A l inverse, la prime exceptionnelle à 1350 n est pas cumulable avec l aide de solidarité écologique du programme Habiter Mieux de l Anah.

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1 Guide remplissage des formulaires pour la prime à 1350, Mai 2014 Guide d aide au remplissage des formulaires pour l obtention de la prime rénovation énergétique Pour davantage de conseils sur les travaux éligibles à la prime à 1350 ainsi que sur les autres aides financières, vous pouvez consulter le site renovation-info-service.gouv.fr ou appeler le numéro national Lien vers le portail de l ASP pour la demande du formulaire pour l obtention de la prime à 1350 : https://asp.renovation-info-service.gouv.fr Lien vers le simulateur prime rénovation énergétique permettant de vérifier votre éligibilité à la prime : Lien vers les questions / réponses de la prime rénovation énergétique : Rappel sur la prime exceptionnelle : Elle s adresse uniquement aux propriétaires occupant leur logement, pour des travaux de rénovation thermique lourde concernant leur résidence principale. L octroi de l aide est soumis à des conditions de ressources et concerne certaines catégories de travaux identifiées. Rappels sur les bouquets de travaux : Pour pouvoir bénéficier de la prime, il est impératif de réaliser un bouquet de travaux. Un bouquet de travaux doit être constitué d au moins deux actions relevant d au moins deux des catégories suivantes : - travaux d isolation thermique de la totalité de la toiture - travaux d isolation thermique de la moitié au moins de la surface des murs donnant sur l extérieur - travaux d isolation thermique de la moitié au moins des parois vitrées (en nombre) donnant sur l extérieur - travaux d installation de chaudières à condensation, de chaudières à microcogénération gaz ou de pompes à chaleur autres que air / air - travaux d installation de chaudières ou d équipements de chauffage ou de production d eau chaude fonctionnant au bois ou autres biomasses ; - travaux d installation d équipements de production d eau chaude sanitaire utilisant une source d énergie renouvelable. 1

2 Guide remplissage des formulaires pour la prime à 1350, Mai 2014 Avant toute demande, il est primordial de bien vérifier les caractéristiques techniques des équipements, produits et ouvrages pour chacune des catégories citées ci-dessus. Par la suite, les formulaires types à remplir, avec les étapes à suivre pour avoir un dossier bien complet et éviter le rejet et le renvoi de celui-ci, sont les suivants : - Fiche A : Formulaire de demande (PREC 1) - Fiche B : Formulaire d attestation de réalisation des travaux (PREC 2) - Fiche C : Formulaire dérogatoire de demande après réalisation des travaux (PRED) Rappel sur le cumul des aides : La prime exceptionnelle de 1350 est cumulable avec : - les CEE - le Crédit d impôt développement durable (CIDD) - et l éco-prêt à taux zéro (éco-ptz). Toutefois, le cumul avec ces deux derniers dispositifs n est possible que sous condition de ressources. Par ailleurs, le montant de la prime doit être déduit de l assiette du CIDD et peut l être du montant finançable par l éco-ptz. A l inverse, la prime exceptionnelle à 1350 n est pas cumulable avec l aide de solidarité écologique du programme Habiter Mieux de l Anah. Rappel de la démarche et processus de réalisation du dossier Au moment de la démarche de demande de prime, trois cas de figure se présentent : - Cas 1 : le demandeur n a pas encore réalisé ses travaux - Cas 2 : le demandeur a déjà réalisé ses travaux - Cas 3 : le demandeur n a réalisé à ce stade qu une seule action du bouquet de travaux Attention : Les formulaires ne sont accessibles que sur internet. Les fac-similés ne sont pas recevables. Si le bénéficiaire n a pas accès à internet, il peut se rapprocher d un Point Rénovation Info Service qui l assistera dans ces démarches. Le formulaire dérogatoire ou PRED prendra fin au 30 juin Il ne vous reste plus que quelques semaines pour effectuer vos démarches. Pour trouver le Point Rénovation Info Service, consulter le site ou appeler le

