Dépendance à l alcool : Evolution des stratégies thérapeutiques. Henri-Jean Aubin Hôpital Paul Brousse Université Paris-Sud 11
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- Juliette Labranche
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1 Dépendance à l alcool : Evolution des stratégies thérapeutiques Henri-Jean Aubin Hôpital Paul Brousse Université Paris-Sud 11
2 Le syndrome de dépendance Perte de contrôle Tolérance Désir persistant Syndrome de sevrage Temps passé à boire Abandon des activités Poursuite malgré les problèmes 2 DSM IV
3 Les troubles liés à l alcool : un continuum Consumption Heavy Consequences Severe Alcohol dependence Alcohol use disorder Alcohol abuse Unhealthy use Problem drinking Risky use Low-risk use Abstinence None None 3 Gastfriend et al. J Subst Abuse Treat 2007;33(1):71 80
4 Risk levels of alcohol consumption (WHO) Risk levels Total consumption (g/day) Men Women Low risk 1 to 40 1 to 20 Medium risk >40 to 60 >20 to 40 High risk >60 to 100 >40 to 60 Very high risk >100 >60 WHO=World Health Organization 4 Table adapted from World Health Organization (WHO). International guide for monitoring alcohol consumption and related harm. 2000
5 Traitement de l alcoolodépendance Les questions à se poser Objectif de consommation? Syndrome de sevrage? Le patient est en danger? Quelle prévention de la rechute? Réduction Abstinence Risque d accident de sevrage Traitement pharmacologique Urgences Programme résidentiel Pharmacologique Psychothérapie individuelle Psychothérapie de groupe Groupe d entraide 5
6 Traitement de l alcoolodépendance Les questions à se poser Objectif de consommation? Syndrome de sevrage? Le patient est en danger? Quelle prévention de la rechute? Réduction Abstinence Risque d accident de sevrage Traitement pharmacologique Urgences Programme résidentiel Pharmacologique Psychothérapie individuelle Psychothérapie de groupe Groupe d entraide 6
7 Treatment goal preference among patients UK survey of patients with alcohol problems (n=742) 1 Canadian study of patients with chronic alcoholism (n=106) 2 Percentage of patients % Abstinence 46% Reduction Percentage of patients % 44% Abstinence Reduction 9% Unsure Approximately 50% of patients would choose reduction as a treatment goal 7 1. Heather et al. Alcohol Alcohol 2010;45(2): ; 2. Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):
8 Treatment programmes for problem drinkers Ambrogne. J Subst Abuse Treat 2002;22(1):45 53; Miller & Rollnick. Motivational interviewing: Preparing people for change. Guilford Press, 2002
9 Treatment programmes for problem drinkers Ambrogne. J Subst Abuse Treat 2002;22(1):45 53; Miller & Rollnick. Motivational interviewing: Preparing people for change. Guilford Press, 2002
10 Treatment programmes for problem drinkers Ambrogne. J Subst Abuse Treat 2002;22(1):45 53; Miller & Rollnick. Motivational interviewing: Preparing people for change. Guilford Press, 2002
11 Treatment gap in alcohol dependence Treatment gap* Alcohol abuse and dependence have the widest treatment gap among all mental disorders Less than 10% of patients with alcohol abuse and dependence are treated *Treatment gap=difference between number of people needing treatment for mental illness and number of people receiving treatment 11 Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:
12 Reasons given for not receiving alcohol treatment in the past year by persons aged 12 who needed treatment and who perceived a need for it: 2004 to 2007 Not ready to stop using Cost/insurance barriers Social stigma Access Did not think needed treatment/ thought could handle without treatment Did not know where to go for treatment Did not have time Treatment would not help Other barriers Percent 12 SAMHSA 2007, National Survey on Drug Use and Health (NSDUH)
