Le bon usage des antidépresseurs chez l enfant et l adolescent

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1 Bon usage Mise au poin Le bon usage des anidépresseurs chez l enfan e l adolescen Janvier 2008

2 Inroducion Dans l Union européenne, les médicamens anidépresseurs inhibieurs de la recapure de la séroonine (ISRS) e apparenés*, à l excepion de la fluoxéine, son déconseillés dans le raiemen de la dépression chez l enfan e l adolescen. Cee recommandaion, daan d avril 2005, fai suie à la mise en évidence d un risque de comporemen suicidaire (idées suicidaires, enaives de suicide) e/ou hosile (agressivié, comporemen d opposiion, colère) associé à l uilisaion chez l enfan e l adolescen des anidépresseurs ISRS e apparenés. Les données disponibles pour les anidépresseurs ricycliques jusifien qu ils soien égalemen déconseillés chez l enfan e l adolescen dans cee même indicaion. Depuis aoû 2006, la fluoxéine (Prozac ) bénéficie d une auorisaion européenne de mise sur le marché dans le raiemen des épisodes dépressifs majeurs (c es à dire caracérisés) d inensié modérée à sévère, en associaion à un raiemen psychohérapeuique, chez les enfans de 8 ans ou plus n ayan pas répondu à 4 à 6 séances de psychohérapie seule. De nouvelles données expérimenales, évaluées dans le cadre de cee exension d indicaion, on mis en évidence des effes déléères de la fluoxéine sur la croissance e la mauraion sexuelle chez le ra juvénile. Un risque similaire ne pouvan êre exclu à ce jour chez l homme, l Afssaps souhaie acualiser les recommandaions de prescripion e de suivi des anidépresseurs chez l enfan e l adolescen publiées dans la mise au poin de février Celle-ci avai pour objecif de définir le bon usage des anidépresseurs au cours de la dépression chez l enfan e l adolescen, dans les siuaions pariculières où, après une évaluaion clinique du rappor bénéfice/risque, le recours à ces médicamens peu êre jusifié. * Il s agi de 13 anidépresseurs don 2 ne son pas auorisés en France (aomoxéine e reboxéine). Les 11 aures son : fluvoxamine, fluoxéine, cialopram, paroxéine, venlafaxine, milnacipran, serraline, mirazapine, escialopram, miansérine, e duloxéine.

3 Diagnosic clinique de la dépression chez l enfan e l adolescen 2 Comme chez l adule, il es rappelé que : le diagnosic de dépression chez l enfan ou chez l adolescen ne peu se poser qu à l issue d une évaluaion clinique à la recherche de ous les sympômes e crières définis par les classificaions inernaionales : DSM-IV (en annexe) ou évenuellemen CIM 10 ; l appréciaion de l inensié des sympômes relève de l évaluaion clinique e évenuellemen d échelles validées ; l évaluaion du risque suicidaire doi êre sysémaique avan oue prise en charge d un épisode dépressif. L expression de la dépression varie selon l âge chez l enfan e chez l adolescen : La dépression chez l enfan es rare (prévalence 0,5 %). Elle es plus fréquene chez l adolescen (prévalence 3%) [1]. A l adolescence, le sex raio es de 2 filles pour 1 garçon (ce raio es l inverse de celui de l enfan), le risque suicidaire augmene e les sympômes diffèren de ceux renconrés chez l adule. Plus on s approche de l âge adule, plus le ableau devien caracérisique. La dépression de l enfan s accompagne de difficulés comporemenales, relaionnelles, familiales e scolaires, durables e souven d appariion bruale. Elle se radui le plus souven par une aiude générale de rerai ou au conraire par une irriabilié e une agiaion inhabiuelle. La dépression de l adolescen peu s exprimer par un désinvesissemen scolaire brual, par des plaines somaiques masquan la dépression chez les filles, ou par des passages à l ace (agressifs ou ani-sociaux) chez le garçon. Ces roubles son disincs de la «crise d adolescence» e le risque de les sous-esimer es imporan. Selon les conclusions d une experise de l Inserm, la dépression chez l enfan e plus pariculièremen chez l adolescen es fréquemmen associée à un risque suicidaire imporan [1]. En France, le suicide des jeunes es la deuxième cause de décès enre 15 e 24 ans (700 décès par an). La prescripion d anidépresseurs n es pas adapée aux siuaions d urgence, qui nécessien une prise en charge immédiae, évenuellemen en milieu hospialier.