3 Guide remplissage des formulaires pour la prime à 1350, Mai 2014 Cas 1 : Le demandeur n a pas encore réalisés les travaux La demande de prime s effectue en deux temps auprès de l Agence de Services et de Paiement (ASP). Etape 1 : Avant la réalisation des travaux, le demandeur renseigne le formulaire de demande de prime de 1350 accessible sur internet sur le site suivant : https://asp.renovation-infoservice.gouv.fr. Le demandeur remplit le formulaire, ce qui permet un pré-contrôle de l éligibilité du demandeur. Puis, il imprime le formulaire pré-rempli, le fait signer par les entreprises devant réaliser les travaux. Par la suite, les documents suivants sont renvoyés à l adresse indiquée sur le formulaire : - le formulaire de demande de prime (formulaire PREC 1) pré-rempli en faisant remplir et signer le cadre B par les entreprises réalisant les travaux ; les entreprises signataires doivent notamment renseigner correctement tous les champs relatifs aux critères techniques que doivent respecter les équipements ou matériaux pour être éligibles. - une copie d une pièce d identité - un justificatif de domicile - les avis d imposition sur les revenus de l année n-1 ou n-2 (n étant l année de la demande) permettant de justifier du respect de la condition de ressources. Le demandeur reçoit par courrier une confirmation de l ASP de son éligibilité à la prime sous réserve de la réalisation des travaux dans un délai de 18 mois (seule la réponse de l ASP fait foi) dans un délai d environ 3 semaines après réception du dossier complet. Sera également joint à ce courrier de confirmation, le formulaire d attestation de réalisation des travaux que le demandeur devra remplir après réalisation de ceux-ci, dans un délai de 18 mois, faire signer par les entreprises ayant réalisé les travaux et renvoyer à l ASP. Etape 2 : Après la réalisation des travaux, le demandeur renvoie donc, dans un délai de 18 mois à compter de la date d édition de la confirmation d éligibilité, un dossier composé des documents suivants : - le formulaire d attestation de réalisation des travaux dument complété (formulaire PREC 2) : l utilisateur remplit le cadre A et l entreprise ayant réalisé les travaux remplit et signe le cadre B ; les entreprises signataires doivent notamment renseigner correctement tous les champs relatifs aux critères techniques que doivent respecter les équipements ou matériaux pour être éligibles. - une copie des factures associées aux travaux réalisés - un relevé d identité bancaire. Sous réserve de confirmation de l éligibilité des travaux réalisés, l ASP procèdera au paiement de la prime dans un délai d environ un mois après réception du dossier complet. 3

4 Guide remplissage des formulaires pour la prime à 1350, Mai 2014 Récapitulatif des documents à fournir pour l obtention de la prime dans le cas 1 : - Phase 1 : demande de prime o formulaire de demande de la prime de 1350 intitulé «Prime rénovation énergétique-formulaire de demande» (PREC 1) o copie d une pièce d identité an cours de validité lors de la demande carte nationale d identité ou étrangère passeport français ou étranger carte de séjour temporaire, carte de résident, certificat de résidence de ressortissant algérien, carte de ressortissant d un état membre de l union européenne ou de l espace économique européen o un justificatif de domicile daté de moins de 18 mois lors de la demande avis d imposition (il peut s agir du même avis que celui mentionné cidessous) factures d eau, d électricité, de gaz, d internet ou de téléphone quittance d assurance pour le logement titre de propriété o les avis d imposition sur les revenus de l année n-1 ou n-2 (n étant l année de la demande) permettant de justifier du respect de la condition de ressources. Les avis d imposition de l ensemble des personnes occupant le logement doivent être fournis. Dans le cas où un enfant nouveau né ne figure pas sur l avis d imposition, la photocopie de l acte de naissance ou du livret de famille doit être fournie. - Phase 2 : Paiement o formulaire d attestation de réalisation des travaux (PREC 2) o une copie des factures associées aux travaux réalisés o un relevé d identité bancaire 4

