Notice d information Garantie Assistance Humanis et Protection Juridique Médicale

Transcription

1 Notice d information Garantie Assistance Humanis et Protection Juridique Médicale Edition juillet 2013 Prestations en cas d hospitalisation imprévue, d immobilisation, de décès, conseils en cas de litiges suite à un acte médical ou un produit de santé les services Humanis vous apportent soutien et solutions au quotidien, afin de vous aider à faire face à chaque situation. Nous nous y engageons. RETRAITE PRÉVOYANCE SANTÉ ÉPARGNE

2 Garantie Assistance Vous pouvez bénéficier des prestations d assistance dès votre souscription au contrat et aussi longtemps que vous êtes assuré à ce titre. La garantie Assistance s applique en France métropolitaine, dans les DROM et dans la Principauté de Monaco. Est assuré au titre du présent contrat, tout participant au contrat collectif Frais de santé souscrit auprès de Humanis Prévoyance. Le participant doit avoir sa résidence principale en France métropolitaine, dans un DROM ou dans la Principauté de Monaco. Besoin d assistance? Humanis Assistance est à votre écoute 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 en cas de nécessité urgente au N Cristal code d accès : appel non surtaxé 2 Notice d information

3 Au quotidien, les bénéficiaires ont parfois besoin d être conseillés et accompagnés sur des problématiques de santé et sur des sujets d ordre général. Est-ce possible? Oui, Humanis Assistance leur apporte aide et conseils dans tous les domaines d information de la vie courante, et leur fait ainsi bénéficier : d un service de renseignements À la demande d un des bénéficiaires et sur simple appel téléphonique, Humanis Assistance recherche et communique le(ou les) renseignement(s) nécessaire(s) à la résolution des problèmes de la vie familiale et quotidienne (à l exception des problèmes liés à sa vie professionnelle). La responsabilité de Humanis Assistance ne peut en aucun cas être recherchée par le bénéficiaire dans le cas d une mauvaise utilisation ou d une interprétation inexacte du ou des renseignements communiqués. d informations pratiques La prestation de renseignements est assurée par une équipe de chargés d informations qui répondent à toutes questions d ordre réglementaire et juridique, ainsi qu aux demandes d informations du domaine de la vie pratique, à savoir : Pour des renseignements règlementaires : justice/défense/recours : à qui s adresser, comment porter plainte, juridictions civiles, juridictions administratives, juridictions pénales, frais de justice, aide judiciaire, amendes pénales, etc. vie professionnelle : contrat de travail, réglementation du travail, licenciement, chômage, travail à domicile, fonction publique, travail à l étranger, travail temporaire, etc. sociétés/commerçants/artisans/affaires : professions libérales, professions commerciales et industrielles, professions artisanales, sociétés commerciales, TVA et autres taxes, assurances professionnelles, aide-mémoire de formalités, frais d installation, etc. assurances sociales/allocations/retraites : salaires, fonction publique, commerce, artisanat, professions libérales, agriculteurs, prestations familiales, accidents du travail, pension de réversion des salariés, pension de réversion des non-salariés, aide sociale, etc. impôts/fiscalité : imprimés à remplir, traitements et salaires, revenus fonciers, BIC, BNC, BA, plus-values, charges déductibles, calcul de l impôt, impôts locaux, réclamations, paiements, contrôles, etc. famille : régimes matrimoniaux, grossesse, naissance, adoption, éducation des enfants, émancipation des mineurs, union libre, divorce, succession, décès, handicapés, etc. Pour mieux se comprendre Consultez en pages 18 et 19 le lexique de cette notice. 3

