DEMANDE D'OPÉRATIONS SUR CONTRAT EPARGNE

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1 DEMANDE D'OPÉRATIONS SUR CONTRAT EPARGNE VERSEMENTS SERVICES PRESTIGE ARBITRAGE REMBRSEMENT COMPTE AVANCE AUTRES MODIFICATIONS (adresse, compte bancaire, clause bénéficiaire ) Vu /2014 VU360 (02/2014) Imp MMA Le Mans MMA Vie Assurances Mutuelles Société d assurance mutuelle à cotisations fixes RCS Le Mans MMA Vie Société anonyme, au capital de euros RCS Le Mans Sièges sociaux : 14 boulevard Marie et Alexandre Oyon LE MANS CEDEX 9 Entreprises régies par le code des assurances

2 VOTRE CONSEILLER NOM :... S :... N o de bordereau à compléter obligatoirement... SAISIE P9 ADHÉRENT / SSCRIPTEUR N o d apporteur Référence Ag. : Pt vente : Pr. : N o de client DEMANDE D'OPÉRATIONS SUR CONTRAT NOM CONTRAT... N... (à compléter) X Cocher la case correspondante Nom (M/Mme/Mlle) : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom :... Nom de jeune fille : Nombre d enfants :. Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Union libre Régime matrimonial : Communauté réduite aux acquêts (régime légal) Communauté universelle Séparation de biens Participation aux acquêts autorité de délivrance :... Nationalité : Française Autre (à préciser) :... Domicile : résid./ appt./ bât.:... rue ou lieu dit :.. EXPL. ENTR. INST. BÂTI. DE L'AUTO TRANSP. CHEF ENT. 10 SAL. COMM. PERSONNES CONCERNÉES ARTIS. MÉDIC. LIB. AUTRES PUBLIC PRIVE UDIANT ELEVE CO-ADHERENT / CO-SSCRIPTEUR REPRÉSENTANT(S) MINEUR MAJEUR PROTÉGÉ Nom (M/Mme/Mlle) : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom :... autorité de délivrance :... Nationalité : Française Autre (à préciser) :... Nom (M/Mme/Mlle) : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom :... autorité de délivrance :... Nationalité : Française Autre (à préciser) :... Domicile : résid./ appt./ bât.:... rue ou lieu dit :.. EXPL. ENTR. INST. BÂTI. DE L'AUTO TRANSP. CHEF ENT. 10 SAL. COMM. ARTIS. MÉDIC. LIB. AUTRES PUBLIC PRIVE UDIANT ELEVE VERSEMENT ULTÉRIEUR VERSEMENTS AUTOMATIQUES (1) Réservé aux contrats gérés dans P9 Epargne VERSEMENTS J'effectue un versement ultérieur montant : % frais d'entrée : (Pour tout versement égal ou supérieur à , joindre une copie d un justificatif d origine des fonds) mode de règlement : prélévement bancaire : compléter le mandat de prélèvement SEPA référencé Vm 965 et joindre un RIB. La référence unique du mandat (RUM) et l'identifiant du créancier SEPA (ICS) figurent sur le mandat de prélèvement SEPA signé. Je choisis ma date de prélèvement : le.. / / (comprise entre J + 10 jours et J + 40 jours, J correspondant à la date de signature de la présente demande). chèque bancaire libellé exclusivement à l ordre de "MMA Vie" par : Nom (M/Mme/Mlle) :... Prénom :... Qualité :... Chèque n o :... sur banque :... Agence bancaire de... Je demande la mise en place de "VERSEMENTS AUTOMATIQUES" comme suit : Je souhaite modifier mes "VERSEMENTS AUTOMATIQUES" comme suit : montant de chaque versement : frais d entrée : % par mois par trimestre indexation automatique annuelle des versements : oui non date du 1 er prélèvement : le (1) 25 (1) du mois de... échéancier : le prélèvement de chaque versement susvisé sera effectué selon la périodicité ci-dessus jusqu'au terme du contrat (en l'absence de modification ou d'arrêt de ces versements) prélèvement bancaire : compléter le mandat de prélèvement SEPA référencé Vm 965 et joindre un RIB. La référence unique du mandat (RUM) et l'identifiant du créancier SEPA (ICS) figurent sur le mandat de prélèvement SEPA signé. Je souhaite interrompre mes "VERSEMENTS AUTOMATIQUES" 1 er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Souscripteur / Adhérent - 3 ème exemplaire : Conseiller page 1/3

