Place du Baclofène dans la prise en charge de la dépendance alcoolique. Dr Louis TANDONNET Service d addictologie CHU de Nantes

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1 Place du Baclofène dans la prise en charge de la dépendance alcoolique Dr Louis TANDONNET Service d addictologie CHU de Nantes

2 PLAN 1. Introduction: définitions de la dépendance à l alcool 2. Parcours et objectifs de soins 3. Indications thérapeutiques 4. Place du Baclofène? 5. Partage d expérience? 6. Conclusion 2

3 INTRODUCTION La dépendance une problématique fondamentalement humaine: On ne se développe pas sans l Autre Enjeux paradoxaux du développement psycho-affectif De la difficulté de rendre un animal dépendant De tout temps: recours aux substances psycho-actives pour: Modifier les états de conscience Rechercher des états spécifiques Difficultés à différencier Pharmacon = toxique Médicament Produit d aide à la performance = dopage au quotidien 3

4 OLIVENSTEIN «La rencontre d un produit, d une personnalité et d un moment socioculturel» Individu Produit Environnement Addiction résultante de l interaction de ces 3 facteurs entrent en jeu dans des proportions variables Importance d une prise en charge BIO-PSYCHO-SOCIALE (recours à différentes théories) 4

5 De la difficulté de rendre un animal dépendant! 5

6 CARACTERISTIQUES DE L ADDICTION 1. Impossibilité de contrôler un comportement et par extension un comportement générateur de dommages à différents niveaux, même sans consommation de substance (addictions sans drogue) 2. Poursuite d un comportement malgré connaissance des conséquences négatives 3. Comportement visant à produire du plaisir ou à écarter un sentiment de malaise interne D après Reynaud,

7 LES DIFFERENTS MODES D USAGE (DSM-IV-TR et CIM-10) USAGE Consommations de substances psychoactives PAS DE DOMMAGE Ne relevant pas d une problématique pathologique Substance illicite critère de pathologie USAGE A RISQUE Précocité Contextes d usage Polyconsommations Quantité/ fréquence Effets recherchés Risques potentiellement aigus Risque peut être statistique sur le long terme (Alcool cf. seuils OMS) 7

8 LES DIFFERENTS MODES D USAGE (DSM-IV-TR et CIM-10) ABUS (DSM) ou USAGE NOCIF(CIM) Consommation répétée Induisant des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux soit pour le sujet lui-même soit pour son environnement proche soit à distance: les autres, la société Caractère pathologique de cette consommation défini à la fois par La répétition de la consommation La constatation de dommages induits DEPENDANCE «L impossibilité de s abstenir de consommer» malgré la connaissance des conséquences négatives Notion de tolérance Notion de syndrome de sevrage Dépendance psychique ou «craving»: Envie irrésistible de consommer Dysfonctionnement durable des systèmes dopaminergique, mésolimbique et opioïde Dépendance physique: syndrome de sevrage ou de manque à l arrêt Liée au dysfonctionnement d autres systèmes neurobiologiques 8

9 LES SEUILS DE CONSOMMATION D ALCOOL SELON L OMS Consommations régulières Femmes : pas plus de 2-3 unités d alcool par jour (<14 verres/semaine) Hommes : pas plus de 3-4 unités d alcool par jour (<21 verres/semaine) Au moins une fois par semaine sans boissons alcoolisées Consommations occasionnelles Pas plus de 5 unités en une seule occasion «binge drinking» Au-delà de ces seuils = usages à risque 9

10 DSM 5. Abus et dépendance regroupés Trouble d utilisation d une substance 2 critères sur 12 mois (3 auparavant) Suppression du critère de problèmes judiciaires (politiques nationales variées) Ajout de la définition du craving (envie irrépressible de consommer) Le craving symptôme construction, symptôme patognomonique ou modalité de fonctionnement? 10

11 DE L USAGE A LA DEPENDANCE DES INTERVENTIONS VARIEES 10-15% Dépendants % Conso à problème Conso à risque Abstinents (20%) SOIN Intervention brève Conso à faible risque Information public ½ de la mortalité liée à l alcool est due à une consommation sans dépendance! Adapter l intervention à la sévérité et au Sujet 11

12 DES PARCOURS ADDICTIFS Usage problématique USAGE ABUS DEPENDANCE RECHUTE ARRET ARRET ARRET Consommations sans conséquence Dommages Somatiques Psychoaffectifs Sociaux Impossibilité de s abstenir de consommer 12