5 Guide remplissage des formulaires pour la prime à 1350, Mai 2014 Cas 2 : Le demandeur a déjà réalisé ses travaux Les factures doivent être postérieures au 31 mai La demande peut être faite en une seule phase à condition d envoyer le dossier à l ASP avant le 30 juin De la même manière, le demandeur doit remplir le formulaire sur le site suivant : https://asp.renovation-info-service.gouv.fr. Le demandeur indiquera, dans un champ spécifique du formulaire en ligne, qu il a déjà réalisé les travaux. Il imprime le formulaire pré-rempli, puis le fait signer par les entreprises ayant réalisé les travaux. Par la suite, les documents suivants sont renvoyés à l adresse indiquée sur le formulaire : - le formulaire PRED pré-rempli en faisant remplir et signer le cadre B par les entreprises ; les entreprises signataires doivent notamment renseigner correctement tous les champs relatifs aux critères techniques que doivent respecter les équipements ou matériaux pour être éligibles. - une copie d une pièce d identité - un justificatif de domicile - les avis d impôt sur les revenus de l année n-1 ou n-2 (n étant l année de la demande). permettant de justifier du respect de la condition de ressources. - d un RIB - d une copie des factures associées aux travaux réalisés La prime ne sera versée que si l ensemble des critères d éligibilité sont respectés. Récapitulatif des documents à fournir pour l obtention de la prime dans le cas 2 : o formulaire dérogatoire de demande de la prime de 1350 après réalisation des travaux (PRED) o copie d une pièce d identité an cours de validité lors de la demande carte nationale d identité ou étrangère passeport français ou étranger carte de séjour temporaire, carte de résident, certificat de résidence de ressortissant algérien, carte de ressortissant d un état membre de l union européenne ou de l espace économique européen o un justificatif de domicile daté de moins de 18 mois lors de la demande avis d imposition (il peut s agir du même avis que celui mentionné cidessous) factures d eau, d électricité, de gaz, d internet ou de téléphone quittance d assurance pour le logement titre de propriété o les avis d imposition sur les revenus de l année n-1 ou n-2 (n étant l année de la demande) permettant de justifier du respect de la condition de ressources. Les avis d impôt de l ensemble des personnes occupant le logement doivent être fournis. Dans le cas où un enfant nouveau né ne figure pas sur l avis d impôt, la photocopie de l acte de naissance ou du livret de famille doit être fournie. o une copie des factures associées aux travaux réalisés o un relevé d identité bancaire 5

6 Guide remplissage des formulaires pour la prime à 1350, Mai 2014 Cas 3 : Le demandeur n a réalisé qu une seule action du bouquet de travaux Le demandeur de la prime a jusqu au 30 juin 2014 pour envoyer le formulaire dérogatoire lorsque les travaux ont été facturés après le 31 mai Il peut soit attendre que les travaux de la deuxième action soient facturés, avant le 30 juin 2014 pour envoyer le formulaire dérogatoire soit effectuer une demande en suivant la procédure classique (formulaire de demande puis attestation de réalisation des travaux). Une Q/R (D3), publiée sur le site du Ministère de l Egalité des territoires et du Logement, répond à ce cas de figure : 1350eur. 6

7 Préconisations pour bien remplir le formulaire FicheA: A remplir avant la réalisation des travaux 14965*01 Formulaire de demande Prime rénovation énergétique Ce formulaire doit être imprimé, signé et complété par le ou les professionnels réalisant les travaux puis envoyé par courrier, accompagné des pièces justificatives, à l adresse suivante : L'adresse à laquelle le dossier doit être envoyé, après édition du formulaire en ligne Pour toute question sur la prime rénovation énergétique, appelez le La Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique à ce formulaire. Elle vous donne droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Toute demande doit être adressée à la Délégation régionale de l Agence de services et de paiement dont vous dépendez. PREC1X-0859 ASP PREC1