3 Nom - Prénom de l'adhérent / souscripteur :... VERSEMENTS (suite) x AFFECTATION DES VERSEMENTS (vérifier que le support choisi est disponible sur le contrat concerné) SUPPORT Versement ultérieur Versements automatiques Support à capital garanti......%...% PACKS PACK Equilibre......%...% PACK Dynamique......%...% PACK Offensif......%...% PACK Duo....%...% PACK Sécurisation Progressive......%...% Durée choisie (4 ans à 20 ans) :... ans AUTRES SUPPORTS : (1) (1)......%...%......%...%......%...%......%...% TOTAL 100% 100% (1) : ne pas oublier de faire figurer les supports concernés par les services INVESTISSEMENT PROGRESSIF, SECURISATION DES PLUS VALUES et / ou "STOP BAISSE". je certifi e avoir reçu un exemplaire du prospectus simplifi é ou du document d'information clé pour l'investisseur visé par l'amf (Autorité des Marchés Financiers) de chaque nouvelle unité de compte choisie. Je demande à arbitrer (vérifier que le support ou le Pack choisi est disponible sur le contrat concerné) : Le support ou le Pack de DEPART Le support ou le Pack d ARRIVEE ARBITRAGE VERS en cas d arbitrage vers la Sécurisation Progressive, choisir une durée entre 4 ans à 20 ans :.. ans frais d'arbitrage : 0,50 % de la demande d arbitrage (A noter : certains produits bénéficient du 1 er arbitrage de l année civile offert) je certifie avoir reçu un exemplaire du prospectus simplifié ou du document d'information clé pour l'investisseur visé par l'amf (Autorité des Marchés Financiers) de chaque nouvelle unité de compte choisie. Je souhaite effectuer un remboursement de mon compte avance par chèque n o :... sur banque :... Agence bancaire de... établi exclusivement à l'ordre de "MMA Vie" par : Nom (M/Mme/Mlle) :... Prénom :... Qualité :... montant : REMBRSEMENT COMPTE AVANCE J'ai changé d'adresse postale secondaire fiscale nouvelle adresse : (Joindre une copie d un justificatif de domicile) Résid. Appt. Bât. :... Rue ou lieu dit :... Code postal :... Commune :... Pays de résidence :... date d'effet :... autres contrats concernés :... J'ai changé de compte bancaire : Je complète le mandat de prélèvement SEPA référencé Vm 965 et joins un nouveau RIB autres contrats concernés :... Je modifie la clause bénéficiaire en cas de décès de mon contrat [attention si bénéficiaire(s) acceptant(s)] et retiens l'une des clauses mentionnées dans le clausier au verso : clause CLD01 clause CLD02 clause CLD03 clause CLD04 clause CLD11 clause CLD12 clause CLD... : (préciser ci-dessous la civilité, les nom, nom de jeune fille le cas échéant, prénoms, date et lieu de naissance (avec code postal et pays), adresse actuelle (avec code postal et pays) du ou des bénéficiaires) : Je vous informe de : mon mariage mon divorce nom :... nom de jeune fille :... prénoms :... sexe : M F joindre : copie de la carte d'identité en cours de validité et copie lisible du livret de famille du décès de l un des souscripteurs/adhérents AUTRES MODIFICATIONS joindre : bulletin de décès du souscripteur/adhérent autres contrats concernés : page 2/3