13 Stades motivationnels Déni Levée du déni: Précontemplation Contemplation Ambivalence Décision Action: Arrêt et abstinence Rechute

14 DES SOINS INDIVIDUALISES DES OBJECTIFS PERSONNALISES Adaptation des interventions à la sévérité de la conduite addictive De la prévention primaire Intervention précoce / intervention brève au SSRA Soins «à la carte» adaptés au cas par cas: Contrat de soins Objectifs du patient: réduction / abstinence Disponibilité / accès aux structures Cadre dynamique Facteurs de vulnérabilité et de protection Facteurs de protection 14

15 L ALCOOLOGIE : Centre d hygiène alimentaire (CHA) CHA et d Alcoologie Centre de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) 1978: lits de sevrage en milieu hospitalier: unités d alcoologie 1991 :moyens séjours et réadaptation en milieu hospitalier 1992 :conférence de consensus «IEA dans les SAU» 1996 : équipe d alcoologie de liaison 2000 : équipes de liaison et de soins en addictologie (ELSA) 2008 : centres de soins d accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) 15

16 INDICATIONS THERAPEUTIQUES Sevrage physique Hydratation Vitaminothérapie préventive Benzodiazépines à visée anti-convulsivante et anxiolytique PAS systématiquement Oxazépam- SERESTA ou diazépam - VALIUM Addictolytiques ayant l AMM Maintien de l abstinence: Acamprosate - AOTAL Anti-craving : Naltrexone - REVIA / Nalméfène -SELINCRO? Effet antabuse: Disulfirame - ESPERAL (peu utilisé en raison des effets secondaires) 16

17 PLACE DU BACLOFENE? Anti-spastique agissant sur le système GABAergique RTU Mars 2014 Aide au maintien de l abstinence Après un sevrage chez des patients dépendants à l alcool ET en échec des thérapeutiques disponibles Réduction majeure de la consommation d alcool Objectifs: consommations aux seuils de l OMS Patients alcoolo-dépendants à haut risque ET en échec des thérapeutiques disponibles Les autres médicaments addictolytiques ne doivent pas être prescrits en association avec le baclofène. 17

18 Quel effet? Deux essais en cours: Bacloville: fin Juin 2014 ALPADIR: fin juillet 2014 Actuellement effet «présumé» favorable: Des expériences positives 4 études cliniques randomisées vs placebo et 1 vs comparateur actif Efficace mais Faibles dose, patients «simple», court terme Et pas supérieur au valium Effets suggérés par les études: Anxiolytique? Sur la dépendance: substitution? Sur l appétence? 18

19 INDICATIONS DU BACLOFENE Etre âgé de + de 18 ans et plus Dépendance à l alcool (consommations à haut risque depuis + de 3 mois) ou récemment abstinent 6 verres standards par jour chez l homme 4 verres standards par jour chez la femme Après information sur la prescription «hors AMM» Et le remboursement? APRES ECHECS DES TRAITEMENTS AYANT L AMM Des tentatives de maintien de l abstinence De réduction de la consommation d alcool Contraception efficace pour les femmes en âge de procréer Suivi psychosocial défini et mis en place par le médecin 19

20 CONTRE-INDICATIONS DU BACLOFENE Prise concomitante d un ou plusieurs médicaments addictolytiques ayant l AMM En cas de prise antérieure, ces médicaments doivent être arrêtés depuis au moins 15 jours. COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES sévères / lourdes Schizophrénie, trouble bipolaire, dépression sévère Avis psychiatrique avant et pendant le traitement si dépression modérée ADDICTIVES: co-addiction (sauf tabac) NEUROLOGIQUES: épilepsie ou antécédent de crises comitiales, maladie de Parkinson INSUFFISANCE HEPATIQUE SÉVÈRE GÉNÉRALES Insuffisances rénale, cardiaque et pulmonaire sévère Porphyrie Intolérance au baclofène ou à un de ses excipients ou allergie au blé Conduite de véhicule (notamment voiture, deux roues) ou utilisation de machine au cours de la phase de titration de la posologie Grossesse Situation sociale rendant le suivi aléatoire 20

