Ministère de l'industrie, du Commerce et des Petites et Moyennes Entreprises Guichet Unique de Formalisation des Entreprises

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1 Ministère de l'industrie, du Commerce et des Petites et Moyennes Entreprises Guichet Unique de Formalisation des Entreprises DECLAMATION DE CREATION D'ENTREPRISE 1- ENTREPRISE Dénomination : Forme juridique de l'entreprise E.l S.AR.LO SAD G.I.E Autres à préciser Nombre d'employés : Capital social : Date de création : Nombre de parts : Nationaux : Etranger(s) : Nationalité de l'entreprise: 2- ADRESSE DU SIEGE Département : Commune : Arrondissement : Ville Quartier : Ilot : Parcelle ou Nom et Prénom du Propriétaire de la /Vlalson. Tel : BP Fax : 3- ACTIVITES Activités principales :

2 Autres activités 4- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DIRIGEANT Nom : M/Mme/Mlle Prénoms - Sexe: Né(e)Ie A: Pays: Situation matrimoniale : 1..'... Nombre d'enfants à charges :... Nationalité: Pays d'origine : I ADRESSE DU DOMICILE DU DIRIGEANT ; Département :... Commune : Arrondissement : Ville : Quartier : Ilot : Parcelle ou Nom et Prénom du Propriétaire de la A/laison Tel: BP Fax: 5- AUTRES INFORMATIONS SUR LE SIEGE DE L'ENTREPRISE Je soussigné (e), Déclare sur l'honneur, exacts tous les renseignements ci-joints. A Cotonou, le (Signature)

3 DECLARATION SUR L'HONNEUR Article 45-3 acte uniforme modifié portant Sur le Droit Commercial Général Je soussigné Mr Mlle Mme Nom (patronyme) Nom du conjoint Prénom (s) Date et lieu de Naissance Domicile (Q.I.P)... Père Mère. Adresse complète Demandeur à la création d'une entreprise, déclare sur l'honneur, n'avoir jamais été condamné ni fait l'objet d'une interdiction prononcée par une juridiction. - En cas de fausse déclaration, je m'expose à la rigueur de la loi. NB Je m'engage à ramener sous un délai de 75 jours mon casier judiciaire Fait à, le Signature du promoteur(obligatoire)

4 REPUBLIQUE DU BENIN FRATERNITE-JUSTICE-TRAVAIL IFU 001/2012 MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET DES DOMAINES Cachet du service FICHE A REMPLIR POUK L'IMMATRICULATION DES PERSONNES PHYSIQUES (PARTICULIERS) A-RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PARTICULIER NOM :. PRENOMS NOM DE JEUNE FILLE : NATIONALITE : NE (E) VERS: DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : SEXE : OUI MASCULIN NON FEMININ SITUATION MATRIMONIALE : NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE : PROFESSION : FONCTION : NOM ET PRENOMS DU PERE : NOM ET PRENOMS DE LA MERE ; NOM ET PRENOMS DU (ou de la) CONJOINT (E) NUMERO DE LA CARTE NATIONALE D'IDENTITE (ou du Passeport) : NUMERO DU PASSEPORT (ou du titre de séjour ou de la carte du résident) POUR LES ETRANGERS BOITE POSTALE ; TELEPHONE :. FAX :

5 B- BANQUES N NOM DE LA BANQUE AGENCE N COMPTE C- PIECES A FOURNIR CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Pièces à fournir Références et date de signature Carte nationale d'identité Acte de Naissance Passeport Titre de séjour Attestation d'identité bancaire Certificat de résidence Date Nom et prénoms de l'agent Signature (1) Tout changement d'adresse doit être signalé dans les 20 jours au service des impôts. (2) (3) (4) si disponible NB : Mettre NEANT si l'information n'existe pas. Certifié sincère / / (Signature, nom et prénoms)

6 DECLARATION DE CONSTITUTION DE PERSONNE MORALE OU D'OUVERTURE D'UN ETABLISSEMENT SECONDAIRE OU D'OUVERTURE d'une SUCCURSALE D'UNE PERSONNE MORALE ETRANGERE Mo A.P. Porto-Noyo 23/24 Juin 1999 RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA PERSONNE MORALE 1- DENOMINATION : SARL NOM COMMERCIAL : ENSEIGNE SIGLE 2 -ADRESSE DU SIEGE :Cotonou,Quartier lot parcelle Tel 3- FORME JURIDIQUE: SOCIETE A RESPONSABILITE LIMITEE.N R.C.C.M du siège:. 4- CAPITAL SOCIAL DONT NUMERAIRES: FCFA, DONT EN NATURE : 5- DUREE: 99 ans dès son immatriculation au RCCM. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ACTIVITE ET AUX ETABLISSEMENTS 6-La société a pour objet, directement ou indirectement, au BENIN et dans tout outre pays: Et généralement, toutes opérations commerciales, industrielles, financières, mobilières ou immobilières pouvant se rapporter directement ou indirectement à l'objet social, lui être utiles ou susceptibles d'en faciliter la réalisation. Date du début: 10 /15, Nombre de salariés prévus:

7 RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX DIRIGEANTS (*) (* *) 7- (*) Concerne les Gérants, Administrateurs ou associés ayant le pouvoir d'engager la personne morale 8- (**) Les renseignements ne pouvant figurer ci-dessous doivent IMPERATIVEMENT être reportés sur le formulaire M.o Bis annexé. NOM PRENOMS DATE LIEU DE NAISS. ADRESSE FONCTION Le Au demeurant à Cotonou, (***) GERANT ASSOCIES TE MUS INDEFINIMENT ET PERSONNELLEMENT * Le soussigné Agissant en qualité de Gérant Demande à ce que la présente constitue : DEMANDE D'IMMATRICULATION AU RCCM DE COTONOU Fait à COTONOU Le Signature 10-La conformité de la déclaration avec les pièces justificatives produites en application de l'acte Uniforme sur le Droit commercial général a été vérifiée par le Greffier en Chef soussigné qui a procédé à l'inscription le /O /2015 sous le NUMERO RB/COT/2015 B

8 REPUBLIQUE PU BENIN TRIBUNAL DE PREMIERE INITANCE DE COTONOU GREFFE DU TRIBUNAL DU L'AN DEUX MIL QUINZE ET LE Et par devant Nous. Greffier en Chef dudit Tribunal Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à Compétence Commerciale de COTONOU A comparu Monsieur/Madame..., demeurant à, Lot agissant comme porteur de pièces. Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter de ce jour et à toutes fins de droit. Un exemplaire de la publication du journal N --en date du - et portant insertion de l'extrait des statuts de la société dénommée « " - -» > par abréviation, Société A Responsabilité Limitée au capital de DE FRANCS CFA, ayant son siège à... ^ Carré numéro--, B*P icolonou, T e l i demeure ci-annexé Ledit exemplaire du bulletin d'annonce Dont acte qui a été signé par le comparant et nous après lecture faite, les jours, mois et ans que dessus. y

9 REPUBLIQUE PU BENIN TRIBUNAL PE PREMIERE INITANCE PE COTONOU GREFFE PU TRIBUNAL DU._ L'AN DEUX MIL QUINZE ET LE Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à Compétence Commerciale de COTONOU Et par devant Nous, Greffier en Chef dudit Tribunal A comparu Monsieur/Madame, demeurant à, Lot pièces. agissant comme porteur de Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter de ce jour et à toutes fins de droit. Un exemplaire de la publication du journal N --en date du - et portant insertion de l'extrait des statuts de la société dénommée « par abréviation, Société A Responsabilité Limitée au capital de ^ DE FRANCS CFA, ayant son siège à, Carré numéro-, B.P tcolenou, T e l t Ledit exemplaire du bulletin d'annonce demeure ci-annexé Dont acte qui a été signé par le comparant et nous après lecture faite, les jours, mois et ans que dessus.

10 REPUBLIQUE PU BEKIN TRIBUNAL PE PREMIERE INSTANCE PE COTONOU GREFFE PU TRIBUNAL N m DU L'AN DEUX MIL QUINZE. ET LE Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à Compétence Commerciale de COTONOU Et par devant Nous, Greffier en Chef dudit Tribunal A comparu Monsieur/Madame demeurant à, Lot agissant comme porteur de pièces. Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter de ce jour et à toutes fins de droit. Deux(2) expéditions des statuts en date à COTONOU du aois portant statuts de la Société dénommée « >> par abréviation «-, _ _»^ Société A Responsabilité Limitée au capital de DE FRANCS CFA, ayant son siège à C a r r é numéro- MIaiion " Ç u a r l i e r B. P - Lesdits expéditions rédigées à la machine à écrire chacune sur ( ) pages, ni rature, ni surcharge, ni renvoi à la marge demeurent ci-joint après mention./. Dont acte qui a été signé par le comparant et Nous après lecture en entier des présentes, les jours, mois et ans que dessus./.