4 Bénéfices / risques inhérens aux médicamens anidépresseurs chez l enfan e l adolescen A l excepion de la fluoxéine (Prozac ), les anidépresseurs ISRS e apparenés n on pas d auorisaion de mise sur le marché (AMM), dans l Union européenne, dans le raiemen de la dépression chez les paiens de moins de 18 ans. Le 1 er juin 2006, l Agence Européenne du médicamen (EMEA) a considéré que le rappor bénéfice-risque de la fluoxéine éai favorable dans le raiemen des épisodes dépressifs majeurs (c es-à-dire caracérisés) d inensié modérée à sévère, en associaion à un raiemen psychohérapique, chez les enfans de 8 ans ou plus n ayan pas répondu à 4 à 6 séances de psychohérapie seule. Touefois, l EMEA a demandé au laboraoire Lilly de s engager à réaliser des éudes complémenaires sur le profil de sécurié du Prozac. Cee demande fai suie aux résulas d une éude pré-clinique chez le ra juvénile monran des effes déléères de la fluoxéine sur la croissance, sur la mauraion sexuelle, sur la foncion sexuelle, e sur les organes sexuels, en pariculier des aeines esiculaires irréversibles. Les résulas de ces éudes complémenaires chez l animal juvénile, visan à mieux caracériser ces aeines, ne son pas disponibles à ce jour. En aene de ces résulas pré-cliniques complémenaires, e en raison de préoccupaions liées au profil de sécurié d emploi de la fluoxéine chez les enfans e adolescens raiés, l Afssaps me en place un disposiif naional de surveillance, axé pariculièremen sur le développemen sexuel e la croissance. Dans ce conexe, un groupe d expers (pédiares, pédopsychiares, endocrinologues, oxicologues) a éé chargé de proposer des recommandaions de prescripion e de suivi des enfans e adolescens raiés par la fluoxéine. La mise au poin publiée par l Afssaps en février 2006 nécessie d êre acualisée pour inégrer ces nouvelles informaions, e sera remise à jour si besoin lorsque les résulas pré-cliniques complémenaires seron disponibles. L uilisaion des aures anidépresseurs ISRS e apparenés es déconseillée pour cee classe d âge dans le raiemen de la dépression*, en raison du risque de comporemen suicidaire (idées suicidaires, enaives de suicide) e de comporemen hosile (agressivié, comporemen d opposiion, colère) mis * serraline (Zolof ) e fluvoxamine (Floxyfral ), deux aures anidépresseurs ISRS, on une indicaion chez l enfan e l adolescen dans le raiemen des roubles obsessionnels compulsifs. 3