21 EFFETS SECONDAIRES DU BACLOFENE Troubles neuropsychiatriques Sédation, syndrome confusionnel, crises convulsives, Paresthésies, parésies, acouphènes, vertiges, étourdissements, troubles de l équilibre, Trouble dépressif sévère, comportement suicidaire ou tentative de suicide, décompensation maniaque, trouble du sommeil, syndrome de sevrage Syndrome de sevrage proche du DT alcoolique insomnies Fracture, chute, accident de la voie publique Troubles gastro-intestinaux : nausées, diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, anorexie, constipation, sécheresse de bouche Troubles cutanés : érythème, urticaire, hyperhidrose Troubles musculo-squelettiques, hypotonie, myalgies, crampes, contractures Troubles rénaux et urinaires : dysurie, pollakiurie, incontinence Troubles cardiovasculaires : hypotension, bradycardie, alongement du QT Troubles métaboliques : hypertriglycéridémie, effet sur la glycémie, effet sur le poids Troubles respiratoires : syndrome d apnée du sommeil. 21

22 EFFETS SECONDAIRES ASSOCIÉS AUX POSOLOGIES ÉLEVÉES Décompensation maniaque, troubles anxieux paradoxaux, abus / dépendance Syndrome de sevrage sur le mode confusionnel et hallucinatoire se rapprochant du DT alcoolique Allongement du QT en cas de surdosage Insomnie Troubles sensitifs et sensoriels, rétrécissement du champ visuel, xérostomie, sudation excessive Hypertriglycéridémie, prise de poids, diabète insipide en cas de surdosage Syndrome d apnée du sommeil Syndrome oedémateux Accidents 22

23 INTERACTIONS AVEC LE BACLOFENE En raison de la sédation, de l hypotension, de l hypotonie et des vertiges, l utilisation concomitante de médicaments susceptibles de majorer ces effets doit être évitée dans la mesure du possible. L effet sédatif est également majoré en cas d association avec l alcool. 23

24 RTU du BACLOFENE Mars 2014 Les médecins qui décident de prescrire du Baclofène hors AMM s engagent à respecter le protocole de suivi dans le cadre de la RTU et notamment : INFORMER le patient de La non-conformité de la prescription par rapport à l AMM (à noter sur l ordonnance) L absence d alternative médicamenteuse La balance bénéfices / risques et contraintes associées à la prescription Des contre-indications et critères de prescription du baclofène dans le cadre de la RTU, SUIVRE le PROTOCOLE de SUIVI (portail électronique) CONSULTATIONS INITIALESRAPPROCHÉES PALIERS PROGRESSIFS DE TITRATION ET D ARRET J1-J2 0,5-0,5-0,5 J3-J4 0,5-0,5-1 J5-J6 0,5-1-1 J7: puis +1cp=10mg tous les 3 jours. Si 120 mg / jr: Avis «expérimenté» Décision collégiale au sein d une structure spécialisé si 180 mg / jr (ou 120 mg / jr chez le sujet de + de 65 ans) REMETTRE au patient l attestation mensuelle de traitement 24

25 Bilans complémentaires Bilan pré-thérapeutique : Examen clinique ECG Bilan sanguin : Bilan lipidique et glycémie à jeun NFS plaquettes Bilan hépatique Bilan rénal β HCG si femme en âge de procréer Et bilan de suivi selon la RTU: ASAT/GGT mensuel 25

26 Partage d expérience? Patients en quête de solutions par eux-mêmes Patients en quête d une alternative à l abstinence Effet anxiolytique et de substitution Risque de sédation, de dépendance Effets indésirables à long terme??? 26

27 CONCLUSION Place du baclofène dans l alcoolodépendance à confirmer Actuellement Aide au maintien de l abstinence ou réduction des risques EN SECONDE INTENTION Peu / pas de comorbidités psychiatriques / addictives associées Balance bénéfices / risques à discuter Suivi régulier et rapproché 27

28 Merci de votre attention

29 SITES A CONSULTER ANSM Recommandation Temporaire d Utilisation (RTU) du baclofène dans le traitement de l alcoolo-dépendance QUESTIONS / REPONSES PROTOCOLE DE SUIVI DES PATIENTS Effets indésirables du baclofène dans le traitement des addictions Suivi national de Pharmacovigilance : année 2012 Comité technique de Pharmacovigilance d avril 2013 Céline Villier, Nathalie Fouilhé Sam Lai, Michel Mallaret : Centre Régional de Pharmacovigilance de Grenoble 29