11 REPUBLIQUE PU BENIN TRIBUNAL DE PREMIERE INSTANCE DE COTONOU GREFFE DU TRIBUNAL N DU ' - L'AN DEUX MIL QUINZE ET LE Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à Compétence Commerciale de COTONOU Et par devant Nous, Greffier en Chef dudit Tribunal A comparu Monsieur/Madame demeurant à, Lot agissant comme porteur de pièces. Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter de ce jour et à toutes fins de droit. Deux(2) expéditions des statuts en date à COTONOU du-- 20I5 portant statuts de la Société dénommée « » par abrévicrtion «-, _» Société A Responsabilité Limitée au capital de DE FRANCS CFA, ayant son siège à Carré numéro-- - Maî$on "OMartief B.P - Lesdits expéditions rédigées à la machine à écrire chacune sur ( ) pages, ni rature, ni surcharge, ni renvoi à la marge demeurent ci-joint après mention./. Dont acte qui a été signé par le comparant et Nous après lecture en entier des présentes, les jours, mois et ans que dessus./.

12 ANNONCE LEGALE SOCIETE SOCIETE A RESPONSABILITE LIMITEE AU CAPITAL DE DE FRANCS CFA AVANT SON SIEGE SOCIAL A LOT NUMERO, PARCELLE... MAISON, BOÎTE POSTALE NUMÉRO Suivant acte Sous Seing Privé en date à COTONOU du, enregistré à COTONOU le, Folio : Case:, il a été constitué une Société à Responsabilité Limitée dénommée au capital de ( ) DE FRANCS CFA divisé en CENT ( ) PARTS de DIX MILLE (10.000) FRANCS CFA chacune dont le siège social est fixé à, Boîte Postale numéro, avec une durée de 99 ans dès son immatriculation et ayant pour objet: - Et généralement, faire toutes opérations se rattachant directement eu indirectement à l'objet sus-indiqué ou à tout autre objet similaire ou connexe, ou susceptible d'en favoriser la réalisation et le développement sans que l'énumération ci-dessus soit limitative et sous réserve du respect des dispositions de la loi etc... Elle est gérée et administré par Monsieur/Madame qui disposent de tous les pouvoirs nécessaires pour tous actes rentrant dans l'objet social. Le dépôt légal des statuts a été effectué au Greffe du Tribunal de Première Instance à Compétence Commercial de Cotonou le, sous le numéro 15 DA et ladite Société a été immatriculée au Registre du Commerce et du Crédit Mobilier de COTONOU le sous le numéro RB/COT/2015 B

13 REPUBLIQUE DU BENIN IFU 002 FRATERNITE JUSTICE TRAVAIL MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET DES DOMAINES Cachet du service DECLARATION D^EXISTENCE (ENTREPRISES) A-RlîNSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENTREPRISE NUMERO INSAE ET DATE D'ENREGISTREMENT : CENTRE DE GESTION : SIGLE : DENOMINATION : RAISON SOCIALE : CAPITAL SOCIAL: DATE DE CREATION : FORME JURIDIQUE : Entreprise individuelle SARL SURL QSA nsnc Entreprise publique Autre (à préciser) : NOMBRE D'EMPLOYES : NATIONALITE : LOYER MENSUEL: PROPRIETAIRE DU SIEGE : NOM :.:..... PRENOMS : _ MODE D'EXPLOITATION : GERANCE LIBRE GERANCE SALARIEE GERANCE STATUTAIRE ADRESSE GEOGRAPHIQUE'" (Quartier, ILot, Parcelle, Rue, Ville) : BOITE POSTALE : TELEPHONE : FAX: : SECTEUR D'ACTIVITE:.. _ 1- (Activité principale) '

14 B-ACTIONNAIRES - ASSOCIES-PROPRIETAIRES CAPITAL SOUSCRIT IFU<^' (NOM ET PRENOMS) OU (SIGLE ET RAISON SOCIALE) NATIONALITE MONTANT %

15 c- BANQUES N NOM DE LA BANQUE AGENCE N COMPTE D- PIECES A FOURNIR CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION 'Date Pièces à fournir Références et date de signature Extrait du registre de commerce L'ensemble des attestations d'immatriculation des associés, dirigeants, actionnaires, gérants majoritaires Nom et prénoms de l'agent Signature O Attestation d'identité bancaire Numéro INSAE Attestation d'immatriculation du représentant fiscal. Statut de la société conformément à l'ohada Contrat ou lettre de commande des prestations exécutées au Bénin (1) Tout changement d'adresse doit être signalé dans les 20 jours au service des impôts (2) IFU : Numéro d'identifiant Fiscal Unique. NB : Mettre NEANT si rinformation n'existe pas. Certifié sincère (Signature, nom et qualité)