5 4 en évidence chez des enfans e adolescens raiés par ISRS au cours d essais cliniques. Les résulas de l évaluaion menée par l EMEA on fai l obje d un communiqué de l Afssaps le 25 avril Le risque de comporemen suicidaire e de comporemen hosile idenifiés avec la fluoxéine lors des essais cliniques, n es pas différen de celui observé avec les aures ISRS. Le risque poeniel des aures anidépresseurs ISRS e apparenés sur la croissance e la mauraion sexuelle n es pas connu, noammen au vu de l absence de données chez l animal juvénile. Cependan, quelques cas de reard de croissance chez des enfans raiés on éé rapporés dans la liéraure [2]. Les conséquences à long erme d un raiemen par ISRS e apparenés chez l enfan e l adolescen, noammen sur la ferilié, ne son pas connues. Les données issues de méa-analyses récenes conduies à parir d éudes cliniques réalisées chez l enfan e/ou l adolescen [3, 4, 5] n on pas permis de démonrer l efficacié des anidépresseurs ricycliques dans le raiemen des roubles dépressifs de l enfan e de l adolescen. De plus, la fréquence e la gravié des effes indésirables cardio-vasculaires (en comparaison avec le groupe placebo) son significaivemen plus élevées dans la populaion raiée par anidépresseurs ricycliques, ces effes pouvan enraîner un risque léal en cas de surdosage. Le risque de comporemen suicidaire des anidépresseurs ricycliques ne serai pas différen de celui des ISRS e apparenés [6]. Place des anidépresseurs dans la dépression de l enfan e de l adolescen Chez l enfan Le raiemen de première inenion doi êre psychohérapique. Un raiemen anidépresseur peu êre envisagé en cas d absence d amélioraion car l anidépresseur peu améliorer les résulas de la psychohérapie en facilian son déroulemen. Chez l adolescen Dans la plupar des cas, le raiemen de première inenion es psychohérapique. Cependan, le recours à un médicamen anidé-

6 presseur pourra se jusifier en première inenion dans les épisodes dépressifs «caracérisés» d inensié sévère : épisodes dépressifs caracérisés, c es à dire définis par la classificaion du DSM-IV ou de la CIM-10 ; d inensié sévère définie en foncion de l évaluaion du nombre e de l inensié des sympômes dépressifs e de leur reenissemen. La prescripion d un anidépresseur pourra par ailleurs s envisager en deuxième inenion en cas d efficacié insuffisane de la prise en charge psychohérapique ou en cas d aggravaion. Il es recommandé, dans ous les cas, d accompagner la prescripion d anidépresseur d une prise en charge psychohérapique adapée. Il n es pas recommandé de raier par anidépresseur : les épisodes dépressifs caracérisés mais d inensié légère, ou modérée ; les sympômes dépressifs ne correspondan pas aux épisodes dépressifs caracérisés selon le DSM-IV ou la CIM-10 : sympômes isolés ou en nombre insuffisan pour remplir les crières DSM IV ou durée de l épisode dépressif inférieure à 15 jours ; les sympômes d inensié sévère mais ransioires. Dans ces rois siuaions, il es cependan recommandé d enreprendre une prise en charge adapée : êre à l écoue du paien e lui apporer un souien psychologique ; sensibiliser l enourage e la famille e les associer au suivi du paien ; revoir le paien pour suivre l évoluion des sympômes. Modaliés de prescripion Le raiemen pharmacologique par anidépresseur chez un enfan ou un adolescen : ne doi pas se subsiuer à la psychohérapie, qui es le raiemen de première inenion ; doi s accompagner d une surveillance éroie e de la recherche d un comporemen suicidaire, pariculièremen en débu de raiemen. 5

7 6 Le choix de l anidépresseur doi prendre en compe le profil de sécurié d emploi propre à chaque médicamen. Sa prescripion doi prendre en compe l ensemble des bénéfices aendus e des risques, e en pariculier les risques de surdosage. La prescripion de la fluoxéine chez l enfan pendan les périodes pré- e péri-pubères devrai êre effecuée par un psychiare/pédopsychiare, e êre accompagnée d une prise en charge comprenan un suivi de la croissance e de la mauraion sexuelle. Par prudence, cee recommandaion s applique à l ensemble des ISRS e apparenés. La prescripion d un anidépresseur pendan la période pos-pubère, chez l adolescen, peu êre effecuée soi par un pédopsychiare/psychiare, soi par un généralise. Posologie L objecif es d aeindre progressivemen la posologie minimale efficace en enan compe du poids par rappor à l adule e de la réponse clinique en se référan aux AMM en vigueur dans l indicaion de la dépression de l adule. Il es recommandé de commencer par la dose la plus faible. De même que chez l adule, la durée oale du raiemen d un épisode pourrai se siuer enre 6 mois e un an. Prévenion des récidives Les roubles dépressifs présenen un risque de récidive. Une fréquence élevée de récidive consiue un risque de pronosic péjoraif. Une prise en charge psychohérapique adapée consiue l élémen esseniel de la prévenion des récidives. De plus, des conseils donnés au paien e à son enourage, noammen de consuler rapidemen son médecin en cas de modificaion de l humeur, son nécessaires pour déecer précocemen l appariion d une récidive. Conduie d un arrê de raiemen L arrê de la prise d un anidépresseur ne doi pas se faire à l iniiaive du paien ou de sa famille sans accompagnemen du médecin. L arrê du raiemen sera oujours progressif sur plusieurs semaines ou mois pour prévenir le risque de rechue. Il sera programmé avec le paien e son enourage.