4 Garantie Assistance Pour des renseignements «vie pratique» : habitation/logement : acquisition, construction, financement, bail, congés, copropriété, vente, achat en viager, résidence secondaire, urbanisme, expropriation, professionnels et immobilier, organismes à consulter, etc. consommation : argent et chèques dans la vie quotidienne, santé, personnel de maison, protection de la vie privée, énergie dans la vie quotidienne, automobile, vivre mieux (nouvelles brèves et conseils), etc. vacances/loisirs : vacances en famille, enfants et adolescents, camping, caravaning, voyages organisés, centres et mouvements de jeunesse, activités de plein air, activités culturelles, loisirs du troisième âge, vacances à l étranger, argent en vacances, etc. formalités/cartes/permis : état civil, passeport, casiers judiciaires, cartes et permis divers, obligations militaires, déménagements, etc. services publics : EDF/GDF, opérateurs téléphoniques, SNCF, la Mairie, la Préfecture, le Médiateur (pour quels services? à qui s adresser? comment?), etc. enseignement/formation : école maternelle, primaire, secondaire, après le baccalauréat, bourses du second degré, aides financières pour étudiants, téléenseignements, collèges et lycées spéciaux, etc. Certaines demandes pouvant nécessiter des recherches, un rendez-vous téléphonique est alors pris sous 48 heures. A noter Ces prestations sont uniquement téléphoniques et ne font en aucun cas l objet d une confirmation écrite. Les spécialistes de Humanis Assistance ne peuvent se substituer aux intervenants habituels tels qu avocats, voyagistes, etc. Pour des renseignements de dépannages divers : 24 heures sur 24, Humanis Assistance recherche et communique les numéros d appel téléphoniques : des taxis, gares SNCF, aéroports, loueurs de véhicules, gendarmeries, etc. des entreprises de dépannage situées dans un rayon de 30 km du domicile, telles que : plomberie, menuiserie, électricité, serrurerie, vitrerie, etc. A noter Cette prestation se limite à communiquer un ou plusieurs numéros téléphoniques : Humanis Assistance ne saurait en aucun cas recommander une entreprise, ni, à fortiori, être impliquée à propos de la qualité du travail exécuté par le réparateur ou à propos de la rapidité de son intervention. Pour des informations spécialisées : 7 jours sur 7, l équipe médico-sociale de Humanis Assistance, dans le respect du rôle du médecin traitant : répond aux questions générales d ordre médical ou diététique (à l exception de toute consultation ou diagnostic personnalisé par téléphone), aide à la recherche, en accord avec le médecin traitant, des centres de cures spécialisés en France correspondants à l état de santé du bénéficiaire, recherche et indique les établissements médicaux spécialisés qui peuvent recevoir le bénéficiaire si celui-ci souffre d un handicap, sans toutefois pouvoir garantir que le centre ou l établissement indiqué l accueillera. 4 Notice d information

5 d une écoute et d une aide à la recherche de professionnels assurant la prise en charge psychologique Lors de la survenance d une difficulté ou d un coup dur, Humanis Assistance peut mettre le bénéficiaire en relation avec sa plate-forme d écoute médico-psycho-sociale composée de chargés d assistance spécialisés, de psychologues cliniciens, de médecins, d assistantes sociales, etc. destinée à lui assurer une écoute adaptée et/ou une orientation vers les professionnels assurant la prise en charge psychologique. Quels services propose Humanis Assistance : en cas d hospitalisation? Conditions Les prestations suivantes sont proposées si l hospitalisation du participant ou de son conjoint est imprévue, qu elle dure plus de 4 jours ou s il est immobilisé à domicile plus de 10 jours, suite à un accident corporel ou une maladie. une aide à domicile Humanis Assistance met à la disposition du participant ou de son conjoint hospitalisé, une aide à domicile, afin de le soulager dans les tâches et démarches quotidiennes. Humanis Assistance prend en charge sa rémunération jusqu à 20 heures réparties à raison de 4 heures par jour maximum sur 5 jours ouvrés pendant l hospitalisation pour décharger le conjoint ou à la sortie de l hôpital. Le nombre d heures accordées pour cette garantie est déterminé en fonction de l état de santé et/ou de la situation de famille du participant ou de son conjoint, par le service médico-social de Humanis Assistance. Cette prestation s applique également en cas de séjour en maternité de plus de 8 jours. la garde ou le transfert des enfants (ou petits-enfants) de moins de 15 ans Humanis Assistance organise et prend en charge la garde des enfants de moins de 15 ans, jusqu à 30 heures réparties sur 5 jours, si aucun bénéficiaire n est à même de s en occuper. Si le participant ou son conjoint le préfère, Humanis Assistance peut organiser et prendre en charge : la venue d un proche parent résidant en France jusqu au domicile, ou le transfert des enfants chez un proche parent résidant en France en mettant à disposition un titre de transport, ou leur accompagnement à l école pendant 5 jours (maximum 2 fois par jour, dans un rayon de 25 km). Le proche parent doit résider en France Métropolitaine si le participant réside en France Métropolitaine et dans le département identique à celui du participant s il réside dans un DROM. Cette prestation s applique également en cas de séjour en maternité de plus de 8 jours. la garde ou le transfert des ascendants Humanis Assistance organise et prend en charge la garde des ascendants vivant habituellement au foyer et ne pouvant rester temporairement seuls, jusqu à 30 heures réparties sur 5 jours, si aucun 5