8 FORMULAIRE DE DEMANDE 1/3 À remplir par le demandeur CADRE A Données relatives au demandeur et au logement Etape1: Demandeur (futur payeur des travaux prévus) Vérifier l'exactitude M. Mme de l'ensemble des informations saisies enlignesurle demandeur et le logement Nom d usage : Nom de famille : Prénom : Né(e) le : Téléphone : à : (ville) (Département ou pays) Courriel Je joins à ma demande une pièce d identité : carte nationale d identité ou étrangère, passeport français ou étranger, carte de séjour temporaire, carte de résident, certificat de résidence de ressortissant algérien, carte de ressortissant d un Etat membre de l Union européenne ou de l Espace économique européen. Logement Adresse de réalisation des travaux : N d appartement/étage : Entrée-Bâtiment-Immeuble : N : Voie : Complément voie : Code postal : Maison individuelle appartement Je certifie sur l honneur être propriétaire du logement ; Je certifie sur l honneur occuper le logement à titre de résidence principale ; Je certifie sur l honneur que le logement est achevé depuis plus de deux ans. Commune : Je joins à ma demande un justificatif de domicile de moins de 18 mois à mon nom. Si l avis d imposition mentionné infra ne permet pas de justifier de mon domicile, je peux produire : facture récente d eau, d électricité, de gaz, d Internet ou de téléphone (y compris de téléphone mobile), quittance d assurance (incendie ou responsabilité civile) pour le logement, titre de propriété. Ressources du ménage Nombre de personnes occupant le logement : Revenu fiscal de référence de l année n-1 ou n-2 1 (au choix) de l ensemble 2 des personnes occupant le logement : Je joins à ma demande l ensemble des avis d imposition des personnes occupant le logement correspondant au revenu fiscal de référence ci-dessus. Demande de la prime Etape2: Fournir impérativement une pièce d'identité Etape3: Fournir impérativement un justificatif de domicile Document de travail Je certifie sur l honneur ne pas avoir déjà bénéficié de la prime rénovation énergétique et ne pas avoir de demande en cours ; Etape4: Le nombre de personnes occupant Je certifie sur l honneur ne pas avoir déjà bénéficié d aides de l Agence nationale de l habitat (Anah) dans le cadre du programme Habiter Mieux pour ce logement et ne pas avoir de demande en cours ; Je m engage à achever la réalisation des travaux puis à transmettre à l Agence de Services et de Paiement (ASP), sous un délai de le logement doit correspondre au correspondant au revenu dix-huit mois à compter de la réception de l accusé de réception émanant de l ASP et confirmant l éligibilité à la prime, l attestation de réalisation nombredes total travaux designée personnes par les professionnels ainsi que les factures renseigné associées. Si ce délai n est pas respecté, je reconnais m exposer au non-versement de la prime ; figurant sur les avis d'imposition fournis. Dans le cas d'un enfant nouveau nénefigurantpassurlesavis d'imposition fournis, une copie de l'acte intégral de naissance ou du livret de famille doit être fournie. Je certifie sur l honneur que l ensemble des renseignements du présent formulaire est exact. En cas de fausse déclaration, je m expose, outre la restitution de la prime, à d éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l escroquerie (code pénal art ). Fait à : le : Le demandeur (signature) Etape5: Fournir impérativement les avis d'imposition sur les revenus de l'annéen-1oun-2 Etape6: Dater et signer 1 L année n correspond à l année de la demande. 2 Le revenu fiscal de référence de l ensemble des personnes occupant le logement est égal au revenu fiscal de référence du foyer fiscal ou, dans le cas où ces personnes appartiennent à différents foyers fiscaux, à la somme des revenus fiscaux de référence de chacun de ces foyers fiscaux. PREC1X-0859 ASP PREC1

9 FORMULAIRE DE DEMANDE 2/3 À faire remplir aux professionnels par le demandeur A remplir par les entreprises réalisant les travaux, sur la base des devis validés par le demandeur. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par le décret NOR : ETLL D. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans le décret précité. L entreprise signera une attestation analogue dès l achèvement des travaux. Elle fournira également au demandeur une facture permettant de justifier des critères de performance figurant dans la présente attestation. Etape7: CADRE B Éligibilité des travaux d économie Cocher d énergie au moins à la prime - partie 1 deux catégories de Adresse de réalisation des travaux : travaux parmi les six N d appartement/étage : Entrée-Bâtiment-Immeuble lignes grisées pour N : Voie : êtreéligibleàla Complément voie : prime Code postal : Commune : Isolation thermique performante des toitures (isolation de la totalité de la surface des toitures) Isolation en plancher de combles perdus R additionnelle = (m².k)/w 7 Isolation en rampants de toiture et plafonds de combles R additionnelle = (m².k)/w 6 Isolation de toiture terrasse R additionnelle = (m².k)/w 4,5 Coût total en TTC = Etape9: Le coût prévisionnel de l'action de travaux prévue doit impérativement être renseigné Isolation thermique performante des murs donnant sur l extérieur (isolation d au moins 50 % de la surface des murs) Isolation des murs R additionnelle = (m².k)/w 3,7 Coût total en TTC = Isolation thermique performante des parois vitrées et portes donnant sur l extérieur (isolation d au moins 50 % des fenêtres) Pose de fenêtres cas général Uw = W/(m².K) 1,3 Sw = 0,3 Uw = W/(m².K) 1,7 Sw = 0,36 en toiture Uw = W/(m².K) 1,5 Sw = 0,36 Pose de vitrage seul Etape8: Pour chaque catégorie de travaux, préciser la ou les action(s) prévue(s) Ug = W/(m².K) 1,1 Pose d une seconde fenêtre devant une fenêtre existante (doubles fenêtres) Etape10: Pour chaque action prévue, les performances techniques doivent impérativement être précisées et conformes à celles indiquées sur les devis Uw = W/(m².K) 1,8 Sw = 0,32 Coût total en TTC = PREC1X-0859 ASP PREC1