8 Suivi du paien Risque de comporemen suicidaire e/ou hosile Il fau rechercher de façon acive le risque suicidaire ou au long du raiemen quelles que soien les modaliés de prise en charge e en pariculier si un raiemen anidépresseur es mis en roue. L expérience clinique a monré que lors du raiemen de la dépression e quelle que soi la hérapeuique uilisée, le risque suicidaire peu augmener en débu de raiemen. Dans le cas où le raiemen par anidépresseur n es pas jusifié d emblée, il es recommandé de réévaluer la siuaion à inervalles réguliers. Si la mise en roue d un raiemen par anidépresseur es nécessaire, il es rès imporan de mere en place une surveillance éroie du paien (noammen pendan les premières semaines) e de réévaluer régulièremen le raiemen. Il fau rechercher avec l aide de l enourage du paien ou signe d appariion d un comporemen hosile (agressivié, comporemen d opposiion, colère) ou d un comporemen suicidaire (idées e/ou menaces suicidaires, enaives de suicide), noammen en débu de raiemen. La survenue récene (ou l aggravaion) de sympômes, els qu insomnie, irriabilié, anxiéé, agiaion, nervosié e a foriori idées suicidaires nécessie des consulaions plus fréquenes. Une communicaion médecin/famille efficace facilie le bon déroulemen du raiemen du paien. Risque sur la croissance e la mauraion sexuelle Si un raiemen par fluoxéine es prescri avan ou pendan la puberé, il doi êre accompagné d une surveillance de la croissance e du développemen puberaire, incluan le suivi de la courbe sauro-pondérale (poids, aille, BMI) e de l éa de mauraion clinique (sade de Tanner). Si le raiemen par fluoxéine se prolonge au delà de 3 mois, une consulaion par un pédiare endocrinologue doi êre envisagée en cas de doue sur le déroulemen de la croissance ou de la mauraion sexuelle, e une surveillance du bilan endocrinien es recommandée. 7

9 Par prudence, ces recommandaions s appliquen à l ensemble des ISRS e apparenés, pour lesquels des cas de reard de croissance chez des enfans raiés on éé rapporés, bien qu il n exise pas à ce jour de données expérimenales suffisanes pour suspecer un risque similaire de ces anidépresseurs sur la mauraion sexuelle. La réévaluaion du rappor bénéfice/risque du raiemen par anidépresseur doi êre envisagée en cas de ralenissemen ou d arrê de la croissance, ou de reard de la mauraion sexuelle. Le syndrome de sevrage De même que chez l adule, des sympômes sévères peuven apparaîre lors de l arrê rop rapide d un raiemen anidépresseur, els qu irriabilié, anxiéé, veriges ou roubles du sommeil. Un raiemen prolongé, une posologie élevée, un arrê brual ou une demivie coure de l anidépresseur consiuen des faceurs de risque de survenue du syndrome de sevrage. Ce syndrome survien dans les jours suivan l arrê du raiemen e peu durer une semaine en moyenne. Il es imporan de respecer e de faire respecer par le paien e son enourage les règles d arrê de raiemen, consisan en une diminuion progressive de la posologie, afin de réduire les risques d appariion de ces sympômes. Dans le cas où un syndrome de sevrage surviendrai, il es imporan de rassurer le paien sur le caracère ransioire des sympômes, de revenir emporairemen si nécessaire à la posologie précédene de l anidépresseur avan de reprendre un sevrage encore plus progressif. Informaion au paien Comme chez l adule, il es souhaiable de bien informer les paiens e leur enourage sur la dépression e ses modaliés de raiemen. L informaion au paien doi enir compe des disposiions de la loi du 4 mars 2002 sur le droi des malades concernan les mineurs. Il peu êre uile de proposer au paien e à son enourage la lecure de l informaion grand public disponible sur le sie de l Afssaps («Vous e vore raiemen par anidépresseur»). 8