13 Treatment programmes for problem drinkers OR Ambrogne. J Subst Abuse Treat 2002;22(1):45 53; Miller & Rollnick. Motivational interviewing: Preparing people for change. Guilford Press, 2002
14 Treatment programmes for problem drinkers OR Ambrogne. J Subst Abuse Treat 2002;22(1):45 53; Miller & Rollnick. Motivational interviewing: Preparing people for change. Guilford Press, 2002
15 Treatment goal stability in severe chronic alcoholics 49% 11% 15 Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):
16 Patient involvement in treatment goals 12-month follow-up status by actual treatment received Allowing patients to set their own treatment goals is more likely to result in a successful outcome 16 Orford & Keddie. Br J Addict 1986;81(4):
17 Qui est au centre? Thérapeute Patient Centre de soins Règlement Théorie Programme 17
18 Traitement de l alcoolodépendance Les questions à se poser Objectif de consommation? Syndrome de sevrage? Le patient est en danger? Quelle prévention de la rechute? Réduction Abstinence Risque d accident de sevrage Traitement pharmacologique Urgences Programme résidentiel Pharmacologique Psychothérapie individuelle Psychothérapie de groupe Groupe d entraide 18
19 Benzodiazépines Quelle benzodiazépine? Durée? Voie? Risques? Alternatives? 19
20 Vitamine B1 Dose? Durée? 20
21 Traitement de l alcoolodépendance Les questions à se poser Objectif de consommation? Syndrome de sevrage? Le patient est en danger? Quelle prévention de la rechute? Réduction Abstinence Risque d accident de sevrage Traitement pharmacologique Urgences Programme résidentiel Pharmacologique Psychothérapie individuelle Psychothérapie de groupe Groupe d entraide 21
22 Traitement résidentiel Antécédent d accident de sevrage Crise grand mal Delirium tremens Détérioration cognitive Environnement social toxique 22
23 Traitement de l alcoolodépendance Les questions à se poser Objectif de consommation? Syndrome de sevrage? Le patient est en danger? Quelle prévention de la rechute? Réduction Abstinence Risque d accident de sevrage Traitement pharmacologique Urgences Programme résidentiel Pharmacologique Psychothérapie individuelle Psychothérapie de groupe Groupe d entraide 23
24 Traitement pharmacologique Disulfirame Dissuasion Risque de réaction éthanol-disulfirame Abstinence continue d un patient sevré Acamprosate Excellente tolérance Abstinence continue d un patient sevré naltrexone Antagoniste opiacés Prévention du dérapage après la prise d un premier verre
25 Campral Maintien de l abstinence Johnson. Biochemical pharmacology 2008
26 Naltrexone Prévention de la rechute Nestler Nature Neuroscience 2005
27 Naltrexone Prévention de la rechute Nestler Nature Neuroscience 2005
28 Rosner et al. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD Rosner et al. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004332
29 Rosner et al J Psychopharmacol 2008
30 Acamprosate Premier verre Rosner et al J Psychopharmacol 2008
31 Acamprosate Premier verre - 16% Rosner et al J Psychopharmacol 2008
32 Naltrexone Premier verre Rosner et al J Psychopharmacol 2008
33 Naltrexone Premier verre -7% Rosner et al J Psychopharmacol 2008
34 Acamprosate Rechute après le premier verre Rosner et al J Psychopharmacol 2008
35 Acamprosate Rechute après le premier verre -2% Rosner et al J Psychopharmacol 2008
36 Naltrexone Rechute après le premier verre Rosner et al J Psychopharmacol 2008