10 FORMULAIRE DE DEMANDE 3/3 À faire remplir aux professionnels par le demandeur A remplir par les entreprises réalisant les travaux, sur la base des devis validés par le demandeur. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par le décret NOR : ETLL D. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans le décret précité. L entreprise signera une attestation analogue dès l achèvement des travaux. Elle fournira également au demandeur une facture permettant de justifier des critères de performance figurant dans la présente attestation. CADRE B Éligibilité des travaux d économie d énergie à la prime - partie 2 Adresse de réalisation des travaux : N d appartement/étage : Entrée-Bâtiment-Immeuble N : Voie : Complément voie : Code postal : Commune : Chaudières à condensation ou à micro-cogénération gaz ou pompes à chaleur autres que air/air Pose d une chaudière à condensation Ou bien pose d une pompe à chaleur autre que air/air COP = 3,4 Ou bien pose d un système de micro-cogénération gaz Coût total en TTC = Chaudières ou équipements de chauffage ou de production d eau chaude fonctionnant au bois ou autres biomasses Pose d une chaudière bois ou autre biomasse à chargement manuel Rendement = 80 % Ou bien pose d une chaudière bois ou autre biomasse à chargement automatique Rendement = 85 % Ou bien pose d un système de chauffage par poêles bois, foyers fermés ou inserts Coût total en TTC = Rendement h = 70 % E = 0,3 % I = 2 Equipements de production d eau chaude sanitaire utilisant une source d énergie renouvelable Installation d un système de production d eau chaude sanitaire solaire avec capteurs certifiés CSTBât ou Solar Keymark ou équivalent Ou bien pose d un chauffe-eau thermodynamique (source : air ambiant, air extérieur et géothermie) COP = 2,3 Ou bien pose d un chauffe-eau thermodynamique (source : air extrait) COP = 2,5 Coût total en TTC = Etape11: Faire remplir l'ensemble des informations demandées par l'entreprise puis faire signer par l'entreprise et apposer le cachet de l'entreprise PREC1X-0859 ASP PREC1

11 Préconisations pour bien remplir le formulaire Fiche B : A remplir après la réalisation des travaux 14966*01 Formulaire d attestation de réalisation des travaux Prime rénovation énergétique L'adresse à laquelle le dossier doit être envoyé La Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique à ce formulaire. Elle vous donne droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Toute demande doit être adressée à la Délégation régionale de l Agence de services et de paiement dont vous dépendez. PREC2X-0860 ASP PREC2

12 FORMULAIRE D ATTESTATION DE RÉALISATION DE TRAVAUX 1/3 Référence du dossier de demande (1) : À compléter par le demandeur Lenumérode référence est déjà renseigné CADRE A Données relatives au demandeur et au logement Demandeur M. Mme Etape 1: Compléter lecadrea intégralement Nom d usage : Nom de famille : Prénom : Logement Adresse de réalisation des travaux : N d appartement/étage : Entrée-Bâtiment-Immeuble : N : Voie : Complément voie : Code postal : Commune : Je joins à ma demande de versement de prime les factures attestant de la réalisation des travaux et un RIB à mon nom. Fait à : le : Etape2: Fournir impérativement un RIBetlesfacturesdes travaux réalisés Le demandeur (signature) Etape 3: Dateretsignerle cadre A (1) Cette référence vous a été communiquée avec l accusé d éligibilité de votre demande. Elle sera à rappeler pour toute correspondance avec l Agence de services et de paiement. PREC2X-0860 ASP PREC2

