Déclaration de décès à l employeur ou à Pôle Emploi

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1 Déclaration de décès à l employeur ou à Pôle Emploi N d affilié(e) : N de Sécurité Sociale* : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De procéder au versement des sommes dues. De m indiquer si je peux être bénéficiaire d une allocation décès. (*Joindre une copie de la carte de Sécurité Sociale mentionnant les éventuels enfants).

2 Démarches auprès des établissements bancaires N de compte : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De bloquer l ensemble des comptes. De ne pas autoriser l accès au coffre. De m informer des formalités à accomplir pour solder le(s) compte(s). De m informer des formalités à accomplir pour avoir accès au coffre. De m envoyer la liste des avoirs du défunt. De me communiquer les soldes du (des) compte(s) référencé(s) ci-dessus afin de pouvoir établir la «déclaration de succession». De prendre contact avec le notaire chargé de la succession, Maître :

3 Demande d une pension de réversion pour une caisse de retraite N d affilié(e) : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De me faire parvenir l imprimé nécessaire à une demande de pension de réversion. De m informer des documents à faire parvenir dans le cas d un versement d un capital obsèques.

4 Demande d allocation veuvage CRAM - Caisse Régionale d Assurance Maladie N d affilié(e) : N de Sécurité Sociale : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De me faire parvenir l imprimé nécessaire à une demande d allocation veuvage.

5 Demande de versement de capital décès assurance N d adhésion : N du contrat : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès ainsi que la copie du justificatif de l affiliation au contrat ci-dessus référencé. Vous trouverez également le relevé d identité bancaire du (ou des) bénéficiaire(s). Conformément à ce contrat, vous voudrez bien verser la somme prévue sur ce(s) compte(s) bancaire(s) ou postal(aux).

6 Déclaration de décès pour les abonnements gaz, électricité, téléphone et eau Suite au décès de Monsieur / Madame : N de contrat : Décès survenu le : A : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De transférer l abonnement au nom de M. / Mme : De bien vouloir procéder à la résiliation de l abonnement et de faire parvenir la facture de clôture : o À moi-même o Au notaire chargé de la succession : Maître :

7 Résiliation ou transfert de contrat d assurance (habitation, véhicule, RC...) N de la police : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De résilier immédiatement le contrat ci-dessus référencé et verser perçu : o À moi-même. o Au notaire chargé de la succession, Maître : le trop Je vous prie de transférer ce contrat en mon nom propre (références ci-dessus).

8 Déclaration de décès Mutuelle santé Suite au décès de : Référence : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès. Je désire savoir si vous versez une allocation particulière pour les frais d obsèques. Si tel est le cas, veuillez m indiquer les pièces nécessaires à vous transmettre pour la constitution du dossier intéressant ma demande et m informer si un capital est versé. Je vous prie : De procéder aux versements des arrérages. De me faire parvenir un échéancier des cotisations qui tient compte de ma nouvelle situation familiale et du fait que je désire continuer d être sociétaire de votre mutuelle. De m envoyer ma propre carte de mutualiste.

9 Demandes diverses au propriétaire du logement (remplacement ou résiliation du bail) Référence : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De résilier, sans délai, le bail signé le : De maintenir le bail en l état dans l attente de la succession. De restituer la caution, déduction faite des sommes éventuellement dues (dans ce cas veuillez joindre un justificatif). De contacter le notaire chargé de la succession, Maitre : De convenir d un rendez-vous pour dresser un état des lieux et procéder à la remise des clés. ou de m indiquer la procédure à suivre pour les suites à donner.

10 Déclaration de décès - CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De bien vouloir verser les arrérages auprès : De moi-même. Du notaire chargé de la succession, Maître : Si un capital décès est prévu, je vous remercie de m indiquer les documents que je dois vous faire parvenir et de m adresser les formulaires nécessaires. Jusque la date du décès, j étais à la charge permanente et réelle du défunt.

11 Déclaration de décès par accident du travail CPAM - Caisse Primaire d Assurance Maladie Référence : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De bien vouloir effectuer le paiement des éventuelles sommes dues jusque la date du décès, De me confirmer si ma situation d ayant droit me permet de bénéficier d une rente, De m informer si cette rente peut être reversée au conjoint, De m accorder une aide pour le règlement des frais d obsèques.

12 Déclaration de décès - CAF Caisse d Allocations Familiales. Service succession N de Sécurité Sociale : N d affiliation CAF : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De me faire parvenir l imprimé nécessaire à une demande d allocation ou, le cas échéant, réviser le montant des allocations au regard de ma nouvelle situation, ayant. enfants à charge.

13 Déclaration de décès Trésor Public - Recette Perception Référence : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès et je vous demande : De régulariser la situation du défunt vis-à-vis des impôts fonciers, locaux et sur le revenu. D arrêter définitivement les prélèvements à compter de ce jour, le compte bancaire étant bloqué (ou fermé), merci de me faire parvenir le décompte des sommes restant dues. D adresser le décompte de sommes restantes dues au notaire chargé de la succession : Maître :

14 Déclaration de décès Centre des impôts. Service de la taxe d habitation V/Référence : Je procède aux démarches et formalités qui m incombent. À ces fins, je vous prie de trouver un extrait de l acte de décès. Le bail a été (ou sera) résilié en date du : Le logement a été (ou sera) libéré en date du : Veuillez transférer la taxe d habitation au nom de :

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