DOSSIER SOUSCRIPTION FINE WINE ALTERNATIVE INVESTMENT

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1 DOSSIER SOUSCRIPTION FINE WINE ALTERNATIVE INVESTMENT 1

2 2 FICHE DE CONNAISSANCE DU SOUSCRIPTEUR Les informations données par le souscripteur resteront strictement confidentielles Ce questionnaire a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement dans FINE WINE ALTERNATIVE INVESTISSEMENT (FWAI) avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. L analyse de l ensemble des informations fournies peut aboutir à la non prise en compte de votre souscription car estimée non adaptée à votre situation personnelle et à vos objectifs d investissement. 1 Votre identité Je soussigné(e) M Mme Mlle Nom.Prénom Date de naissance.. /.../... Ville de naissance.. Département de naissance Nationalité.. Adresse fiscale Code postal Ville Pays.. Téléphone. En activité (si oui, indiquer la profession Retraité(e) Etudiant(e) 2 Votre situation financière, vos objectifs de placement et votre expérience en matière d investissement Votre situation financière vous permet-elle d épargner une partie de vos revenus? oui non Part du portefeuille de valeurs mobilières dans votre patrimoine total : inférieure à 10 % entre 10 et 25 % entre 25 et 50 % supérieure à 50 % Part des titres non cotés et des parts de FCPI / FIP / FCPR dans ce portefeuille de valeurs mobilières : inférieure à 10 % entre 10 et 25 % entre 25 et 50 % supérieure à 50 % Avez-vous déjà réalisé des opérations de placement financier avec un conseiller financier? oui non Avez-vous déjà réalisé des opérations de placement financier sans conseiller financier? oui non Quels instruments financiers entrent dans la composition de votre portefeuille de valeurs mobilières? titres cotés titres non cotés OPCVM actions OPCVM obligataires OPCVM monétaires FCPI / FIP / FCPR autres :. Mesure de la tolérance au risque : En contrepartie de l avantage fiscal attaché à la souscription d actions FWAI et des possibilités importantes de rendement à long terme, le souscripteur accepte de prendre un risque sur le capital investi dans FWAI. oui non Horizon d investissement : En contrepartie de l avantage fiscal attaché à la souscription d actions FWAI, le souscripteur accepte de conserver ses actions au moins jusqu au 31 décembre de la cinquième année suivant celle de la souscription. oui non Je reconnais avoir pris connaissance des Statuts de la société FINE WINE ALTERNATIVE INVESTMENT dans laquelle je souhaite investir. Je reconnais avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en toute connaissance de cause des actions FINE WINE ALTERNATIVE INVESTMENT. Fait à le Signature précédée de la mention «Lu et Approuvé» FINE WINE ALTERNATIVE INVESTMENT 1 chemin Vert BEHOUST

3 3 BULLETIN DE SOUSCRIPTION FWAI Je soussigné (e) :... Né (e) le :...à :... Domicilié (e) :... souhaite souscrire au capital de la société FINE WINE ALTERNATIVE INVESTMENT Société par Actions Simplifiée à capital variable, au capital minimum de 100, domiciliée BEHOUST, et immatriculée au RCS de Versailles sous le numéro , en l absence de tout démarchage bancaire ou financier* tel que défini à l article L du Code Monétaire et Financier (CMF), la somme de :..., représentant...actions. Je certifie avoir pris connaissance du règlement statutaire de ladite société annexé ci-après. La propriété de mes actions sera constatée par l inscription dans un registre tenu à cet effet par le gestionnaire. Cette inscription donnera lieu à la délivrance d une attestation nominative émise par le Président et remise au porteur. J'entends bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article 199 terdecies OA du CGI pour l'intégralité de ma souscription. (réduction IRPP) Je n'entends pas bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article 199 terdecies OA du CGI. (réduction IRPP) J'entends bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article 199 terdecies OA du CGI pour ma souscription à hauteur de ( montant investi). (réduction IRPP) J'entends bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article V bis du CGI pour l'intégralité de ma souscription. (réduction ISF) Je n'entends pas bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article V bis du CGI. (réduction ISF) J'entends bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article V bis du CGI pour ma souscription à hauteur de ( montant investi). (réduction ISF) Versement par chèque de...n :... Sur la banque :... A l ordre de Maître Dominique de FREMOND CARPA Virement de avec pour référence : N du cabinet : 0315 N affaire : 09DF111 Sur le compte de la CARPA de RENNES CODE BANQUE CODE GUICHET N DE COMPTE CLE RIB Je déclare et certifie que les fonds versés au titre de cette souscription ne résultent pas de l exercice d une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme. Fait à :...le... En DEUX exemplaires Signature, précédée de la mention «lu et approuvé» : Agrément du Président *Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une personne morale déterminée, en vue d obtenir, de sa part, un accord sur la réalisation par une des personnes mentionnées au 1 de l article L d une opération sur un des instruments financiers énumérés à l article L Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins.