10 Annexes Définiion de l épisode dépréssif caracérisé selon le DSM-IV A Au moins 5 des sympômes suivans doiven êre présens pendan une même période d une durée de deux semaines e avoir représené un changemen par rappor au foncionnemen anérieur ; au moins un des sympômes es soi une humeur dépressive, soi une pere d inérê ou de plaisir. 1 - Humeur dépressive présene praiquemen oue la journée, presque ous les jours signalée par le suje (ex : se sen rise ou vide) ou observée par les aures (ex : pleure). NB : Evenuellemen irriabilié chez l enfan e l adolescen. 2 - Diminuion marquée de l inérê e du plaisir pour oues ou presque oues les aciviés praiquemen oue la journée, presque ous les jours (signalée par le suje ou observée par les aures). 3 - Pere ou gain de poids significaif en absence de régime (ex : modificaion du poids corporel en 1 mois excédan 5%) ou diminuion ou augmenaion de l appéi presque ous les jours. NB : Chez l enfan, prendre en compe l absence de l augmenaion de poids aendue. 4 - Insomnie ou hypersomnie presque ous les jours. 5 - Agiaion ou ralenissemen psychomoeur presque ous les jours (consaés par les aures, non limiés à un senimen subjecif de fébrilié ou de ralenissemen inérieur). 6 - Faigue ou pere d énergie presque ous les jours. 7 - Senimens de dévalorisaion ou de culpabilié excessive ou inappropriée (qui peu êre délirane) presque ous les jours (pas seulemen se faire grief ou se senir coupable d êre malade). 8 - Diminuion de l apiude à penser ou à se concenrer ou indécision presque ous les jours (signalée par le suje ou observée par les aures). 9 - Pensées de mor récurrenes (pas seulemen une peur de mourir), idées suicidaires récurrenes sans plan précis ou enaive de suicide ou plan précis de se suicider.

11 B Les sympômes ne réponden pas aux crières d Episode mixe. C Les sympômes raduisen une souffrance cliniquemen significaive ou une aléraion du foncionnemen social, professionnel, ou dans d aures domaines imporans. D Les sympômes ne son pas impuables aux effes physiologiques direcs d une subsance (ex : subsance donnan lieu à abus, un médicamen) ou une affecion médicale générale (ex : hypohyroïdie). E Les sympômes ne son pas expliqués par un deuil, c es-à-dire qu après la mor d un êre cher, les sympômes persisen pendan plus de 2 mois ou s accompagnen d une aléraion marquée du foncionnemen, de préoccupaions morbides, de dévalorisaion, d idées suicidaires, de sympômes psychoiques ou d un ralenissemen psychomoeur. Modes d expression de la dépression chez l enfan e l adolescen en comparaison avec l adule Traducion française du ableau exrai des recommandaions éablies par l American Psychiaric Associaion (APA) e l American Academy of Child and Adolescen Psychiary (AACAP) 2005 [2]. Sympômes d un épisode dépressif caracérisé selon le DSM-IV 1 Humeur dépressive praiquemen oue la journée 2 Diminuion de l inérê / plaisir dans ses aciviés Modes d expression de la dépression chez l enfan e l adolescen Humeur irriable ou revendicane. Préoccupaions morbides envahissanes par exemple par des paroles de chansons nihilises Pere d inérê dans le spor, les jeux vidéo, e les aciviés enre amis 3 Pere ou gain de poids significaif Reard dans la courbe de poids, anorexie ou boulimie, plaines physiques fréquenes (maux de êe, maux d esomac ) 4 Insomnie ou hypersomnie Regarde la TV excessivemen ard dans la nui. Refus de se lever le main pour aller à l école 10