4 Nom - Prénom de l'adhérent / souscripteur :... SERVICES PRESTIGE SERVICE OPTIMISATION ANNUELLE : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus trimestriels) Demande de mise en place du service "OPTIMISATION ANNUELLE" pour dynamiser un capital (arbitrage des intérêts acquis au 31 décembre de chaque année sur le support en euros) vers le(s) support(s) suivant(s) : (1 à 3 supports en unités de compte sauf Pack)... pour... %... pour... % } 100 %... pour... % Je souhaite mettre fin au service "OPTIMISATION ANNUELLE" SERVICE INVESTISSEMENT PROGRESSIF : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus trimestriels) Suite à mon versement, je demande la mise en place du service "INVESTISSEMENT PROGRESSIF" pour investir progressivement sur le(s) support(s) suivant(s) : (1 à 3 supports en unités de compte choisis lors de la répartition du versement ultérieur ci-contre, sauf Pack) Sur mon épargne présente sur le support à capital garanti, je demande la mise en place du service "INVESTISSEMENT PROGRESSIF" pour investir progressivement sur le(s) support(s) suivant(s) : (1 à 3 supports en unités de compte choisis sauf Pack) montant à investir : Chaque opération d investissement progressif correspond à un arbitrage mensuel automatique du support en euros (support à capital garanti) vers le(s) support(s) choisi(s) ci-dessus. Je souhaite mettre fin au service "INVESTISSEMENT PROGRESSIF" sur le(s) support(s) suivant(s) : SERVICE DESINVESTISSEMENT PROGRESSIF : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus trimestriels) Demande de mise en place du service "DESINVESTISSEMENT PROGRESSIF" pour sécuriser progressivement le capital présent sur le(s) support(s) suivant(s) vers le support en euros (support à capital garanti) : (1 à plusieurs supports en unités de compte sauf Pack) Je souhaite mettre fin au service "DESINVESTISSEMENT PROGRESSIF" à partir du(des) support(s) : SERVICE SECURISATION DES PLUS VALUES : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus trimestriels) Demande de mise en place du service "SECURISATION DES PLUS VALUES" (frais de mise en place : 20 ) A compter de la date effective de mise en place du service telle que définie dans la Notice (Note) d'information du contrat, à chaque fois que la performance réalisée dépasse le seuil de déclenchement choisi, un arbitrage est réalisé vers le support en euros (support à capital garanti) du montant de la performance relative au(x) support(s) suivant(s) : (1 à plusieurs supports en unités de compte choisis lors de la répartition du versement ultérieur ci-contre ou indépendamment, sauf Pack) Je souhaite mettre fin au service "SECURISATION DES PLUS VALUES" à partir du(des) support(s) suivant(s) : SERVICE STOP BAISSE : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus Trimestriels ) Demande de mise en place du service "STOP BAISSE" (frais de mise en place : 20 ) A compter de la date effective de mise en place du service telle que définie dans la Notice (Note) d'information du contrat, dès lors que le seuil de baisse choisi pour le(s) support(s) suivant(s) est atteint, un arbitrage total de ce (ces) support(s) vers le support en euros (support à capital garanti) est réalisé : (1 à plusieurs supports en unités de compte choisis lors de la répartition du versement ultérieur ci-contre ou indépendamment, sauf Pack)... seuil de baisse...% (entre 5 et 25%) Je souhaite mettre fin au service "STOP BAISSE" à partir du(des) support(s) suivant(s) : Je certifie avoir reçu et accepté la lettre avenant à la Notice (Note) d'information afférente au fonctionnement DES SERVICES SECURISATION DES PLUS-VALUES STOP BAISSE à effet de juin J ai pris note que les opérations réalisées à mon initiative telles que les arbitrages, rachats partiels, rachats partiels programmés peuvent modifier, voire mettre fin automatiquement par anticipation aux services "OPTIMISATION ANNUELLE", "INVESTISSEMENT PROGRESSIF", "DESINVESTISSEMENT PROGRESSIF", "SECURISATION DES PLUS VALUES" et / ou "STOP BAISSE". A..., le... Signature(s) du (des) Signature(s) du (des) représentant(s) Signature du conseiller Souscripteur(s) / Adhérent(s) nommé(s) ci-dessus page 3/3