6 Garantie Assistance bénéficiaire ne peut assumer leur garde. Si le participant ou son conjoint le préfère, Humanis Assistance peut organiser et prendre en charge : la venue d un proche parent résidant en France jusqu au domicile, ou le transfert des personnes dépendantes chez un proche parent résidant en France en mettant à disposition un titre de transport. Le proche parent doit résider en France Métropolitaine si le participant réside en France Métropolitaine et dans le département identique à celui du participant s il réside dans un DROM. Cette prestation s applique également en cas de séjour en maternité de plus de 8 jours. la présence d un proche au chevet Conditions particulières La prestation suivante est proposée si l hospitalisation du participant, à plus de 50 km de son domicile, de son conjoint ou d un de leurs enfants vivant sous le même toit que le participant est imprévue, dure plus de 4 jours ou s il est immobilisé à domicile plus de 10 jours, suite à un accident corporel ou une maladie. la garde des animaux de compagnie Humanis Assistance organise et prend en charge la garde à l extérieur ou l entretien à domicile des animaux de compagnie (chats, chiens), sous réserve que ceux-ci aient reçu les vaccinations obligatoires. Humanis Assistance prend en charge la garde sur une période de 30 jours maximum et à concurrence de 305. l acheminement des médicaments Humanis Assistance organise et prend en charge l acheminement de médicaments à son domicile, si le participant ou un membre de son entourage est dans l incapacité physique de se déplacer, et s il s agit de médicaments indispensables au traitement immédiat du bénéficiaire selon la prescription médicale. Humanis Assistance n est pas tenue à l exécution de ces obligations dans le cas où dans un rayon maximum de 50 km autour du domicile du bénéficiaire, le ou les médicaments concernés ne seraient pas disponibles. Le coût du ou des médicaments est pris en charge financièrement par le bénéficiaire. Humanis Assistance organise et prend en charge le transport d un proche parent, résidant en France, en mettant à sa disposition un titre de transport aller/retour. Humanis Assistance prend en charge sur justificatifs son hébergement sur place pendant 2 nuits, à concurrence de 92. Le proche parent doit résider en France Métropolitaine si le participant réside en France Métropolitaine et dans le département identique à celui du participant s il réside dans un DROM. A noter Le nombre d heures accordées pour ces prestations est déterminé, selon les besoins du participant ou ceux de son conjoint, en accord avec l équipe médicale de Humanis Assistance. Un certificat médical doit être adressé à Humanis Assistance avant la mise en œuvre de chaque prestation. 6 Notice d information

7 en cas de traitement par chimiothérapie? Aide à domicile En cas d hospitalisation de plus de 2 jours suite à une chimiothérapie, Humanis Assistance met à la disposition du participant ou de son conjoint, une aide-ménagère et prend en charge sa rémunération à concurrence de 2 heures par jour pendant les 2 jours qui suivent le retour à domicile, à concurrence de 30 heures par an. Le nombre d heures accordées pour la garantie Aide à domicile est déterminé en fonction de l état de santé et/ou de la situation de famille du participant ou de son conjoint, par le service médico-social de Humanis Assistance. en cas d immobilisation à domicile d un enfant de moins de 15 ans accidenté ou malade, pour une durée prévisible de plus de 2 jours, et ne pouvant rester seul? Garde d enfant de moins de 15 ans Lorsqu un enfant du participant ou de son conjoint est immobilisé au domicile plus de 2 jours, suite à un accident ou une maladie et si aucun autre bénéficiaire ne peut rester à son chevet, Humanis Assistance organise et prend en charge jusqu à 30 heures la garde à domicile par une aide maternelle. L appréciation du médecin traitant certifiant la nécessité de maintien à domicile pour problème médical imprévu, doit être confirmée par l envoi ultérieur d un certificat médical établi avant l appel. La mise à disposition d une aide maternelle ne s applique qu au-delà du congé pour enfant malade prévu légalement ou conventionnellement. Sa rétribution ne peut dépasser 2 interventions par année civile pour chaque enfant assuré. Si le participant ou son conjoint le préfère, Humanis Assistance peut organiser et prendre en charge la venue d un proche parent résidant en France jusqu au domicile en mettant à disposition un titre de transport. Le proche parent doit résider en France Métropolitaine si le participant réside en France Métropolitaine et dans le département identique à celui du participant s il réside dans un DROM. 7

8 Garantie Assistance en cas d accident corporel ou de maladie immobilisant l enfant au domicile pour une durée supérieure à 15 jours? Ecole à domicile Lorsque le médecin traitant estime que l état de santé de l enfant du participant ou de son conjoint l oblige à garder le lit par suite de maladie ou d accident, et que cette obligation entraîne une absence scolaire supérieure à 15 jours, Humanis Assistance fournit une aide pédagogique à partir du 16 e jour. Pour cela, Humanis Assistance recherche et prend en charge un répétiteur scolaire se déplaçant à domicile pour donner à l enfant des cours dans les matières principales, à raison de 10 heures par semaine au maximum (150 heures maximum par année civile et 500 heures pendant toute la durée du contrat). Cette prestation pédagogique s adresse exclusivement aux enfants scolarisés en France et n ayant pas dépassé la classe de troisième. Elle ne peut être fournie qu une fois par année scolaire pour chacun des enfants du participant ou de son conjoint et est subordonnée à l existence d un ou plusieurs répétiteurs dans un rayon de 25 km du domicile de celui-ci. Elle ne s applique pas durant les vacances scolaires d été et pendant les jours fériés. en cas d absence du médecin traitant? Recherche d un médecin En cas d accident et d urgence médicale, le premier réflexe doit être d appeler les pompiers, le SAMU ou le médecin traitant. Toutefois, en dehors de situations d urgence, Humanis Assistance apporte son aide en l absence du médecin traitant, pour trouver un médecin de garde sur le lieu où survient l accident ou la maladie (en France Métropolitaine et Principauté de Monaco) 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. En aucun cas la responsabilité de Humanis Assistance ne saurait être engagée si aucun médecin n était disponible. De plus, Humanis Assistance peut intervenir pour rechercher une infirmière ou un intervenant paramédical. Les frais de visite ou autres restent à la charge du bénéficiaire. 8 Notice d information

