Apport de l IRM pelvienne dynamique pour l exploration des troubles de la statique

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1 Apport de l IRM pelvienne dynamique pour l exploration des troubles de la statique S Novellas,F Dausse,, P Chevallier,, M Fournol,, T Piche,, JN Bruneton Service d imagerie médicale Hopital de l archet CHU Nice

2 PLAN Introduction Anatomie en IRM du plancher pelvien Technique et déroulement de l examen Analyse Statique Dynamique conclusion

3 Introduction Les troubles de la statique pelvienne sont une pathologie fréquente et bien connue des urologues, gynécologues, chirurgiens viscéraux ou gastro-entérologues. Ce domaine était trop peu connu des radiologues qui ne disposaient que d un moyen d exploration «agressif» : la colpocystodéfécographie.

4 Introduction Depuis 1993, l introduction de l IRM dynamique a permis de relancer l intérêt de notre spécialité dans ce problème de santé publique. On estime qu une femme sur 10 aura dans sa vie une manifestation d un prolapsus pelvien. La réalisation d un diagnostic précis devient indispensable.

5 Avantages de l IRM Introduction Vision multicompartimentale (troubles intriqués) Absence de rayonnement (sphère génitale dans le champ exploré) Examen bien toléré par les patientes Aide à la compréhension physiopathologique des troubles Inconvénients: Examen réalisé couché (comme l examen clinique) Supériorité diagnostique non encore prouvée pour les compartiments antérieurs et moyens.

6 Anatomie IRM du plancher pelvien Le plancher est constitué de structures différentes: Os: branches ilio et ischio-pubiennes pubiennes,, sacrum Ligaments, tendons et fascias Muscles: élévateurs de l anus +++ Portion pubo-rectale Portion ilio-coccygienne

7 Muscle pubo-rectal rectal: : Anatomie Coupes axiales Insertion sur la face post du pubis Direction postérieure Jonction avec le faisceau controlatéral en arrière de la jonction ano-rectale Forme en U ou en V Signal intermédiaire en T1 et T2

8 Muscle pubo-rectal rectal: : Anatomie Coupes coronales De chaque coté du canal anal Rapport étroit avec le sphincter externe (participation) «cravate» la jonction ano-rectal (continence) Muscle «cardiaque» car toujours contracté sauf si exonération

9 Coupes coronales: Muscle ilio-coccygien Insertion latérale musculaire sur le m. obturateur interne, sur l épine sciatique et le coccyx en arrière Faisceaux musculaires plus minces et en signal intermédiaire en T1 et T2 Forme en dôme : anatomie

10 Coupes axiales Muscle ilio-coccygien Inconstamment visible car leur portion supérieure est dans le plan de coupes Coupes sagittales: La portion postérieure est bien identifiée : anatomie

11 Technique et déroulement de l examen Patiente informée de l examen et de son déroulement (rassurer) installée en décubitus dorsal Opacification vaginale(30 à 50 cc) ) et rectale (50 à 100 cc) ) avec du gel échographique Vessie en semi-repletion Antenne corps ou «phased array» Coupes pondérées en T2 dans les trois plans en spin- echo rapide: analyse statique Coupes sagittales courtes et répétées en T2: étude dynamique avec une sequence balance turbo field echo

12 Technique et déroulement de l examen Intérêt des séquences statiques: Apprécie l anatomie des trois compartiments et ses variantes Renseigne sur la qualité des structures ligamentaires et musculaires Détecte une éventuelle pathologie associée Hypersignal T2 suspect du col Fibromes utérins Lésion ovarienne

13 Technique et déroulement de l examen Compartiment antérieur: vessie, urètre Compartiment moyen: vagin (opacifié), utérus Compartiment postérieur: rectum (opacifié) Compartiment intermédiaire (+/- virtuel)

14 Technique et déroulement de l examen Intérêt des séquences dynamiques: 4 étapes successives dans l acquisition: retenu, neutre, poussée moyenne, poussée maximale. NB: Motivation de la patiente +++ Mise en évidence d un ou plusieurs prolapsus, les plus complexes échappant souvent à l examen clinique Gradation de chacun de ces troubles

15 Analyse statique Muscle pubo-rectal rectal: Fonction intriquée «élévatrice» du fait de son insertion oblique en avant et vers le haut «sphinctérienne» par la contraction permanente fermant l angle anorectal Recherche d anomalie morphologique: Atrophie: uni ou bilatérale Étirement, ballonisation, désinsertion Épaississement