5 Clause Standard Clause CLD01 - le conjoint de l assuré, non séparé de corps, - à défaut, par parts égales, les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, Clause Standard - Assuré mineur ou représenté (lorsque l assuré est un majeur sous tutelle) Clause CLD02 - les héritiers de l assuré. Enfants Clause CLD03 - les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, Ascendants Clause CLD04 - les ascendants privilégiés de l assuré par parts égales, CLAUSES BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS Désignation d un bénéficiaire particulier (utilisée notamment par un adhérent souhaitant stipuler au profit de son concubin) Clause CLD05 de naissance avec code postal et pays, adresse actuelle avec code postal et pays) :... - à défaut, par parts égales, les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, Désignation de plusieurs bénéficiaires particuliers (utilisée notamment par un adhérent souhaitant stipuler au profit de son neveu, en second, en cas du décès du neveu, de sa cousine...) Clause CLD06 de naissance avec code postal et pays, adresse actuelle avec code postal et pays) : - à défaut, Madame (ou Monsieur) (Nom, Nom de jeune fille le cas échéant, Prénoms, date et lieu de naissance avec code postal et pays, adresse actuelle avec code postal et pays) : Dispositions testamentaires (le testament doit préciser le nom et le n du contrat d'assurance vie) Clause CLD08 - selon les dispositions testamentaires déposées en l étude de Maître (NOM, Prénom) :... notaire à (adresse avec rue/lieu dit - code postal - ville et pays) Un bénéficiaire à désigner à défaut héritiers Clause CLD09 de naissance avec code postal et pays, adresse actuelle avec code postal et pays) : Deux bénéficiaires à désigner par parts égales (utilisée par un adhérent souhaitant stipuler par parts égales au profit de son frère et de sa sœur par exemple) Clause CLD10 de naissance avec code postal et pays, adresse actuelle avec code postal et pays) : - Madame (ou Monsieur) (Nom, Nom de jeune fille le cas échéant, Prénoms, date et lieu de naissance avec code postal et pays, adresse actuelle avec code postal et pays ) :... par parts égales, Autres (perte de délégation) Clause CLD07 (Nom, Nom de jeune fille le cas échéant, Prénoms, date et lieu de naissance avec code postal et pays, adresse actuelle avec code postal et pays de chaque bénéficiaire) : Pacsé Clause CLD11 - le partenaire de l assuré lié par un PACS, Petits enfants Clause CLD12 - les petits-enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales,

6 ... X Cocher la case correspondante BIEN REMPLIR LA DEMANDE D OPÉRATIONS SUR CONTRAT EPARGNE - VERSEMENTS VOTRE CONSEILLER N o d apporteur DEMANDE D'OPÉRATIONS SUR CONTRAT NOM :... S :... N o de bordereau à compléter obligatoirement SAISIE P9 ADHÉRENT / SSCRIPTEUR Référence NOM CONTRAT... Ag. : Pt vente : Pr. : N... (à compléter) N o de client PERSONNES CONCERNÉES A Nom (M/Mme/Mlle) : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom :... Nom de jeune fille : Nombre d enfants :. Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Union libre Régime matrimonial : Communauté réduite aux acquêts (régime légal) Communauté universelle Séparation de biens Participation aux acquêts autorité de délivrance :... Nationalité : Française Autre (à préciser) :... Domicile : résid./ appt./ bât.:... rue ou lieu dit :.. B CHEF LIB. PUBLIC PRIVE EXPL. ENTR. UDIANT DE ENT. COMM. ARTIS. INST. BÂTI. L'AUTO TRANSP. 