9 en cas de frais médicaux à l étranger? Remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques, d hospitalisation et chirurgicaux à l étranger Ces dispositions concernent les frais engagés à l étranger (hors France métropolitaine et DROM/ TOM) à la suite d un accident ou d une maladie imprévisible survenant pendant la durée de validité des garanties. Humanis Assistance rembourse le bénéficiaire à concurrence de sous déduction d une franchise de 30. Humanis Assistance attire l attention du bénéficiaire : du fait d un coût très élevé d hospitalisation dans certains pays (USA, Canada par exemple) le plafond de la garantie pourrait malgré tout être dépassé et exposer le bénéficiaire à supporter l excédent, sur le fait que le montant de couvre les séjours consécutifs inférieurs à 90 jours, sur la prise en charge maximum pour les frais dentaires qui est de 150. Le paiement complémentaire de ces frais est fait par Humanis Assistance au bénéficiaire, dès son retour en France, sur présentation de toutes pièces justificatives et après recours auprès de la sécurité sociale ou tout autre régime de prévoyance collective. en cas de décès? Des informations sur l organisation des obsèques Humanis Assistance met à la disposition des bénéficiaires un service de conseil et d aide administrative pour l organisation des obsèques. Ce service comprend des informations téléphoniques et des renseignements concernant notamment les domaines suivants : obsèques civiles ou religieuses, prélèvement d organes, don du corps, constatation, déclaration, chambres funéraires, transports, services de Pompes Funèbres, inhumation, coût des obsèques. Une aide-ménagère Humanis Assistance met à la disposition du bénéficiaire une aide-ménagère pour le soulager d une partie des tâches ménagères. La prise en charge de sa rémunération s effectue à raison de 2 heures par jour au maximum, reparties pendant les 5 jours ouvrés faisant suite au décès d un des bénéficiaires, sans pouvoir dépasser 20 heures. 9

10 Garantie Assistance La garde ou le transfert des enfants (ou petits-enfants) de moins de 15 ans ou des ascendants à charge vivant sous le même toit Au moment du décès et/ou le jour des obsèques, si aucun proche parent n est à même de s occuper des enfants, des petits-enfants ou des ascendants restés au domicile, Humanis Assistance organise et prend en charge leur garde (maximum 30 heures réparties sur 5 jours). Si la famille le préfère, Humanis Assistance peut organiser et prendre en charge : la venue d un proche parent résidant en France jusqu au domicile, ou le transfert des enfants ou des ascendants chez un proche parent résidant en France en mettant à disposition un titre de transport aller et retour, ou la conduite des enfants à l école (maximum 2 fois par jour pendant 5 jours, dans un rayon de 25 km maximum). Le proche parent doit résider en France Métropolitaine si le participant réside en France Métropolitaine et dans le département identique à celui du participant s il réside dans un DROM. La garde des animaux de compagnie Si à la suite du décès d un bénéficiaire, aucun proche parent n est en mesure de s en occuper, Humanis Assistance organise et prend en charge la garde à l extérieur ou l entretien à domicile des animaux de compagnie (chiens, chats), sous réserve que ceux-ci aient reçu les vaccinations obligatoires. Humanis Assistance prend en charge la garde sur une période de 30 jours maximum et à concurrence de 305. L avance de fonds Si les bénéficiaires sont subitement démunis de moyens financiers, Humanis Assistance leur procure, à titre d avance sans intérêts pour les frais d inhumation, une somme maximum de TTC. Cette somme est remboursable dans un délai d un mois, au-delà duquel Humanis Assistance est en droit d en poursuivre le recouvrement. À cet effet, le numéro et la date de validité de la carte bancaire de l un des bénéficiaires seront demandés : à défaut, un chèque de garantie sera exigé concomitamment à cette demande. 10 Notice d information