16 M. pubo-rectal rectal,, désinsertion d un seul faisceau: gauche Aspect ballonisé d un seul aileron vaginal

17 M. pubo-rectal rectal,, Atrophie d un seul faisceau: droit

18 M. pubo-rectal rectal: : Atrophie bilatérale

19 M. pubo-rectal rectal: Ballonisation Asymétrique

20 M. pubo-rectal rectal: Ballonisation symétrique Élargissement de la fente uro-génitale

21 M. pubo-rectal rectal: : Épaississement Pathologie rare entraînant un défaut de relaxation du muscle pubo-rectal: «spastic pelvic floor syndrome»

22 Analyse statique Portion ilio-coccygienne coccygienne: Fonction intriquée «élévatrice» du fait de son orientation en dôme «sphinctérienne» par l occlusion de l orifice inférieur du pelvis Recherche d anomalie morphologique: Atrophie uni ou bilatérale Aplatissement, inversion de courbure Rupture ou déhiscence

23 Portion ilio-coccygienne : atrophie

24 Portion ilio-coccygienne coccygienne: aplatissement

25 Portion ilio-coccygienne coccygienne: : inversion

26 Portion ilio-coccygienne coccygienne: : rupture

27 Analyse dynamique Repère fixe: ligne pubo- coccygienne: Face inf symphyse (avt( avt) Art. sacro-coccygienne coccygienne(arr) Repères mobiles Col vésical Col utérin Cap ano-rectal Cul de sac de Douglas

28 Analyse dynamique: examen normal

29 Étage antérieur: vessie Cervico-cystoptose cystoptose: : stade I Abaissement du col et de la face inférieure de la vessie sous la ligne pubo- coccygienne (LPC)

30 Étage antérieur: vessie Cervico-cystoptose cystoptose: : stade II L abaissement amène le col vésical au niveau de l hymen

31 Étage antérieur: vessie

32 Étage antérieur: vessie Cervico-cystopto cystopto: : stade II

33 Étage antérieur: vessie Cervico-cystoptose cystoptose: : stade III Le col franchit le plan théorique de l hymen et s extériorise

34 Étage antérieur: vessie

35 Étage antérieur: vessie Cystocèle Postérieure Définie par l abaissement de la base vésicale vers l arrière avec col vésical en place

36 Étage antérieur: vessie Pathologie de découverte annexe Épaississement pariétal vésical avec cystocèle II/III Origine infectieuse: cystite chronique

37 Étage moyen: utérus/vagin Hystéroptose stade I Le col utérin s abaisse sous la LPC L utérus, latérodévié,, n est pas visible sur cette coupe

38 Étage moyen: utérus/vagin

39 Étage moyen: utérus/vagin Hystéroptose stade I Étirement de la berge antérieure du col Redressement de l utérus

40 Étage moyen: utérus/vagin Hystéroptose stade II Hystérectomie partielle gênant l analyse mais le fond vaginal est bien visible

41 Étage postérieur: rectum Rectocèle stade I Distance supérieure à 3 cm entre le bord antérieur du rectum et la ligne passant par le canal anal en poussée Le plus souvent antérieure, rarement latérale ou postérieure

42 Étage postérieur: rectum

43 Étage postérieur: rectum Rectocèle stade I Troubles complexes associant en plus une cervico-cystoptose cystoptose stade II

44 Étage postérieur: rectum Rectocèle stade II

45 Étage postérieur: rectum Rectocèle stade III Le rectum dépasse le plan de l hymen et s extériorise

46 Étage postérieur: rectum

47 Étage postérieur: rectum Rectocèle stade III

48 Étage postérieur: rectum

49 étage intermédiaire Péritonéocèle Spontanée En poussée Définie par l abaissement du cul de sac de Douglas Peut contenir des anses grêles (entérocèle) ou du colon sigmoïde (sygmoïdocèle)

50 étage intermédiaire Péritonéocèle Diagnostic souvent méconnu après examen clinique Intérêt de l IRM +++

51 étage intermédiaire

52 Conclusion Les qualités intrinsèques de l IRM (contraste, innocuité) associées à la réalisation de séquences dynamiques permettent une nouvelle compréhension des troubles de la statique pelvienne. La possibilité d effectuer des mesures précises des différents prolapsus permet de proposer cette méthode d imagerie dans le bilan pré et post-thérapeutique thérapeutique des troubles complexes de la statique pelvienne.