37 Naltrexone Rechute après le premier verre - 12% Rosner et al J Psychopharmacol 2008
38 Acamprosate Prescription Aotal 6 cp / j (4 cp/j si < 60 kg) Durée : 1 an Effets secondaires Diarrhée Contre-indication Insuffisance rénale
39 Naltrexone Prescription ReVia 1 cp / j le matin (1/2 à 2 cp / j) Durée : 3 mois Effets secondaires Nausées / vomissements, céphalées, insomnie, anxiété, nervosité, douleurs abdominales, douleurs articulaires / musculaires Contre-indications Insuffisance hépatique sévère, prise d opiacés
40 Espéral Dissuasion de la reprise d un verre
41 Gaval-Cruz & Weinshenker Mol Interv 2009
42 Gaval-Cruz & Weinshenker Mol Interv 2009
43 Réaction Ethanol-disulfirame Bouffées congestives du visage Nausées / vomissements Sensation de malaise Tachycardie Hypotension Exceptionnellement : Collapsus, mort subite, TDR, angor, IDM, dépression respiratoire, accidents neurologiques
44 disulfirame Efficacité Problèmes méthodologiques +++ Etudes anciennes = pauvreté méthodologique Résultats équivoques Supériorité de la supervision dans le cadre d une prise en charge globale
45 difficultés méthodologiques disulfirame placebo randomisé double aveugle Effet thérapeutique = menace de la réaction aversive Avant premier verre : menace identique dans les deux groupes Après premier verre : rupture de l aveugle
46 Meta-analysis of Hedges' g effect-size of all RCTs comparing the efficacy of disulfiram and controls Study name Statistics for each study Hedges's g and 95% CI Hedges's Standard Lower Upper g error Variance limit limit Z-Value p-value Bardeleben et al ,193 0,242 0,059-0,281 0,667 0,798 0,425 Carroll et al ,341 0,501 0,251 0,359 2,323 2,677 0,007 Carroll et al ,974 0,257 0,066 0,470 1,478 3,790 0,000 Carroll et al ,211 0,392 0,154-0,557 0,979 0,538 0,590 Chick et al ,452 0,208 0,043 0,044 0,860 2,173 0,030 De Sousa et al ,125 0,272 0,074 0,592 1,658 4,136 0,000 De Sousa & De Sousa ,178 0,284 0,081 0,621 1,735 4,148 0,000 De Sousa & De Sousa ,070 0,301 0,091 0,480 1,660 3,555 0,000 De Sousa & De Sousa ,693 0,321 0,103 0,064 1,322 2,159 0,031 De Sousa & Jagtap ,923 0,438 0,192 0,065 1,781 2,107 0,035 Fuller & Roth ,084 0,256 0,066-0,418 0,586 0,328 0,743 Fuller et al ,019 0,121 0,015-0,256 0,218-0,157 0,875 Gerrein et al ,622 0,474 0,225-0,307 1,551 1,312 0,189 Grassi et al ,965 0,897 0,805 0,207 3,723 2,191 0,028 Laaksonen et al ,254 0,218 0,048 0,827 1,681 5,752 0,000 Ling et al ,595 0,349 0,122-1,279 0,089-1,705 0,088 Nava et al ,439 0,376 0,141-0,298 1,176 1,168 0,243 Niederhofer & Staffen ,991 0,506 0,256-0,001 1,983 1,958 0,050 Petrakis et al ,359 0,837 0,701-0,281 2,999 1,624 0,104 Petrakis et al ,332 0,192 0,037-0,044 0,708 1,729 0,084 Pettinati et al ,035 0,247 0,061-0,449 0,519 0,142 0,887 Ulrichsen et al ,184 0,413 0,171-0,625 0,993 0,446 0,656 0,583 0,121 0,015 0,346 0,821 4,822 0,000-4,00-2,00 0,00 2,00 4,00 46 Controls Disulfiram Aubin et al.
47 Meta-analysis of Hedges' g effect-size comparing the efficacy of disulfiram and controls in blinded versus openlabel RCTs Group by Subgroup within study Study name Study design Statistics for each study Hedges's g and 95% CI Hedges's Standard Lower Upper g error Variance limit limit Z-Value p-value Blind Carroll et al 2004 Blind 0,211 0,392 0,154-0,557 0,979 0,538 0,590 Blind Fuller & Roth 1979 Blind -0,124 0,281 0,079-0,675 0,427-0,441 0,659 Blind Fuller et al 1986 Blind -0,125 0,135 0,018-0,390 0,140-0,926 0,354 Blind Ling et al 1983 Blind -0,595 0,349 0,122-1,279 0,089-1,705 0,088 Blind Niederhofer & Staffen 2003 Blind 0,991 0,506 0,256-0,001 1,983 1,958 0,050 Blind Petrakis