12 5 Agiaion ou ralenissemen psychomoeur Menaces ou enaives de fugue 6 Faigue ou pere d énergie Ennui persisan 7 Senimens de dévalorisaion ou de culpabilié 8 Diminuion de l apiude à penser ou à se concenrer ou indécision 9 Idées ou comporemen suicidaires récurrens Comporemen d opposiion e/ou négaif Mauvais résulas scolaires, absences fréquenes Idées ou comporemen suicidaires récurrens NB : Il es conseillé de enir compe d évenuelles différences culurelles dans l uilisaion de ce ouil. Références bibliographiques 1 - Experise collecive Inserm. Troubles menaux-dépisage e prévenion chez l enfan e l adolescen. Les édiions Inserm : Paris ; The use of medicaion in reaing childhood and adolescen depression : informaion for physicians. American Psychiaric Associaion (APA) and America Academy of Child and Adolescen Psychiary (AACAP) PhysiciansMedGuide. Websie : ParensMedGuide.org. 3 - Maneeon e al. Tricyclic anidepressans for depressive disorders in children and adolescens : a mea-analysis of randomized-conrolled rials ; J Med Asso Thai 2000 ; 83 : Hazell e al. Efficacy of ricyclic drugs in reaing child and adolescen depression : a mea-analysis ; Briish Medical Journal 1995 ; 310 : Hazell e al. Tricyclic drugs for depression in children and adolescens ; The Cochrane Daabase of sysemaic Reviews 2002 ; Issue Jick e al. Anidepressans and he risk of suicidal behaviors ; JAMA 2004 ; 292 :

13 L Afssaps a réalisé cee acualisaion de la mise au poin de février 2006 en collaboraion avec un groupe d expers composé de : E.Acquaviva (Paris), D.Armengaud (Poissy), F.Brion (Paris), P.Bouchard (Paris), JC.Carel (Paris), JR.Claude (Paris), P.Foucaud (Versailles), A.Fourrier (Bordeaux), JM.Kunsmann (Paris), MF.Le Heuzey (Paris), J.Leger (Paris), JP.Lépine (Paris), S.Mimoun (Paris), L.Muligner (Rennes), D.Ouakil-Purper (Paris), C.Sulan (Monpellier). On paricipé à l élaboraion de la mise au poin de Février 2006 : A.Braconnier (Paris), D.Bobol (Neuilly s/seine), Carlier (Vauhallan), E.Corruble (Paris), P.Cressard (Sain-Denis en Val), N.Dumarce (Afssaps), A.Fourrier (Bordeaux), JP.Lépine (Paris), L.Laigle (Afssaps), MC.Mouren-Siméoni (Paris), D.Ouakil-Purper (Paris), JP.Rénéric (Bordeaux), S.Renou (Paris), P.Welniarz (Neuilly-sur-Marne), C.Zioun (Paris). La coordinaion scienifique e rédacionnelle a éé réalisée par : A. Caso (Afssaps), C.Ferard (Afssaps). On paricipé à l élaboraion du documen : C.Deguines (Afssaps), N.Deleau (Afssaps), N.Ezzahir (Afssaps), V.Gazin (Afssaps), F.Pons (Afssaps). Ce documen a éé validé par la commission d AMM du 11 ocobre 2007 présidée par le Pr D.Viecoq. Cee mise au poin es disponible sur le sie inerne :

14 Mise au poin - Uilisaion de la spécialié TYSABRI 300 mg (naalizumab) 143/147, bd Anaole France - F Sain-Denis Cedex él. +33 (0) fax +33 (0) C4