Les Pharmacodépendances

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1 Les Pharmacodépendances Addiction : assuétude, dépendance. Peut être conduite addictive, toute consommation de substance psychoactive. Il y a usage de la substance psychoactive, qui entraîne un abus en usage (nocif), qui entraîne une dépendance. Dépendance : Elle est installée quand on ne peut plus se passer du produit sous peine de souffrances physiques et/ou psychiques. L'état de dépendance correspond à une recherche permanente du produit. Cet état correspond à un état de manque. L'état de manque décrit l'ensemble des symptômes ressentis lors de l'arrêt de prise de la substance psychoactive : il révèle l'existence d'une dépendance psychique et/ou physique. Dépendance psychique : lorsque la privation du produit entraîne une irascibilité ou une sensation de malaise, d'angoisse allant parfois jusqu'à la dépression. Cet arrêt bouleverse les habitudes, laisse un vide et permet la réapparition d'un mal-être que la consommation visait à supprimer. Dépendance physique : lorsque la privation du produit entraîne des Malaises physiques comme des douleurs, des diarrhées, tremblements, convulsions... Ces symptômes peuvent être accompagnés de troubles du comportement La croyance générale est que plus les symptômes de manque sont importants, plus la drogue est dangereuse. Ceci est une méconnaissance des avancées dans le domaine. Même lorsque les symptômes physiques de manque sont impressionnants comme lors de la privation d'héroïne, on sait maintenant les gérer avec des traitements appropriés. De plus, les drogues qui entraînent le plus de dépendance ne donnent pas les symptômes physiques de manque les plus importants : par exemple le crack, la cocaïne et la métamphétamine, ne donnent que peu de symptômes physiques de manque lors de leur arrêt et en tout cas des symptômes bien moindres que ceux observés pour l alcool et l héroïne. L usage d alcool est une consommation socialement réglée. On peut l interrompre, elle n entraîne pas dans tous les cas un état de manque (mais le plus souvent il y a dépendance). Dans certains cas, la consommation peut entraîner des risques non négligeables. Usage nocif : le fait de consommer en quantité va entraîner un certain nombre de risques. Pour l alcool : Cet abus d'alcool (Guelfi et al., 1996), "l'utilisation nocive pour la santé " (CIM10) recouvre aussi la notion de "buveur excessif " : Chez l'homme, consommation déclarée d'alcool hebdomadaire supérieur à 28 verres (280 grammes), Chez la femme, consommation déclarée d'alcool hebdomadaire supérieure à 14 verres (140 grammes), En l'absence de tout critère d alcoolo-dépendance.

2 La consommation régulière entraîne une tolérance au produit. Pour avoir les mêmes effets qu au départ, il faut augmenter les doses. Dépendance psychologique : Fumer apporte au fumeur des sensations de plaisir, de satisfaction liée à l'odeur ou à la vue des volutes de fumée ou du cône allumé de la cigarette, à la chaleur qu'il ressent dans la poitrine en aspirant la fumée. Fumer est parfois un geste social : on offre ou on reçoit une cigarette avec plaisir, on se donne une contenance en fumant. Le geste main-bouche, la manipulation du paquet et de la cigarette devient de vrais tics. Fumer est lier, comme réflexe conditionné, à certains gestes de la vie quotidienne : la pause-café, l'arrivée dans un "bouchon " de la circulation, la fin du repas, la lecture du journal ou le spectacle à la télévision, l'entracte au théâtre. Il est difficile de rompre avec ces réflexes qui contribuent à la dépendance psychologique. Pharmaco-dépendance : ensemble de phénomènes comportementaux, et cognitifs, d'intensité variable, dans lesquels la consommation d'une où plusieurs substances psychoactives deviennent hautement prioritaires et dont les caractéristiques essentielles sont le désir compulsif de se procurer et de prendre la ou les substances en cause. Syndrome de sevrage : ce sont des comportements en réaction au manque physiologique d une ou plusieurs molécules. Exemple : pour l alcool, le syndrome de sevrage est : grande soif, sueurs froides, frissons, et tremblements. Mais il peut y avoir aussi une tachycardie, des palpitations, troubles digestif, nausée, vomissement, anorexie, crampe et douleur intestinale, trouble de l humeur et du sommeil, insomnie, dépression, anxiété, cauchemar Il y a des risques de devenir paranoïaque, ou développer une psychose aiguë. Les consommateurs de cannabis sont 3 fois plus exposés que les autres. Mais il y a aussi des conséquences pour les proches : il y a le tabagisme passif.