et al 2000 Blind 1,359 0,837 0,701-0,281 2,999 1,624 0,104 Blind Pettinati et al 2008 Blind 0,035 0,247 0,061-0,449 0,519 0,142 0,887 Blind 0,013 0,155 0,024-0,291 0,316 0,082 0,935 Open Bardeleben et al 1999 Open 0,193 0,242 0,059-0,281 0,667 0,798 0,425 Open Carroll et al 1993 Open 1,341 0,501 0,251 0,359 2,323 2,677 0,007 Open Fuller & Roth 1979 Open 0,365 0,330 0,109-0,282 1,012 1,106 0,269 Open Fuller et al 1986 Open 0,103 0,145 0,021-0,181 0,387 0,710 0,477 Open Carroll et al 1998 Open 0,974 0,257 0,066 0,470 1,478 3,790 0,000 Open Chick et al 1992 Open 0,452 0,208 0,043 0,044 0,860 2,173 0,030 Open De Sousa & De Sousa 2004 Open 1,178 0,284 0,081 0,621 1,735 4,148 0,000 Open De Sousa & De Sousa 2005 Open 1,070 0,301 0,091 0,480 1,660 3,555 0,000 Open De Sousa & De Sousa 2008 Open 0,693 0,321 0,103 0,064 1,322 2,159 0,031 Open De Sousa & Jagtap 2009 Open 0,923 0,438 0,192 0,065 1,781 2,107 0,035 Open De Sousa et al 2008 Open 1,125 0,272 0,074 0,592 1,658 4,136 0,000 Open Gerrein et al 1973 Open 0,622 0,474 0,225-0,307 1,551 1,312 0,189 Open Grassi et al 2007 Open 1,965 0,897 0,805 0,207 3,723 2,191 0,028 Open Laaksonen et al 2008 Open 1,247 0,217 0,047 0,822 1,672 5,747 0,000 Open Nava et al 2006 Open 0,439 0,376 0,141-0,298 1,176 1,168 0,243 Open Petrakis et al 2005 Open 0,332 0,192 0,037-0,044 0,708 1,729 0,084 Open Ulrichsen et al 2010 Open 0,184 0,413 0,171-0,625 0,993 0,446 0,656 Open 0,697 0,118 0,014 0,464 0,929 5,878 0, Aubin et al. -4,00-2,00 0,00 2,00 4,00 Controls Disulfiram
48 Meta-analysis of Hedges' g effect-size comparing the efficacy of disulfiram and controls in RCTs with supervision versus no supervision Group by Subgroup within study Study name Supervision status Statistics for each study Hedges's g and 95% CI Hedges's Standard Lower Upper g error Variance limit limit Z-Value p-value No supervision Fuller & Roth 1979 No supervision 0,365 0,330 0,109-0,282 1,012 1,106 0,269 No supervision Fuller et al 1986 No supervision 0,103 0,145 0,021-0,181 0,387 0,710 0,477 No supervision Gerrein et al 1973 No supervision -0,077 0,811 0,658-1,667 1,513-0,095 0,924 No supervision Grassi et al 2007 No supervision 1,965 0,897 0,805 0,207 3,723 2,191 0,028 No supervision Petrakis et al 2005 No supervision 0,332 0,192 0,037-0,044 0,708 1,729 0,084 No supervision 0,258 0,140 0,020-0,016 0,533 1,844 0,065 Supervision Gerrein et al 1973 Supervision 1,016 0,637 0,406-0,232 2,264 1,595 0,111 Supervision Bardeleben et al 1999 Supervision 0,193 0,242 0,059-0,281 0,667 0,798 0,425 Supervision Carroll et al 1993 Supervision 1,341 0,501 0,251 0,359 2,323 2,677 0,007 Supervision Carroll et al 1998 Supervision 0,974 0,257 0,066 0,470 1,478 3,790 0,000 Supervision Chick et al 1992 Supervision 0,452 0,208 0,043 0,044 0,860 2,173 0,030 Supervision De Sousa et al 2008 Supervision 1,125 0,272 0,074 0,592 1,658 4,136 0,000 Supervision De Sousa & De Sousa 2004 Supervision 1,178 0,284 0,081 0,621 1,735 4,148 0,000 Supervision De Sousa & De Sousa 2005 Supervision 1,070 0,301 0,091 0,480 1,660 3,555 0,000 Supervision De Sousa & De Sousa 2008 Supervision 0,693 0,321 0,103 0,064 1,322 2,159 0,031 Supervision De Sousa & Jagtap 2009 Supervision 0,923 0,438 0,192 0,065 1,781 2,107 0,035 Supervision Laaksonen et al 2008 Supervision 1,247 0,217 0,047 0,822 1,672 5,747 0,000 Supervision Nava et al 2006 Supervision 0,439 0,376 0,141-0,298 1,176 1,168 0,243 Supervision Ulrichsen et al 2010 Supervision 0,184 0,413 0,171-0,625 0,993 0,446 0,656 Supervision 0,820 0,118 0,014 0,589 1,050 6,964 0,000-4,00-2,00 0,00 2,00 4,00 48 Controls Disulfiram Aubin et al.