13 FORMULAIRE D ATTESTATION DE RÉALISATION DE TRAVAUX 2/3 À faire remplir aux professionnels par le demandeur A remplir par les entreprises ayant réalisé les travaux au domicile du demandeur sur la base des factures correspondantes. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par le décret NOR : ETLL D. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans le décret précité. L entreprise fournit également au demandeur une facture permettant de justifier des critères de performance figurant dans la présente attestation. CADRE B Éligibilité des travaux d économie d énergie à la prime - partie 1 Etape 4: Cocher au moins deux catégories de travaux parmi les six lignes grisées pour êtreéligibleàla prime Adresse de réalisation des travaux : N d appartement/étage : Entrée-Bâtiment-Immeuble N : Voie : Complément voie : Code postal : Commune : Isolation thermique performante des toitures (isolation de la totalité de la surface des toitures) Isolation en plancher de combles perdus R additionnelle = (m².k)/w 7 Isolation en rampants de toiture et plafonds de combles R additionnelle = (m².k)/w 6 Isolation de toiture terrasse R additionnelle = (m².k)/w 4,5 Coût total en TTC = Date de la facture : Etape6: Le coût de l'action des travaux réalisés doit impérativement être renseigné Isolation thermique performante des murs donnant sur l extérieur (isolation d au moins 50 % de la surface des murs) Isolation des murs R additionnelle = (m².k)/w 3,7 Isolation thermique performante des parois vitrées et portes donnant sur l extérieur (isolation d au moins 50 % des fenêtres) Pose de fenêtres cas général Uw = W/(m².K) 1,3 Sw = 0,3 Uw = W/(m².K) 1,7 Sw = 0,36 en toiture Uw = W/(m².K) 1,5 Sw = 0,36 Pose de vitrage seul Etape5: Pour chaque catégorie de travaux, préciserlaoules action(s) réalisée(s) Etape 7 : Pour chaque action réalisée, les performances techniques doivent impérativement être précisées et conformes à celles indiquées sur les factures Ug = W/(m².K) 1,1 Pose d une seconde fenêtre devant une fenêtre existante (doubles fenêtres) Uw = W/(m².K) 1,8 Sw = 0,32 PREC2X-0860 ASP PREC2

14 FORMULAIRE D ATTESTATION DE RÉALISATION DE TRAVAUX 3/3 À faire remplir aux professionnels par le demandeur A remplir par les entreprises ayant réalisé les travaux au domicile du demandeur sur la base des factures correspondantes. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par le décret NOR : ETLL D. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans le décret précité. L entreprise fournit également au demandeur une facture permettant de justifier des critères de performance figurant dans la présente attestation. CADRE B Éligibilité des travaux d économie d énergie à la prime - partie 2 Adresse de réalisation des travaux : N d appartement/étage : Entrée-Bâtiment-Immeuble N : Voie : Complément voie : Code postal : Commune : Chaudières à condensation ou à micro-cogénération gaz ou pompes à chaleur autres que air/air Pose d une chaudière à condensation Ou bien pose d une pompe à chaleur autre que air/air COP = 3,4 Ou bien pose d un système de micro-cogénération gaz Chaudières ou équipements de chauffage ou de production d eau chaude fonctionnant au bois ou autres biomasses Pose d une chaudière bois ou autre biomasse à chargement manuel Rendement = 80 % Ou bien pose d une chaudière bois ou autre biomasse à chargement automatique Rendement = 85 % Ou bien pose d un système de chauffage par poêles bois, foyers fermés ou inserts Rendement h = 70 % E = 0,3 % I = 2 Equipements de production d eau chaude sanitaire utilisant une source d énergie renouvelable Installation d un système de production d eau chaude sanitaire solaire avec capteurs certifiés CSTBât ou Solar Keymark ou équivalent Ou bien pose d un chauffe-eau thermodynamique (source : air ambiant, air extérieur et géothermie) COP = 2,3 Ou bien pose d un chauffe-eau thermodynamique (source : air extrait) COP = 2,5 Nom de l entreprise : Mention de l assurance : Etape8: Faire remplir l'ensemble des informations demandées par l'entreprise puis faire signer par l'entreprise et apposer le cachet de l'entreprise PREC2X-0860 ASP PREC2