3 B.Roques a classé les drogues en 3 catégories : Facteurs de dangerosité des drogues (extrait du tableau page 182 du rapport Roques) Héroïne (opioïdes) Cocaïne MDMA Psychostimulants Alcool Benzodiazépine s Cannabinoïde s Tabac Dépendance très très forte faible très faible faible moyenne faible forte physique forte Dépendance très forte intermittent très très? moyenne forte faible psychique e forte forte Neurotoxici faible forte très forte (?) forte forte té Toxicité éventuelleme très forte (a) forte forte forte très faible très faible générale nt forte forte Dangerosité sociale Traitements substitutifs ou autres existants très forte très forte faible (?) faible (exception s possibles) forte faible (b) faible (cancer) existant oui non non oui recherchés nonrecherchésé L alcool en France est responsable de : % des accidents mortels 50 % des délits, rixes 20 % des accidents du travail. Il y a le MILDT (Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie). LE SYSTÈME DE RÉCOMPENSE OU SYSTÈME HÉDONIQUE 0 oui Dans le cortex préfrontal se trouve le système de récompense du cerveau. Les drogues abusent d'un système de récompense du cerveau. Lorsqu'un être humain reçoit une récompense inattendue, son cerveau libère de la dopamine. Ce messager chimique excite des cellules spécifiques dans le cerveau qui gouvernent le comportement, la motivation et la faculté d'apprentissage. Pour la survie d'une espèce, il importe que les fonctions vitales comme se nourrir, réagir à l'agression et se reproduire soient maintenues. De ce fait, il existe dans le cerveau des circuits dont le rôle est de " récompenser " ces fonctions vitales par une sensation agréable ou de plaisir. Les parties du cerveau

4 concernées sont l'aire tegmentale ventrale, le noyau accumbens et le cortex préfrontal. Ces zones forment ensemble le système mésocorticolimbique ; celui-ci est relié au circuit intervenant dans la mémoire comprenant l'hippocampe et l'amygdale (système de récompense chez l'animal, système hédonique chez l'homme). La consommation régulière provoque un renforcement positif, il y a une hausse de la consommation de dopamine ou de la sérotonine, et cela provoque un effet de bien-être. Il y a des molécules facilitatrice : dopamine, sérotonine, noradrénaline, et des substances inhibitrices : Gaba, récepteur opioïde Opiacés : dérivés de l opium, contient plus de vingt alcaloïdes distincts. Ils agissent sur les récepteurs de la morphine et de l'héroïne. Les drogues de la catégorie des opiacés sont la morphine, l héroïne et les analgésiques de synthèse, comme la méthadone utilisée pour le soutien médicamenteux au sevrage (cette substance, bien qu étant un opiacé, présentent les avantages d éviter le recours à l injection de la substance, de permettre un espacement des prises, et de posséder une moindre toxicité. La cocaïne : Comme tous les psychostimulants, la cocaïne provoque une augmentation extracellulaire de la dopamine et de la noradrénaline. La cocaïne a cet effet par blocage de la recapture. Comme il n y a pas de recapture, il y a une hausse de la concentration. Il faut noter que la cocaïne (contrairement aux amphétamines) bloque également la recapture de sérotonine, ce qui crée probablement des synergies particulières entre les trois monoamines. Bien que le fait que la cocaïne agisse par blocage de la recapture de dopamine soit généralement admis, il a été récemment montré que des animaux dépourvus de système de recapture de dopamine - et donc théoriquement insensibles à la cocaïne - continuaient à s'auto-administrer ce produit. Ce genre d'expérience montre de toute évidence que la cocaïne (et sans doute tous les psychostimulants) dépend d'autres actions neurobiologiques, en particulier de celle de la libération de noradrénaline. La phase de manque peut conduire à des syndromes dépressifs majeurs. Le risque de dépendance : C est à résultante de l interaction entre 3 facteurs : La vulnérabilité V Caractéristique liée au produit P L exposition E DEP : VxPxE Il y a aussi des Facteurs individuels : Psychologique : Personnalité dépendante, difficulté à dire non, suggestibilité, sensibilité à l environnement, faiblesse du moi. Manque de confiance en soi Recherche du danger, d expérience à sensation forte