49 Meta-analysis of Hedges' g effect-size comparing the efficacy of disulfiram and controls in RCTs that included alcohol dependent cocaine subjects versus those that did not include cocaine subjects Group by Subgroup within study Study name Cocaine status Statistics for each study Hedges's g and 95% CI Hedges's Standard Lower Upper g error Variance limit limit Z-Value p-value No Bardeleben et al 1999 No 0,193 0,242 0,059-0,281 0,667 0,798 0,425 No Chick et al 1992 No 0,452 0,208 0,043 0,044 0,860 2,173 0,030 No De Sousa et al 2008 No 1,125 0,272 0,074 0,592 1,658 4,136 0,000 No De Sousa & De Sousa 2004 No 1,178 0,284 0,081 0,621 1,735 4,148 0,000 No De Sousa & De Sousa 2005 No 1,070 0,301 0,091 0,480 1,660 3,555 0,000 No De Sousa & De Sousa 2008 No 0,693 0,321 0,103 0,064 1,322 2,159 0,031 No De Sousa & Jagtap 2009 No 0,923 0,438 0,192 0,065 1,781 2,107 0,035 No Fuller & Roth 1979 No 0,365 0,330 0,109-0,282 1,012 1,106 0,269 No Fuller et al 1986 No 0,103 0,145 0,021-0,181 0,387 0,710 0,477 No Gerrein et al 1973 No 0,622 0,474 0,225-0,307 1,551 1,312 0,189 No Laaksonen et al 2008 No 1,247 0,217 0,047 0,822 1,672 5,747 0,000 No Nava et al 2006 No 0,439 0,376 0,141-0,298 1,176 1,168 0,243 No Petrakis et al 2005 No 0,332 0,192 0,037-0,044 0,708 1,729 0,084 No Ulrichsen et al 2010 No 0,184 0,413 0,171-0,625 0,993 0,446 0,656 No 0,626 0,124 0,015 0,383 0,870 5,036 0,000 Yes Carroll et al 1993 Yes 1,341 0,501 0,251 0,359 2,323 2,677 0,007 Yes Carroll et al 1998 Yes 0,974 0,257 0,066 0,470 1,478 3,790 0,000 Yes Grassi et al 2007 Yes 1,965 0,897 0,805 0,207 3,723 2,191 0,028 Yes 1,106 0,222 0,049 0,672 1,541 4,993 0,000-4,00-2,00 0,00 2,00 4,00 Controls Disulfiram 49 Aubin et al.
50 Subgroup analysis of Hedges' g effect-size comparing the efficacy of disulfiram and controls by control types Group by Subgroup within study Study name Controls Statistics for each study Hedges's g and 95% CI Hedges's Standard Lower Upper g error Variance limit limit Z-Value p-value Acamprosate Bardeleben et al 1999 Acamprosate 0,018 0,286 0,082-0,543 0,579 0,063 0,950 Acamprosate De Sousa & De Sousa 2005 Acamprosate 1,070 0,301 0,091 0,480 1,660 3,555 0,000 Acamprosate Laaksonen et al 2008 Acamprosate 1,172 0,247 0,061 0,688 1,656 4,745 0,000 Acamprosate 0,759 0,368 0,135 0,038 1,479 2,063 0,039 GHB Nava et al 2006 GHB 0,208 0,440 0,194-0,654 1,070 0,473 0,636 GHB 0,208 0,440 0,194-0,654 1,070 0,473 0,636 Naltrexone Bardeleben et al 1999 Naltrexone 0,385 0,289 0,084-0,181 0,951 1,332 0,183 Naltrexone Carroll et al 1993 Naltrexone 1,341 0,501 0,251 0,359 2,323 2,677 0,007 Naltrexone Laaksonen et al 2008 Naltrexone 0,998 0,238 0,057 0,532 1,464 4,193 0,000 Naltrexone Nava et al 2006 Naltrexone 0,626 0,404 0,163-0,166 1,418 1,550 0,121 Naltrexone De Sousa & De Sousa 2004 Naltrexone 1,178 0,284 0,081 0,621 1,735 4,148 0,000 Naltrexone De Sousa & De Sousa 2008 Naltrexone 0,693 0,321 0,103 