15 Préconisations pour bien remplir le formulaire FicheC: Formulaire dérogatoire de demande après réalisation des travaux(jusqu'au 30 juin 2014) 14967*01 Formulaire dérogatoire de demande après réalisation des travaux Prime rénovation énergétique Ce formulaire doit être imprimé, signé et complété par le ou les professionnels réalisant les travaux puis envoyé par courrier, accompagné des pièces justificatives, à l adresse suivante : L'adresse à laquelle le dossier doit être envoyé Pour toute question sur la prime rénovation énergétique, appelez le La Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique à ce formulaire. Elle vous donne droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Toute demande doit être adressée à la Délégation régionale de l Agence de services et de paiement dont vous dépendez. PREDXX-0861 ASP PRED

16 FORMULAIRE DÉROGATOIRE DE DEMANDE APRÈS RÉALISATION DES TRAVAUX 1/3 À remplir par le demandeur CADRE A Données relatives au demandeur et au logement Demandeur M. Mme Nom d usage : Nom de famille : Prénom : Né(e) le : Téléphone : à : (ville) (Département ou pays) Courriel Je joins à ma demande une pièce d identité : carte nationale d identité ou étrangère, passeport français ou étranger, carte de séjour temporaire, carte de résident, certificat de résidence de ressortissant algérien, carte de ressortissant d un Etat membre de l Union européenne ou de l Espace économique européen. Logement Adresse de réalisation des travaux : N d appartement/étage : Entrée-Bâtiment-Immeuble : N : Voie : Complément voie : Code postal : Maison individuelle appartement Je certifie sur l honneur être propriétaire du logement ; Je certifie sur l honneur occuper le logement à titre de résidence principale ; Je certifie sur l honneur que le logement est achevé depuis plus de deux ans. Commune : Je joins à ma demande un justificatif de domicile de moins de 18 mois à mon nom. Si l avis d imposition mentionné infra ne permet pas de justifier de mon domicile, je peux produire : facture récente d eau, d électricité, de gaz, d Internet ou de téléphone (y compris de téléphone mobile), quittance d assurance (incendie ou responsabilité civile) pour le logement, titre de propriété. Ressources du ménage Nombre de personnes occupant le logement : Revenu fiscal de référence de l année n-1 ou n-2 1 (au choix) de l ensemble 2 des personnes occupant le logement : Je joins à ma demande l ensemble des avis d imposition des personnes occupant le logement correspondant au revenu fiscal de référence ci-dessus. Demande de la prime Etape2: Fournir impérativement une pièce d'identité Etape3: Fournir impérativement un justificatif de domicile Document de travail Etape1: Vérifier l'exactitude de l'ensemble des informations saisies enlignesurle demandeur et le logement Etape4: Fournir impérativement des avis d'imposition Je certifie sur l honneur ne pas avoir déjà bénéficié de la prime rénovation énergétique et ne pas avoir de demande en cours ; Je certifie sur l honneur ne pas avoir déjà bénéficié d aides de l Agence nationale de l habitat (Anah) dans le cadre du programme Habiter Mieux pour ce logement et ne pas avoir de demande en cours ; Je certifie sur l honneur que l ensemble des renseignements du présent formulaire est exact. En cas de fausse déclaration, je m expose, outre la restitution de la prime, à d éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l escroquerie (code pénal art ). Je joins à ma demande de versement de prime les factures attestant de la réalisation des travaux et un RIB à mon nom. Fait à : le : Le demandeur (signature) Etape5: Fournir impérativement les factures des travaux réalisés et un RIB Etape6: Dater et signer 1 L année n correspond à l année de la demande. 2 Le revenu fiscal de référence de l ensemble des personnes occupant le logement est égal au revenu fiscal de référence du foyer fiscal ou, dans le cas où ces personnes appartiennent à différents foyers fiscaux, à la somme des revenus fiscaux de référence de chacun de ces foyers fiscaux. PREDXX-0861 ASP PRED