10 SAL. AUTRES ELEVE MÉDIC. CO-ADHERENT / CO-SSCRIPTEUR REPRÉSENTANT(S) MINEUR MAJEUR PROTÉGÉ Nom (M/Mme/Mlle) : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom :... autorité de délivrance :... Nationalité : Française Autre (à préciser) :... Nom (M/Mme/Mlle) : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom :... autorité de délivrance :... Nationalité : Française Autre (à préciser) :... Domicile : résid./ appt./ bât.:... rue ou lieu dit :.. CHEF LIB. PUBLIC PRIVE EXPL. ENTR. UDIANT DE ENT. COMM. ARTIS. INST. BÂTI. L'AUTO TRANSP. 10 SAL. AUTRES ELEVE MÉDIC. VERSEMENTS VERSEMENT ULTÉRIEUR J'effectue un versement ultérieur montant : % frais d'entrée : (Pour tout versement égal ou supérieur à , joindre une copie d un justificatif d origine des fonds) mode de règlement : prélévement bancaire : compléter le mandat de prélèvement SEPA référencé Vm 965 et joindre un RIB. La référence unique du mandat (RUM) et l'identifiant du créancier SEPA (ICS) figurent sur le mandat de prélèvement SEPA signé. Je choisis ma date de prélèvement : le.. / / (comprise entre J + 10 jours et J + 40 jours, J correspondant à la date de signature de la présente demande). chèque bancaire libellé exclusivement à l ordre de "MMA Vie" par : C Nom (M/Mme/Mlle) :... Prénom :... Qualité :... Chèque n o :... sur banque :... Agence bancaire de... VERSEMENTS AUTOMATIQUES Je demande la mise en place de "VERSEMENTS AUTOMATIQUES" comme suit : Je souhaite modifier mes "VERSEMENTS AUTOMATIQUES" comme suit : montant de chaque versement : frais d entrée : % par mois par trimestre indexation automatique annuelle des versements : oui non date du 1 er prélèvement : le (1) 25 (1) du mois de... échéancier : le prélèvement de chaque versement susvisé sera effectué selon la périodicité ci-dessus jusqu'au terme du contrat (en l'absence de modification ou d'arrêt de ces versements) prélèvement bancaire : compléter le mandat de prélèvement SEPA référencé Vm 965 et joindre un RIB. La référence unique du mandat (RUM) et l'identifiant du créancier SEPA (ICS) figurent sur le mandat de prélèvement SEPA signé. Je souhaite interrompre mes "VERSEMENTS AUTOMATIQUES" (1) Réservé aux contrats gérés dans P9 Epargne 1 er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Souscripteur / Adhérent - 3 ème exemplaire : Conseiller page 1/3 Nom - Prénom de l'adhérent / souscripteur :... VERSEMENTS (suite) x AFFECTATION DES VERSEMENTS (vérifier que le support choisi est disponible sur le contrat concerné) SUPPORT Versement ultérieur Versements automatiques Support à capital garanti......%...% PACKS PACK Equilibre......%...% PACK Dynamique......%...% PACK Offensif......%...% PACK Duo....%...% PACK Sécurisation Progressive......%...% Durée choisie (4 ans à 20 ans) :... ans AUTRES SUPPORTS : (1) (1)......%...%......%...%......%...%......%...% TOTAL 100% 100% (1) : ne pas oublier de faire figurer les supports concernés par les services INVESTISSEMENT PROGRESSIF, SECURISATION DES PLUS VALUES et / ou "STOP BAISSE". je certifi e avoir reçu un exemplaire du prospectus simplifi é ou du document d'information clé pour l'investisseur visé par l'amf (Autorité des Marchés Financiers) de chaque nouvelle unité de compte choisie. ARBITRAGE Je demande à arbitrer (vérifier que le support ou le Pack choisi est disponible sur le contrat concerné) : Le support ou le Pack de DEPART Le support ou le Pack d ARRIVEE VERS D en cas d arbitrage vers la Sécurisation Progressive, choisir une durée entre 4 ans à 20 ans :.. ans frais d'arbitrage : 0,50 % de la demande d arbitrage (A noter : certains produits bénéficient du 1er arbitrage de l année civile offert) je certifie avoir reçu un exemplaire du prospectus simplifié ou du document