0,064 1,322 2,159 0,031 Naltrexone De Sousa & Jagtap 2009 Naltrexone 0,923 0,438 0,192 0,065 1,781 2,107 0,035 Naltrexone Grassi et al 2007 Naltrexone 1,516 0,887 0,787-0,222 3,254 1,709 0,087 Naltrexone Petrakis et al 2005 Naltrexone 0,347 0,219 0,048-0,082 0,776 1,584 0,113 Naltrexone 0,770 0,128 0,016 0,518 1,022 5,999 0,000 no disulfiram Grassi et al 2007 no disulfiram 2,188 1,050 1,103 0,130 4,246 2,084 0,037 no disulfiram Petrakis et al 2005 no disulfiram 0,318 0,216 0,047-0,105 0,741 1,472 0,141 no disulfiram Carroll et al 1998 no disulfiram 0,974 0,257 0,066 0,470 1,478 3,790 0,000 no disulfiram Chick et al 1992 no disulfiram 0,452 0,208 0,043 0,044 0,860 2,173 0,030 no disulfiram Fuller & Roth 1979 no disulfiram 0,365 0,330 0,109-0,282 1,012 1,106 0,269 no disulfiram Fuller et al 1986 no disulfiram 0,103 0,145 0,021-0,181 0,387 0,710 0,477 no disulfiram Gerrein et al 1973 no disulfiram 0,622 0,474 0,225-0,307 1,551 1,312 0,189 no disulfiram Ulrichsen et al 2010 no disulfiram 0,184 0,413 0,171-0,625 0,993 0,446 0,656 no disulfiram 0,431 0,134 0,018 0,169 0,694 3,219 0,001 Topiramate De Sousa et al 2008 Topiramate 1,125 0,272 0,074 0,592 1,658 4,136 0,000 Topiramate 1,125 0,272 0,074 0,592 1,658 4,136 0,000-4,00-2,00 0,00 2,00 4,00 50 Aubin et al. Controls Disulfiram
51 Nalmefene (Selincro) 51
52 Nalmefene is an opioid system modulator with a distinct µ, δ, and k profile In vitro receptor profile Antagonist at µ opioid receptors Antagonist at δ opioid receptors Partial agonist at k opioid receptors Equal high potency on µ and k opioid receptors Lower potency on δ opioid receptors
53 HDD change from baseline in the 6-month studies 51 ESENSE 1 ESENSE HDDs Placebo Nalmefene HDDs Placebo Nalmefene Adjusted mean change from baseline in HDD * * * R * Treatment month * * 11 HDDs Adjusted mean change from baseline in HDD * * * R Treatment month * * 10 HDDs van den Brink W, Aubin HJ, Bladstrom A, Torup L, Gual A, Mann K. Alcohol Alcohol. 2013
54 Slide If possible, I'd prefer showing the pooled data , 3/18/2013
55 TAC change from baseline in the 6-month studies 52 ESENSE 1 ESENSE g/day Placebo Nalmefene g/day Placebo Nalmefene Adjusted mean change from baseline in TAC (g/day) * * * * * * 44 g/day R Treatment month Adjusted mean change from baseline in TAC (g/day) * * * * * * 43 g/day R Treatment month van den Brink W, Aubin HJ, Bladstrom A, Torup L, Gual A, Mann K. Alcohol Alcohol. 2013
56 Slide If possible, I'd prefer showing the pooled data , 3/18/2013
57 Baclofène GABA-B receptor Baclofen GABA-B
58 Baclofène 30 mg/j Efficacité sur l abstinence 56 Aubin et al.
59
60 Alcohol-Dependence: The Current French Craze for Baclofen 58 Rolland et al Addiction. 2012
61 Quelles doses? Average : 147 mg/d de Beaurepaire Front Psychiatry. 2012;3:103.
62 Psychothérapie 60
63 Psychothérapie 61
64 Associations d entraide
65 63
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