on de limites de consomma$on, la mesure quo3diennement consignée de la consomma3on, le contrôle du rythme de la consomma3on, l appren$ssage de stratégies de refus concernant l offre de boire, la mise en place de mesures de renforcement des succès, l analyse des situa$ons à haut risque et l appren3ssage de comportements alterna$fs. La mesure quo3diennement consignée de la consomma3on semble l élément le plus efficace de ceqe interven3on (GRADE B).

29 Pra$ques cliniques en Alcoologie Chapitre 15 - Quelle est la place des interven$ons non pharmacologiques et non psychothérapiques (interven$on socio- éduca$ve, ergothérapie, psychomotricité, éduca$on spécialisée, anima$on spor$ve )? 1. Bien qu il manque à ce jour des données probantes, les ateliers thérapeu$ques à média$on corporelle, d expression et de créa$vité, et les ac$vités socio- thérapiques sont souvent considérés efficaces chez les pa3ents souffrant d un mésusage sévère d alcool, notamment en permeqant une meilleure adapta$on sociale, une meilleure es$me de soi et un renforcement de l engagement dans le changement d habitudes de vie (AE). 2. Réalisés par des professionnels, les ateliers thérapeu3ques doivent être adaptés à chaque pa3ent (AE). 3.La rémédia$on cogni$ve améliore les traitements du mésusage d alcool, ce qui doit inciter son intégra3on dans les programmes de soins (GRADE C). "La remédia+on cogni+ve est actuellement peu u%lisée chez les sujets présentant un mésusage de l alcool avec des répercussions neuropsychologiques. Or, une revue récente de la li?érature montre que ce?e remédia+on cogni+ve renforce de manière modérée mais significa+ve l efficacité des traitements du mésusage d alcool, ce qui incite à son intégra+on dans les programmes de soins (GRADE C)(158). Dans la pra+que en addictologie, la prise en charge des troubles cogni+fs nécessite une approche globale et intégra+ve associant de la réhabilita+on cogni+ve (effectuée par un personnel formé à ces techniques) et psychosociale."

30 Techniques u3lisées Thérapie de pleine conscience Réhabilita3on cogni3ve Ac3vité physique / spor3ve Thérapie familiale / de couple En individuel uniquement En groupe et en individuel En groupe uniquement Non u3lisé Psychothérapies d'inspira3on psychanaly3que Cognitive impairments in alcoholdependent subjects Favoriser l'expression (orale, ar3s3que ) Bernardin, Maheut-Bosser, Paille, Interven3on visant à favoriser la sociabilisa3on - évaluation précise des déficits Relaxa3on - maintien de fonction et/ou Favoriser associa3on de mouvements d'entraide compensation de fonctions - outils Thérapies et compétences cogni3vo- comportementales Interven3ons brèves Entre3en mo3va3onnel 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

32 Educa3on thérapeu3que Le centre ne propose pas de programme d ETP : 61% Le centre propose un programme d ETP : 39% Programme n a pas été soumis à l ARS : 59% A été proposé : 41% Réponse de l ARS: Accepté sans difficulté : 69% Accepté après difficultés : 22% Refusé par l ARS : 9% Modalités du programme : Résiden3el : 52% Ambulatoire : 32% Mixte : 16% Théma3que du programme : Addictologique : 39% Alcoologique : 37% Mul3théma3que : 22% Autre : 1%

33 Educa3on thérapeu3que Le centre ne propose pas de programme d ETP : 61% Le centre propose un programme d ETP : 39% Programme n a pas été soumis à l ARS : 59% A été proposé : 41% Réponse de l ARS: Accepté sans difficulté : 69% Accepté après difficultés : 22% Refusé par l ARS : 9% Modalités du programme : Résiden3el : 52% Ambulatoire : 32% Mixte : 16% Théma3que du programme : Addictologique : 39% Alcoologique : 37% Mul3théma3que : 22% Autre : 1% zéro programme!

34 En conclusion L'enquête 2015 a montré - une évolu3on des pra3ques - plutôt pas mal, mais parfois étonnant - certainement des biais : - déclara3f - représenta3vité de la popula3on interviewée - compréhension de certaines ques3ons... - à réévaluer à la lumière des nouvelles RBP - élargir l'évalua3on

35 Merci de votre aqen3on...et Bonnes RBP 2015!