5 Désinhibition, susceptibilité à autrui Génétique Étude de jumeau (Pickens 1991) Étude d adoption (Cadoret 1978) Études des marqueurs génétiques (Smith 1992, Blum 1995) Facteurs environnementaux Famille : Acquisition d habitude alimentaire (boire au repas) Influence de l usage parental d alcool ou d autres drogues sur le comportement des enfants Éducation trop rigide, trop permissive Facteur socio-culturel Patrimoine culturel, voire religieux Enjeux économiques : alcool en France, pavot en Colombie Apprentissage de la consommation en groupe Métier à risque Événement douloureux de la vie Décès Attentat Plus l exposition à l alcool est élevée, moins il est nécessaire d avoir une forte vulnérabilité. À l inverse, lorsque l exposition est faible (héroïne), on retrouve d importants facteurs de vulnérabilité. Lorsque les facteurs produits sont importants (tabac induit une dépendance rapide), les paramètres sociaux ou personnels passent au second plan. En 1956, Sully Ledermann, démographe français,formulait une théorie entendant démontrer que la consommation moyenne d'alcool d'une population donnée détermine le nombre de buveurs excessifs (la proportion de buveurs excessifs augmentant selon le carré de la consommation moyenne en suivant une distribution "log-gaussienne"). Près de cinquante ans plus tard, cette hypothèse continue d'être invoquée ici ou là, sous l'appellation contestable de "loi de Ledermann". Potentialité toxicomanogène Capacité à induire plus ou moins rapidement une dépendance. Pour les opiacés (morphine, héroïne, opium, codéine). Il y a une tolérance dès la 1re administration significative cliniquement (au bout de 2-3 semaines). Il y a une dépendance physique et psychologique. Pouvoir addictif des drogues CF. DSM IV

6 On estime que 5-6 millions de personnes en France sont de très gros consommateur d alcool, donc 2 millions l alcoolo-dépendant. Dépendance physique : La "dépendance physique" serait un état d'adaptation tel qu'apparaissent des troubles physiques intenses lorsque la consommation d'éthanol est suspendue. Ces troubles constituent le syndrome de sevrage " La dépendance psychologique serait caractérisée par le désir irrépressible de renouveler la prise d'éthanol sans qu'apparaisse un syndrome de sevrage en cas de cessation de la prise. Dépendance physique et dépendance psychologique peuvent ou non coexister. La réalité semble plus complexe. L'absence de critères objectifs rend difficiles le diagnostic et l'appréciation de la dépendance, d'autant que l'évolution du consommateur ne se fait pas toujours d'une façon régulière et progressive vers la dépendance. Il y a des troubles subjectif : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, réveil fréquent, cauchemar. Le Questionnaire DETA Ensemble de quatre questions d'après B. Rueff, relatives à l'intoxication Alcoolique et permettant de mettre en évidence une intoxication alcoolique chez un individu. 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation d'alcool? 2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d'alcool? 3. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop? 4. Avez-vous déjà eu besoin d'alcool le matin pour vous sentir en forme? Si 2 réponses sont positives on peut suspecter un problème d'alcool. Un autre questionnaire existe également il est intitulé : alcool où en êtes-vous? : CFES- CNAM.Baromètre santé (CFES) Résultat de l enquête effectué par l IREB Sur la consommation régulière Alcool Seul Tabac Seul Alcool+ Tabac Fille 8% 10% 4% Garçon 15% 5% 12% Pour les malades alcoolique : Il faut soit une hospitalisation, soit une prise en charge en ambulatoire : le sujet se fait traité la journée, et il rentre chez lui le soir. Il existe des produits de substitution (pour éviter le sevrage net) Acanprosate (aotale) Naltrexone (revia) évite de mettre en jeu le système de récompense). Une psychothérapie, avant pendant et après.