11 Protection Juridique Médicale En quoi consiste exactement la protection juridique médicale? Pour faire valoir les droits des bénéficiaires en cas de litiges (énumérés ci-après), Humanis Assistance met à leur disposition les moyens juridiques et financiers qui leur sont nécessaires pour les renseigner, les assister et les défendre. Précisions Humanis Assistance intervient quand un litige se rapporte à ou découle d un acte médical et/ou d un produit de santé, et oppose le bénéficiaire à un professionnel de santé, à un établissement de santé, un laboratoire d analyses de biologie médicale, ou à une entreprise de transport sanitaire agréée, à un producteur, exploitant ou distributeur de produits de santé. Pour atteindre cet objectif, différents services sont mis à leur disposition : un service d information juridique Du lundi au vendredi de 8h à 20h, les juristes de Humanis Assistance répondent par téléphone aux questions d ordre juridique à caractère documentaire que le bénéficiaire se pose. un service de protection juridique Pour profiter de ce service, le bénéficiaire doit dans un premier temps déclarer son dossier. Ainsi, conformément à l article L du Code des assurances, dès qu il a connaissance du litige ou du refus opposé à une réclamation dont il est l auteur ou le destinataire, il doit adresser sa déclaration par écrit au GIE CIVIS - SERVICE DECLARATION DE LITIGE - 90, avenue de Flandre Paris, agissant pour le compte de Humanis Assistance. Il communique immédiatement et ultérieurement, à la demande de Humanis Assistance, toutes pièces, informations, justificatifs ou éléments de preuve nécessaires à la vérification des garanties, à la localisation du tiers, à l instruction du dossier et à la recherche de sa solution. Cette déclaration doit parvenir à Humanis Assistance avant tout engagement d action judiciaire et avant toute saisine d un mandataire (avocat, huissier, expert, ), sauf mesures conservatoires urgentes et appropriées. Dans le cas contraire, Humanis Assistance est fondé à ne pas prendre en charge les frais et honoraires engagés sans son accord préalable. En cas de déclaration inexacte et de mauvaise foi sur les faits, les événements ou la situation qui sont à l origine du litige ou plus généralement sur tout élément pouvant servir à sa solution, le bénéficiaire encourt une déchéance de garantie. Humanis Assistance intervient ensuite si nécessaire, dans les différentes étapes de la procédure : La gestion amiable du dossier Après son instruction, Humanis Assistance renseigne le bénéficiaire sur ses droits et met en œuvre, avec son accord, toutes interventions ou démarches tendant à permettre une issue amiable. Concernant spécifiquement les litiges relatifs à sa 11

12 Protection Garantie Juridique Assistance Médicale santé, le bénéficiaire est également en relation avec le médecin-conseil de Humanis Assistance, dont la démarche est d optimiser le règlement amiable de ce type de litige, en relation avec le professionnel de santé concerné. Si le bénéficiaire est informé que le tiers est assisté d un avocat ou si Humanis Assistance en est lui-même informé, le bénéficiaire doit également être assisté par un avocat. Si Humanis Assistance ne parvient pas à une issue amiable, Humanis Assistance guide le bénéficiaire vers la procédure judiciaire qui peut être engagée. L accompagnement en cas de procédure Si le litige entre en phase judiciaire ou en cas de conflit d intérêts, Humanis Assistance propose au bénéficiaire de choisir librement l avocat chargé de défendre ses intérêts. Par ailleurs, Humanis Assistance peut, à sa demande écrite, mettre le bénéficiaire en relation avec l un de ses avocats habituels. Le bénéficiaire a la direction du procès, c est-à-dire la maîtrise des directives ou des mesures pouvant s avérer nécessaires durant la procédure, avec l assistance de Humanis Assistance s il le souhaite. L indemnisation et subrogation Humanis Assistance règle directement les honoraires et frais des mandataires, à concurrence des montants indiqués dans le tableau ci-après concernant l avocat intervenant pour le compte du bénéficiaire, et tous autres frais nécessaires à la solution du litige. Il appartient au bénéficiaire de verser toutes sommes, provisions ou cautions qui sont éventuellement requises pour faire face à des charges non garanties. S il est nécessaire de faire appel à un médecin expert, afin de compléter le dossier du bénéficiaire ou de l assister dans le cadre d une expertise (amiable ou judiciaire), la prise en charge au titre de ses honoraires et frais de cabinet intervient dans la limite de 800 TTC par intervention. L ensemble de ces règlements ne peut excéder un montant de TTC par sinistre. S agissant des sommes allouées au titre des frais et dépens ainsi que des frais répétables, elles sont affectées prioritairement aux frais que le bénéficiaire a personnellement exposés. Au-delà de ses propres frais, Humanis Assistance est subrogé dans les droits du bénéficiaire et actions pour la récupération de ces sommes à concurrence des sommes réglées par les soins de Humanis Assistance, conformément à l article L du Code des assurances. Dans tous les cas, il est nécessaire d obtenir l accord préalable de Humanis Assistance sur la prise en charge des frais et honoraires liés aux actions ou voies de recours que le bénéficiaire entend exercer afin de lui permettre, au travers de la communication de toutes pièces utiles, d en examiner le bien-fondé et l opportunité. Il en est de même pour l acceptation d une transaction. À défaut d un tel accord préalable, Humanis Assistance ne prend pas en charge ces frais et honoraires. 12 Notice d information