17 FORMULAIRE DÉROGATOIRE DE DEMANDE APRÈS RÉALISATION DES TRAVAUX 2/3 À faire remplir aux professionnels par le demandeur A remplir par les entreprises ayant réalisé les travaux au domicile du demandeur sur la base des factures correspondantes. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par le décret NOR : ETLL D. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans le décret précité. L entreprise fournit également au demandeur une facture permettant de justifier des critères de performance figurant dans la présente attestation. CADRE B Éligibilité des travaux d économie d énergie à la prime - partie 1 Adresse de réalisation des travaux : N d appartement/étage : Entrée-Bâtiment-Immeuble N : Voie : Complément voie : Code postal : Commune : Isolation thermique performante des toitures (isolation de la totalité de la surface des toitures) Isolation en plancher de combles perdus R additionnelle = (m².k)/w 7 Isolation en rampants de toiture et plafonds de combles R additionnelle = (m².k)/w 6 Isolation de toiture terrasse R additionnelle = (m².k)/w 4,5 Coût total en TTC = Date de la facture : Isolation thermique performante des murs donnant sur l extérieur (isolation d au moins 50 % de la surface des murs) Isolation des murs R additionnelle = (m².k)/w 3,7 Isolation thermique performante des parois vitrées et portes donnant sur l extérieur (isolation d au moins 50 % des fenêtres) Pose de fenêtres cas général Uw = W/(m².K) 1,3 Sw = 0,3 Uw = W/(m².K) 1,7 Sw = 0,36 en toiture Uw = W/(m².K) 1,5 Sw = 0,36 Pose de vitrage seul Etape8: Pour chaque catégorie de travaux, préciser la ou les action(s) réalisée(s) Etape9: Lecoûtdel'actiondes travaux réalisés doit impérativement être renseigné Ug = W/(m².K) 1,1 Pose d une seconde fenêtre devant une fenêtre existante (doubles fenêtres) Etape7: Cocher au moins deux catégories distinctes de travaux parmi les six lignes grisées pour être éligible à la prime Etape 10 : Pour chaque action réalisée, les performances techniques doivent impérativement être précisées et conformes à celles indiquées sur les factures Uw = W/(m².K) 1,8 Sw = 0,32 PREDXX-0861 ASP PRED

18 FORMULAIRE DÉROGATOIRE DE DEMANDE APRÈS RÉALISATION DES TRAVAUX 3/3 À faire remplir aux professionnels par le demandeur A remplir par les entreprises ayant réalisé les travaux au domicile du demandeur sur la base des factures correspondantes. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par le décret NOR : ETLL D. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans le décret précité. L entreprise fournit également au demandeur une facture permettant de justifier des critères de performance figurant dans la présente attestation. CADRE B Éligibilité des travaux d économie d énergie à la prime - partie 2 Adresse de réalisation des travaux : N d appartement/étage : Entrée-Bâtiment-Immeuble N : Voie : Complément voie : Code postal : Commune : Chaudières à condensation ou à micro-cogénération gaz ou pompes à chaleur autres que air/air Pose d une chaudière à condensation Ou bien pose d une pompe à chaleur autre que air/air COP = 3,4 Ou bien pose d un système de micro-cogénération gaz Chaudières ou équipements de chauffage ou de production d eau chaude fonctionnant au bois ou autres biomasses Pose d une chaudière bois ou autre biomasse à chargement manuel Rendement = 80 % Ou bien pose d une chaudière bois ou autre biomasse à chargement automatique Rendement = 85 % Ou bien pose d un système de chauffage par poêles bois, foyers fermés ou inserts Rendement h = 70 % E = 0,3 % I = 2 Equipements de production d eau chaude sanitaire utilisant une source d énergie renouvelable Installation d un système de production d eau chaude sanitaire solaire avec capteurs certifiés CSTBât ou Solar Keymark ou équivalent Ou bien pose d un chauffe-eau thermodynamique (source : air ambiant, air extérieur et géothermie) COP = 2,3 Ou bien pose d un chauffe-eau thermodynamique (source : air extrait) COP = 2,5 Nom de l entreprise : Mention de l assurance : Etape 11: Faire remplir l'ensemble des informations demandées par l'entreprise puis faire signer par l'entreprise et apposer le cachet de l'entreprise PREDXX-0861 ASP PRED

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