7 Tabac Le tabac est le confort psychologique 80% des alcooliques ont une dépendance au tabac Confort psychologique Baisse du niveau de nicotine Augmentation de la consommation de cigarette, et du niveau de nicotine Manque= Inconfort psychologique DSM IV Trouble : Humeur dysphorique ou dépressive Insomnie Irritabilité, frustration Anxiété Difficulté de concentration Fébrilité Baisse de la fréquence cardiaque Augmentation de l appétit et prise de poids Il y a 3 catégories de fumeur : 40% : consonance 40% dissonance 20% prêt à l arrêt.

8 Envisage d arrêter Intention Décide d arrêter Pré intention préparation Fumeur indécis recommence Dissonance Rechute essais d arrêter Action Fumeur satisfait ne recommence pas Arrête Consonance résolution Maintenance Test de Horn Le test de Horn vous permet de décrire votre tabagisme et à déterminer les différents facteurs qui vous poussent à fumer. A B C D E Entourez le score correspondant à chaque question Je fume pour me donner un coup de fouet Je prends plaisir à fumer et tenir ma cigarette Tirer sur une cigarette est relaxant J'allume une cigarette quand je suis soucieux Quand je n'ai plus de cigarettes je cours en acheter Toujours Souvent Moyennement Parfois Jamais F Je fume avec automatisme G H I Je fume pour me donner du courage Le plaisir c'est d'abord manipuler ma cigarette 11 n'y a quantité de plaisirs dans l'acte de fumer J Je fume quand je suis mal à l'aise K L Je ne suis pas dans le coup quand je ne fume pas J'allume une cigarette alors qu'une autre brûle dans le

9 M N cendrier Je fume pour en imposer aux autres J'ai du plaisir à regarder les volutes de fumée O Je fume même si je suis détendu P Q R Je fume pour oublier quand j'ai le cafard J'ai toujours besoin de manipuler quelque chose J'oublie la cigarette qui est dans ma bouche Stratégie cognitive d opposition : Se souvenir que les envies vont par vague et son brèves Dédramatiser des difficultés passagère au regard des grandes souffrances Se répéter la liste de ses motivations (bénéfice liées à l abstinence, inconvénient) Penser a autre chose de plaisant. Cannabis Nom générique : Delta 9 tretrahydrocannabinol (THC) Le corps réagit au cannabis comme à la morphine. Récepteur cannabinoïde : Région Cervelet Hippocampe Cortex cérébral Nucleus accubens Ganglion basal Fonction associés Coordination des mouvements Apprentissage et mémoire Fonction cognitive haute système de récompense Contrôle des mouvements Il y a 3.6 Millions d américain dépendent d une substance psycho active, dont 2 millions du cannabis. Lieu Urine Salive Sueur Cheveux Sang délais max Consommation occasionnelle : 2-7 jours Régulière : 7-21 jours 2-10 heures variable infini 2 a 10 heures

10 Il y a existence d une dépendance au cannabis, pour les consommateurs régulier. Cela augmente le risque de voir advenir les autres effets nocifs par la suite. L apparition de cette dépendance est corrélée avec les qualités consommées, la fréquence de consommation et la durée de consommation. Syndrome de sevrage du cannabis : agitation, trouble du sommeil, irritabilité, nausée, trouble digestif, diminution de l appétit. Ce syndrome est léger, et disparaît rapidement. Il y a une hausse des risques de développer une schizophrénie. Il y a un risque X 6.7 si il y a consommation > 50fois/ ans Il y a un risque X5.6 de développé anxiété, dépression L usage hebdomadaire de cannabis X2 les états anxio-depressif. Héroïne, (diacetyl morphine) et les opiacés La dépendance psychique et physique s installe rapidement. La tolérance est rapide, pour l analgésique. Le sevrage (état de manque), se caractérise par des frissons, bâillement, larmoiement, pupille dilaté, des douleurs musculaires, diarrhée, vomissement, et anxiété. Ce phénomène apparaît environs 6 à 10 heures après la dernière prise. Il y a des traitements de substitution : méthadone ou subutex, ils sont prescrit dans les centres de soins spécialisé en toxicomanie, soit par un médecin. La cocaïne et le Crack : La cocaïne est l une des drogues les plus additive. 10% des consommateurs récréationnels seront consommateurs compulsifs. La dépendance est essentiellement psychique, le sevrage ne semble pas produire de symptôme physique. Cela produit un état dépressif. Drogue Hallucinogène LSD, psilocybine, mescaline, datura et belladone. Il n y a pas de dépendance.

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