13 En résumé : Ce que Humanis Assistance règle à l avocat intervenant pour le compte du bénéficiaire Assistance au stade amiable (en cas d assistance du tiers par un avocat) : Règlement amiable conclu 450 Règlement amiable non obtenu 200 Tribunaux d Instance, de Grande 800 Instance, Administratif, des Affaires de la Sécurité sociale et cours d appel (au fond) Constitution de partie civile 380 Liquidation des intérêts civils 460 Assistance à expertise, mesure 245 d instruction Référé 440 Toutes autres juridictions, procédures 380 ou commissions Transactions amiables au stade judiciaire Cour d Assises, Cour de Cassation, Conseil d Etat plafond prévu pour la juridiction concernée Ces montants incluent, outre les honoraires et la TVA, les frais, droits divers, débours ou émoluments (notamment de postulation devant le Tribunal de Grande Instance). Ils n incluent pas les frais d actes d Huissier de justice. Ces montants sont applicables par ordonnance, jugement ou arrêt ainsi qu en cas de pluralité d avocats, c est-à-dire lorsqu un avocat succède, à la demande du bénéficiaire, à un autre avocat pour la défense de ses intérêts, ou s il fait le choix de plusieurs avocats. Ce que Humanis Assistance ne règle pas Les amendes et les sommes de toute nature que le bénéficiaire serait dans l obligation de régler ou rembourser au(x) tiers. Les frais et dépens engagés par le(s) tiers et mis à la charge du bénéficiaire. Les honoraires de résultat. Les frais et interventions rendus nécessaires ou aggravés du seul fait du bénéficiaire. Les enquêtes pour identifier ou retrouver le(s) tiers. Les frais engagés sans l accord de Humanis Assistance. 13

14 Protection Garantie Juridique Assistance Médicale un service d examens de réclamation En cas de réclamation portant sur la mise en œuvre du contrat du bénéficiaire ou sur la qualité du service, le bénéficiaire peut s adresser au Service Qualité qui veille à lui répondre dans les meilleurs délais : GIE CIVIS - SERVICE QUALITE - 90, avenue de Flandre Paris. Sur simple demande de la part du bénéficiaire et si sa réclamation persiste après la réponse du Service Qualité, les modalités d accès au médiateur lui sont précisées s il souhaite recueillir son avis. un service d arbitrage en cas de désaccord Si le désaccord est relatif aux mesures à prendre pour régler le litige, cette difficulté peut être soumise à l appréciation d une tierce personne, arbitre désigné d un commun accord parmi les professionnels habilités à donner du conseil juridique (notaires, avocats, professeur de faculté, etc.) ou, à défaut d accord, par le Président du Tribunal de Grande Instance statuant en la forme des référés. Humanis Assistance prend en charge les frais exposés pour la mise en œuvre de cette faculté, dans la limite de 800 TTC. Toutefois, le Président du Tribunal de Grande Instance, statuant en la forme des référés, peut en décider autrement lorsque le bénéficiaire a mis en œuvre cette faculté dans des conditions abusives. Si le bénéficiaire a engagé à ses frais une procédure contentieuse et qu il obtient une solution plus favorable que celle proposée par Humanis Assistance ou la tierce personne arbitre, Humanis Assistance indemnise le bénéficiaire des frais exposés pour l exercice de cette action, dans la limite du montant de la garantie. 14 Notice d information

15 Questions communes à la Garantie Assistance Humanis et à la Protection Juridique Médicale Comment bénéficier de ces différents services? Humanis Assistance est accessible au N Cristal appel non surtaxé du lundi au vendredi de 9h à 18h (24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 en cas de nécessité urgente), et délivre les prestations en France métropolitaine, dans les DROM et la Principauté de Monaco. Code d accès : 0352 Pour bénéficier de ces prestations, il est indispensable de contacter Humanis Assistance au numéro de téléphone communiqué dans le dossier de souscription préalablement à toute intervention dans les 5 jours suivant l événement, afin d obtenir un numéro de dossier, qui seul justifiera une prise en charge des interventions en rappelant le n de contrat : téléphoniques et ne font en aucun cas l objet d une confirmation écrite. Certaines demandes pouvant nécessiter des recherches, un rendezvous téléphonique est alors pris sous 48 heures. Humanis Assistance décline toute responsabilité dans le cas d une mauvaise utilisation ou d une interprétation inexacte du ou des renseignements communiqués. À défaut de respecter ce délai, sauf cas fortuit ou force majeure, le bénéficiaire s expose à un refus de prise en charge du sinistre. Les informations transmises par Humanis Assistance sont des informations d ordre général et communiquées dans le respect de la déontologie médicale des professionnels de santé traitants qui seuls sont habilités à porter des indications d ordre diagnostique ou thérapeutique personnalisées. Les prestations d informations sont uniquement 15