d'information clé pour l'investisseur visé par l'amf (Autorité des Marchés Financiers) de chaque nouvelle unité de compte choisie. REMBRSEMENT COMPTE AVANCE Je souhaite effectuer un remboursement de mon compte avance par chèque n o :... sur banque :... Agence bancaire de... établi exclusivement à l'ordre de "MMA Vie" par : Nom (M/Mme/Mlle) :... Prénom :... Qualité :... montant : AUTRES MODIFICATIONS J'ai changé d'adresse postale secondaire fiscale nouvelle adresse : (Joindre une copie d un justificatif de domicile) Résid. Appt. Bât. :... Rue ou lieu dit :... Code postal :... Commune :... Pays de résidence :... date d'effet :... autres contrats concernés :... J'ai changé de compte bancaire : Je complète le mandat de prélèvement SEPA référencé Vm 965 et joins un nouveau RIB autres contrats concernés :... Je modifie la clause bénéficiaire en cas de décès de mon contrat [attention si bénéficiaire(s) acceptant(s)] et retiens l'une des clauses mentionnées dans le clausier au verso : clause CLD01 clause CLD02 clause CLD03 clause CLD04 clause CLD11 clause CLD12 clause CLD... : (préciser ci-dessous la civilité, les nom, nom de jeune fille le cas échéant, prénoms, date et lieu de naissance (avec code postal et pays), adresse actuelle (avec code postal et pays) du ou des bénéficiaires) : Je vous informe de : mon mariage mon divorce nom :... nom de jeune fille :... prénoms :... sexe : M F joindre : copie de la carte d'identité en cours de validité et copie lisible du livret de famille du décès de l un des souscripteurs/adhérents joindre : bulletin de décès du souscripteur/adhérent autres contrats concernés : page 2/3 Nom - Prénom de l'adhérent / souscripteur :... SERVICES PRESTIGE SERVICE OPTIMISATION ANNUELLE : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus trimestriels) ANNUELLE" support(s) Epour pour intérêts acquis compte sauf } 100 % Demande de mise en place du service "OPTIMISATION pour dynamiser un capital (arbitrage des au 31 décembre de chaque année sur le support en euros) vers le(s) suivant(s) : (1 à 3 supports en unités de Pack) % % % Je souhaite mettre fin au service "OPTIMISATION ANNUELLE" SERVICE INVESTISSEMENT PROGRESSIF : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus trimestriels) Suite à mon versement, je demande la mise en place du service "INVESTISSEMENT PROGRESSIF" pour investir progressivement sur le(s) support(s) suivant(s) : (1 à 3 supports en unités de compte choisis lors de la répartition du versement ultérieur ci-contre, sauf Pack)... pendant...mois (entre 3 et 12 mois) Sur mon épargne présente sur le support à capital garanti, je demande la mise en place du service "INVESTISSEMENT PROGRESSIF" pour investir progressivement sur le(s) support(s) suivant(s) : (1 à 3 supports en unités de compte choisis sauf Pack) montant à investir :... pour... pendant... mois (entre 3 et 12 mois) Chaque opération d investissement progressif correspond à un arbitrage mensuel automatique du support en euros (support à capital garanti) vers le(s) support(s) choisi(s) ci-dessus. Je souhaite mettre fin au service "INVESTISSEMENT PROGRESSIF" sur le(s) support(s) suivant(s) : SERVICE DESINVESTISSEMENT PROGRESSIF : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus trimestriels) Demande de mise en place du service "DESINVESTISSEMENT PROGRESSIF" pour sécuriser progressivement le capital présent sur le(s) support(s) suivant(s) vers le support en euros (support à capital garanti) : (1 à plusieurs supports en unités de compte sauf Pack) Je souhaite mettre fin au service "DESINVESTISSEMENT PROGRESSIF" à partir du(des) support(s) : SERVICE SECURISATION