4 4 REGLEMENT STATUTAIRE DE FINE WINE ALTERNATIVE INVESTMENT Forme juridique : SAS à capital variable Objet : l'achat et la vente de vins fins auprès des professionnels de la filière en France et à l export. Capital minimum : 100 Capital maximum : Valeur nominal : 1 Souscription minimal : titres pour tout nouveau investisseur Agrément : délivré par le président Période de souscription : ouvert toute l année Jouissance des droits : 18 mois après la souscription. Cession : libre entre personnes physiques, sous réserve d agrément du cessionnaire Droit de retrait : autorisé à partir de la sixième année de détention sans frais Transformation : en Commandite par actions à capital variable au capital minimum de dès de capital souscrit Exercice social : 1 er janvier au 31 décembre. Premier exercice : 31 décembre 2010 Valeur des titres à la souscription : au nominal Règle pour la distribution des dividendes en fonction de la date de souscription : Année de souscription 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre 4 ème trimestre n % div n+1 n 75% div n+1 50% div n+1 25% div n+1 0 Valeur de retrait : au nominal Frais Frais de présentation Frais de gestion Commission sur affaires Autres frais d exploitation de la société Intéressement 5% du capital souscrit 3% annuel du montant de l actif net 2% du chiffre d'affaires Logistique, juridique et comptable 25% du résultat net Paraphe

5 5 BULLETIN DE SOUSCRIPTION FWAI Je soussigné (e) :... Né (e) le :...à :... Domicilié (e) :... souhaite souscrire au capital de la société FINE WINE ALTERNATIVE INVESTMENT Société par Actions Simplifiée à capital variable, au capital minimum de 100, domiciliée BEHOUST, et immatriculée au RCS de Versailles sous le numéro , en l absence de tout démarchage bancaire ou financier* tel que défini à l article L du Code Monétaire et Financier (CMF), la somme de :..., représentant...actions. Je certifie avoir pris connaissance du règlement statutaire de ladite société annexé ci-après. La propriété de mes actions sera constatée par l inscription dans un registre tenu à cet effet par le gestionnaire. Cette inscription donnera lieu à la délivrance d une attestation nominative émise par le Président et remise au porteur. J'entends bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article 199 terdecies OA du CGI pour l'intégralité de ma souscription. (réduction IRPP) Je n'entends pas bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article 199 terdecies OA du CGI. (réduction IRPP) J'entends bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article 199 terdecies OA du CGI pour ma souscription à hauteur de ( montant investi). (réduction IRPP) J'entends bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article V bis du CGI pour l'intégralité de ma souscription. (réduction ISF) Je n'entends pas bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article V bis du CGI. (réduction ISF) J'entends bénéficier de la réduction d'impôt prévue à l'article V bis du CGI pour ma souscription à hauteur de ( montant investi). (réduction ISF) Versement par chèque de...n :... Sur la banque :... A l ordre de Maître Dominique de FREMOND CARPA Virement de avec pour référence : N du cabinet : 0315 N affaire : 09DF111 Sur le compte de la CARPA de RENNES CODE BANQUE CODE GUICHET N DE COMPTE CLE RIB Je déclare et certifie que les fonds versés au titre de cette souscription ne résultent pas de l exercice d une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme. Fait à :...le... En DEUX exemplaires Signature, précédée de la mention «lu et approuvé» : Agrément du Président *Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une personne morale déterminée, en vue d obtenir, de sa part, un accord sur la réalisation par une des personnes mentionnées au 1 de l article L d une opération sur un des instruments financiers énumérés à l article L Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins.

6 6 REGLEMENT STATUTAIRE DE FINE WINE ALTERNATIVE INVESTMENT Forme juridique : SAS à capital variable Objet : l'achat et la vente de vins fins auprès des professionnels de la filière en France et à l export. Capital minimum : 100 Capital maximum : Valeur nominal : 1 Souscription minimal : titres pour tout nouveau investisseur Agrément : délivré par le président Période de souscription : ouvert toute l année Jouissance des droits : 18 mois après la souscription. Cession : libre entre personnes physiques, sous réserve d agrément du cessionnaire Droit de retrait : autorisé à partir de la sixième année de détention sans frais Transformation : en Commandite par actions à capital variable au capital minimum de dès de capital souscrit Exercice social : 1 er janvier au 31 décembre. Premier exercice : 31 décembre 2010 Valeur des titres à la souscription : au nominal Règle pour la distribution des dividendes en fonction de la date de souscription : Année de souscription 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre 4 ème trimestre n % div n+1 n 75% div n+1 50% div n+1 25% div n+1 0 Valeur de retrait : au nominal Frais Frais de présentation Frais de gestion Commission sur affaires Autres frais d exploitation de la société Intéressement 5% du capital souscrit 3% annuel du montant de l actif net 2% du chiffre d'affaires Logistique, juridique et comptable 25% du résultat net Paraphe

7 7 Le Dossier de souscription est à retourner intégralement après avoir été complété, paraphé et signé avec : la photocopie de la Carte Nationale d Identité ou du Passeport du souscripteur un justificatif de domicile de moins de 3 mois le chèque de souscription ou la copie de l'ordre de virement à l adresse de : Maître Dominique de FREMOND 4 place de Bretagne, BP 30208, RENNES cedex 03 Pour toutes questions, Arnaud de FREMOND vous répond au

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