16 Questions communes à la Garantie Assistance Garantie Assistance et à la Protection Juridique Médicale Quels sont les risques exclus? Pour les garanties d Assistance Humanis Assistance ne peut intervenir pour l organisation des premiers secours, qui restent à la charge des autorités locales. Les prestations qui n auront pas été utilisées par le bénéficiaire lors de la durée de la garantie excluent un remboursement a posteriori ou une indemnité compensatoire. Sont exclues et n entraînent aucune prestation de la part de Humanis Assistance les conséquences : de tentative de suicide du bénéficiaire, des états résultants de l usage de stupéfiants, lorsqu ils n entrent pas dans le cadre d un traitement médicalement prescrit, d un état d alcoolémie supérieur au taux légal de tolérance, de la pratique d un sport dans le cadre d une compétition officielle organisée par une fédération sportive et pour laquelle une licence est délivrée, de la participation du bénéficiaire à toutes épreuves, courses, compétitions motorisées ou leurs essais, des infractions à la législation en vigueur en France, commises de façon volontaire (faits intentionnellement causés ou provoqués par le bénéficiaire, la participation à un crime ou un délit, etc.). Sont également exclus : le décès par suicide au cours de la première année suivant la date d effet du présent contrat, les frais de restauration, de taxi ou d hôtel engagés à l initiative du bénéficiaire sans l accord préalable de Humanis Assistance (sauf en cas de force majeure). Exclusions concernant les remboursements des frais médicaux à l étranger Humanis Assistance ne peut intervenir pour les frais médicaux à l étranger concernant : les frais médicaux engagés pour un traitement prescrit en France avant le départ ou nécessitant un contrôle médical régulier, les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux ou d hospitalisation consécutifs à des pathologies préexistantes et aux complications qui peuvent en découler, les frais consécutifs à une tentative de suicide, à l usage de drogues, stupéfiants, produits médicamenteux ou tranquillisants non ordonnés médicalement ou obtenus frauduleusement, les frais occasionnés par des séjours à l étranger supérieurs à 90 jours consécutifs, les frais occasionnés par les interruptions volontaires de grossesse et les complications qui peuvent y être liées, les frais résultant de la complication d un état de grossesse et dans tous les cas les frais occasionnés par des états de grossesse au-delà du 6 e mois, les frais consécutifs à une maladie chronique ou à une maladie mentale, toute intervention volontaire pour convenance à l étranger, les interventions ou traitements d ordre esthétique, les cures thermales, 16 Notice d information

17 les frais de prothèse en général, les frais d optique, les frais engagés en France qu ils soient ou non consécutifs à un accident ou à une maladie survenue à l étranger, tous frais relatifs à un traitement ordonné en France avant le départ ou après le retour, sauf cas d aggravation imprévisible. Circonstances exceptionnelles Cependant, Humanis Assistance ne peut pas être tenue pour responsable de la non-exécution ou des retards d exécution provoqués par : une guerre civile ou étrangère déclarée ou non, la mobilisation générale, la réquisition des hommes et matériels par les autorités. tout acte de sabotage ou de terrorisme commis dans le cadre d actions concertées, les conflits sociaux, tels que grèves, émeutes, mouvements populaires et lock-out, les cataclysmes naturels, les effets de la radioactivité, les cas de force majeure rendant impossible l exécution du contrat, les interdictions décidées par les autorités légales. Pour la Protection Juridique Médicale de sa garantie ; lorsque la demande du bénéficiaire est juridiquement insoutenable, prescrite ou lorsque son enjeu est inférieur au seuil d intervention ; lorsque le litige découle : de l accomplissement d un acte médical par une personne non titulaire d un diplôme régulièrement enregistré auprès de la Direction Départementale de l Action Sanitaire et Sociale, excepté s il s agit d un professionnel exerçant son activité dans le cadre du service de santé des armées françaises, d une rixe ou d injures dans laquelle (lesquelles) le bénéficiaire a joué un rôle actif ou provocateur, de la guerre civile ou étrangère, de l application du contrat Santé d Humanis Prévoyance référencé en entête de la présente notice d information et auquel le bénéficiaire est affilié, de manière générale, de tout ce qui n est pas expressément garanti. Toute fraude, falsification ou faux témoignages intentionnels permettra à Humanis Assistance d opposer au bénéficiaire la nullité de sa garantie assistance. Humanis Assistance n intervient pas dans les cas suivants : lorsque l événement préjudiciable à l origine du litige est connu par le bénéficiaire avant la prise d effet ou après la cessation des effets 17