DES PLUS VALUES : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus trimestriels) Demande de mise en place du service "SECURISATION DES PLUS VALUES" (frais de mise en place : 20 ) A compter de la date effective de mise en place du service telle que définie dans la Notice (Note) d'information du contrat, à chaque fois que la performance réalisée dépasse le seuil de déclenchement choisi, un arbitrage est réalisé vers le support en euros (support à capital garanti) du montant de la performance relative au(x) support(s) suivant(s) : (1 à plusieurs supports en unités de compte choisis lors de la répartition du versement ultérieur ci-contre ou indépendamment, sauf Pack) Je souhaite mettre fin au service "SECURISATION DES PLUS VALUES" à partir du(des) support(s) suivant(s) : SERVICE STOP BAISSE : (service incompatible avec la fiscalité NSK, DSK et PEP et l option Revenus Trimestriels ) Demande de mise en place du service "STOP BAISSE" (frais de mise en place : 20 ) A compter de la date effective de mise en place du service telle que définie dans la Notice (Note) d'information du contrat, dès lors que le seuil de baisse choisi pour le(s) support(s) suivant(s) est atteint, un arbitrage total de ce (ces) support(s) vers le support en euros (support à capital garanti) est réalisé : (1 à plusieurs supports en unités de compte choisis lors de la répartition du versement ultérieur ci-contre ou indépendamment, sauf Pack)... seuil de baisse...% (entre 5 et 25%) Je souhaite mettre fin au service "STOP BAISSE" à partir du(des) support(s) suivant(s) : Je certifie avoir reçu et accepté la lettre avenant à la Notice (Note) d'information afférente au fonctionnement DES SERVICES SECURISATION DES PLUS-VALUES STOP BAISSE à effet de juin J ai pris note que les opérations réalisées à mon initiative telles que les arbitrages, rachats partiels, rachats partiels programmés peuvent modifier, voire mettre fin automatiquement par anticipation aux services "OPTIMISATION ANNUELLE", "INVESTISSEMENT PROGRESSIF", "DESINVESTISSEMENT PROGRESSIF", "SECURISATION DES PLUS VALUES" et / ou "STOP BAISSE". A..., le... Signature(s) du (des) Signature(s) du (des) représentant(s) Signature du conseiller Souscripteur(s) / Adhérent(s) nommé(s) ci-dessus page 3/3 A C D E B Identification Remplissez lisiblement le pavé "conseiller" et le numéro de contrat pour une identification rapide et fiable. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, vous devez IMPERATIVEMENT renseigner les données d identité pour l ensemble des personnes concernées. Versements Indiquez précisément le type de versement concerné par le règlement La mise en place de versements automatiques est incompatible avec l option revenus trimestriels ou rachats partiels programmés. Les versements automatiques s effectuent obligatoirement par prélèvement bancaire avec une périodicité mensuelle ou trimestrielle. Attention : Vérifier les supports disponibles pour le contrat concerné. Arbitrage Vérifiez les possibilités de chaque contrat Pas d arbitrage au sein d un Pack Attention : En cas d arbitrage sur le Pack Sécurisation Progressive, pensez à choisir la durée d investissement. Elle conditionne le rythme de la sécurisation. Services Prestige Vérifiez les possibilités de chaque contrat ATTENTION - Ce document doit être complété et signé par l'adhérent, le représentant le cas échéant et le conseiller. Par la suite, les informations de ce DOC devront être saisies dans P9 pour les actes disponibles Ce document est disponible sous votre documentation P9 Épargne ainsi qu'à l'économat.

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