18 Questions communes à la Garantie Assistance Garantie Assistance Humanis et à la Protection Juridique Médicale LEXIQUE Accident : tout événement soudain, imprévisible et violent, extérieur à la victime, et indépendant de sa volonté, constituant la cause d une atteinte corporelle grave. Acte médical : consultation, traitement, intervention chirurgicale, soin y compris prestation de nature hôtelière, délivrance de prescription ou vente de médicaments, dispensé(e) ou effectué(e) par : un professionnel de santé libéral ou salarié, dont le diplôme est régulièrement enregistré auprès de la Direction Départementale de l Action Sanitaire et Sociale, ou exerçant son activité dans le cadre du service de santé des armées françaises (médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmier, infirmier de secteur psychiatrique, masseur-kinésithérapeute, orthoptiste, orthophoniste, audioprothésiste, pédicure-podologue, opticien-lunetier, ergothérapeute, manipulateur d électroradiologie médicale, psychomotricien), un établissement de santé (hôpital, clinique, centre de rééducation fonctionnelle, centre de cure, maison de retraite médicalisée, ), et analyse médicale effectuée par un laboratoire d analyses de biologie médicale. Animaux de compagnie : animaux considérés usuellement comme «familiers», tels que chiens et chats. Autorité médicale : toute personne titulaire d un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité en France. Bénéficiaires : le participant et/ou ses ayants droit (conjoint, concubin ou personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (PACS), ainsi que leurs enfants et ascendants fiscalement à charge, vivant sous le même toit), assuré par Humanis Prévoyance dans le cadre de leurs affiliations au contrat collectif Frais de santé référencé cidessus, et domiciliés en France. Conflit d intérêts : lorsque Humanis Assistance doit simultanément défendre les intérêts du bénéficiaire et ceux du (des) tiers. Déchéance : perte du droit à la garantie. Dépens : frais de justice entraînés par le procès, ne comprenant pas les honoraires d avocat. Frais irrépétibles : sommes exposées par une partie dans une instance judiciaire, non comprises dans les dépens et compensées par 18 Notice d information

19 une indemnité au titre de l article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile ou de l article du Code de Procédure Pénale ou de l article L du Code de justice administrative. Franchise : part des dommages qui reste à la charge du bénéficiaire. France : France métropolitaine, y compris la Corse et la Principauté de Monaco, et les DROM. Hospitalisation : tout séjour pour raisons médicales, dans un établissement de soins privé ou public, dont la survenance n était pas connue du bénéficiaire 7 jours avant son déclenchement. Immobilisation : est considérée comme immobilisée, toute personne se trouvant dans l impossibilité de se déplacer. Juridiquement insoutenable : caractère non défendable de la position ou de du litige du bénéficiaire au regard de la loi et de la jurisprudence en vigueur. Litige : situation conflictuelle causée par un événement préjudiciable ou un acte répréhensible opposant le bénéficiaire à un (des) tiers et le conduisant à faire valoir un droit contesté, à résister à une prétention ou à se défendre devant toute juridiction. Maladie : toute altération soudaine et imprévisible de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, médicalement constatée, et imposant une immobilisation au domicile ou une hospitalisation. Proches parents : ascendants et descendants au premier degré, conjoint, concubin ou personne liée au participant par un PACS. Produit de santé : produits utilisés dans le cadre d activité de diagnostic, de prévention ou de soins (exemples : médicaments, prothèses, produits sanguins, etc.). Seuil d intervention : enjeu financier du litige en principal en dessous duquel Humanis Assistance n intervient pas et dont le montant est fixé à 200. Sinistre : tout événement justifiant l intervention de Humanis Assistance. Tiers : Personne physique ou morale non assurée par le présent contrat et qui est opposée au bénéficiaire. Titre de transport : pour les trajets dont la durée est inférieure à 5 heures, il est remis un billet de train, aller et retour, première classe. Pour les trajets supérieurs à cette durée, il est remis un billet d avion, aller et retour, classe touriste. 19

20 Les garanties Humanis Assistance et Protection Juridique Médicale sont distribuées par Humanis Prévoyance, institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale siège social : 7 rue de Magdebourg Paris, et assurées par Filassistance International, Société Anonyme au capital de 3,5 millions d euros entièrement libéré, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro siège social : 108 Bureaux de la Colline Saint-Cloud. La garantie Protection juridique médicale est gérée par le GIE CIVIS siège social : 90 avenue de Flandre Paris. Communication MDE JUR HUMANISP07-13